PPNSLH: A.

55

“Demi Keadilan”

BERITA ACARA PENAHANAN

---------- Pada hari ini, tanggal ………. bulan ………. tahun ………., pukul …………...
WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ……………………………………… ---------------------------------

NIP. ……………….., Penyidik PPNSLH pada Kantor …………………………, bersama-

sama dengan: ----------------------------------------------
1. Nama : …………………………………………; NIP.: ………………………………
2. Nama : …………………………………………; NIP.: ………………………………
3. dan seterusnya.
masing-masing bertugas di kantor yang sama, berdasarkan: ---------------------------
1. Laporan Kejadian Nomor: LK-…../PPNSLH/…/20…, tanggal ……….; -------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-…../Dik/PPNSLH/…/20…, tanggal
……….; ----------------------------------------------------------------------------------
3. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP-…../Han/PPNSLH/…/20…, tanggal
………. ----------------------------------------------------------------------------------
telah melakukan penahanan terhadap tersangka: ----------------------------------------

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

Jenis Kelamin :

Agama :
Pekerjaan Alamat :

yang berdasarkan bukti yang cukup diduga keras telah melakukan tindak pidana di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup berupa …………
sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009
tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup. -----------------------------

Menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara ……………….. Jalan …………..

selama 20 (dua puluh) hari, terhitung mulai tanggal …………….. sampai dengan
tanggal …………… -------------------------------------------------------------------------------

Uraian singkat jalannya pelepasan tersangka adalah sebagai berikut: ----------------

---------- ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………(berikan uraian secara singkat).--------------------------

---------- Kesehatan jasmani dan rohani tersangka sebelum dimasukkan ke dalam

ruang tahanan dalam keadaan baik. ---------------------------------------------------------

---------- Demikian Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
…………… pada tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana tersebut di atas. -----------
Tersangka, Penyidik PPNSLH,

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PPNSLH: A.64

“Demi Keadilan”

BERITA ACARA PENYITAAN

---------- Pada hari ini, tanggal ………. bulan ………. tahun ………., pukul …………...
WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ……………………………………… ---------------------------------

NIP. ……………….., Penyidik PPNSLH pada Kantor …………………………, bersama-

sama dengan: -----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : …………………………………………; NIP.: ………………………………
2. Nama : …………………………………………; NIP.: ………………………………
3. dan seterusnya.

Masing-masing bertugas di kantor yang sama, berdasarkan: ---------------------------

1. Laporan Kejadian Nomor: LK-…../PPNSLH/…/20…, tanggal …………….…;
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-…../Dik/PPNSLH/…/20…, tanggal
…………….; ----------------------------------------------------------------------------
3. Surat Ketetapan Izin/Izin Khusus Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri
…………. Nomor: ……………, tanggal …………… (bila penyitaan
dilaksanakan berdasarkan izin Ketua Pengadilan Negeri); --------------------
4. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP-…../Sita/PPNSLH/…/20…, tanggal
……………; -----------------------------------------------------------------------------

telah melakukan penyitaan barang berupa: ------------------------------------------------

1. …………………………………………………..; -----------------------------------------
2. …………………………………………………..; -----------------------------------------
3. dan seterusnya. (Dibuatkan lampiran daftar rincian barang/benda/
dokumen/surat yang disita).

dari pemilik barang/yang menguasai/saksi/tersangka)*: -------------------------------

Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
dengan disaksikan oleh: -----------------------------------------------------------------------
1. Nama : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….

2. Nama : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….

dalam rangka penanganan perkara pidana di bidang perlindungan dan

pengelolaan lingkungan hidup berupa ……………….. sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ….. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
pengelolaan Lingkungan Hidup. --------------------------------------------------------------
Uraian singkat jalannya penyitaan adalah sebagai berikut: -----------------------------
---------- Barang bukti diserahkan/diambil)* dari pemilik/yang menguasai/
ditemukan pada diri saksi/tersangka pada saat tertangkap tangan/setelah
dilakukan penggeledahan)*. -----------------------------------------------------------------
 ---------- Demikian Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
…………… pada tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana tersebut di atas. -----------

Pemilik/Yang Menguasai Barang, Penyidik PPNSLH,

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. ……………………………………..

Saksi-Saksi

1. ……………………………………….. 2. ………………………………………..

)* Pilih salah satu.

 PPNSLH: A.63

“Demi Keadilan”

BERITA ACARA PENGGELEDAHAN

---------- Pada hari ini, tanggal ………. bulan ………. tahun ………., pukul …………...
WIB/WITA/WIT)*, saya -------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ……………………………………… ---------------------------------

NIP. ……………….., Penyidik PPNSLH pada Kantor …………………………, bersama-

sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : …………………………………………; NIP.: ………………………………
2. Nama : …………………………………………; NIP.: ………………………………
3. dan seterusnya.

Masing-masing bertugas di kantor yang sama, berdasarkan: ---------------------------

1. Laporan Kejadian Nomor: LK-…../PPNSLH/…/20…, tanggal …………….…;
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-…../Dik/PPNSLH/…/20…, tanggal
…………….; ----------------------------------------------------------------------------
3. Surat Ketetapan Izin/Izin Khusus Penggeledahan dari Ketua Pengadilan
Negeri …………. Nomor: ……………, tanggal …………… (bila penggeledahan
dilaksanakan berdasarkan izin Ketua Pengadilan Negeri); -----------------
4. Surat Perintah Penggeledahan Nomor: SP-…../Gel/PPNSLH/…/20…,
tanggal ……….. ------------------------------------------------------------------------

telah melakukan penggeledahan terhadap rumah/kantor/pabrik/tempat terttutup

lainnya)* di ……………….. (nama jalan, nomor, RT, RW, kelurahan) dengan
izin/tanpa izin)* tersangka/pemilik rumah/penghuni/penanggung jawab usaha
dan/atau kegiatan)* : ---------------------------------------------------------------------------

Pelaksanaannya telah disetujui/tidak disetujui/disaksikan)* oleh pemilik rumah/

penghuni/penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan)*: ------------------------------
Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
dengan disaksikan oleh: -----------------------------------------------------------------------
1. Nama : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….

2. Nama : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Uraian singkat jalannya penggeledahan dan hasilnya adalah sebagai berikut: -------
---------- Setelah dijelaskan dan ditunjukkan Surat Perintah Penggeledahan kepada
pemilik rumah/ penghuni/penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan)* yang
disaksikan oleh Ketua Lingkungan, selanjutnya dilakukan penggeledahan
bersama-sama/tanpa didampingi)* Penyidik Polri, dan kemudian dibuatkan Berita
Acara Penggeledahan dengan hasil/temuan berupa: -----------------------------------
1. ……………………………………………………………..; -------------------------------
2. ……………………………………………………………..; -------------------------------
3. dan seterusnya. (Dibuatkan daftar rincian barang/benda/dokumen/surat
yang ditemukan).
---------- Demikian Berita Acara Penggeledahan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
…………… pada tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana tersebut di atas. -----------
Tersangka/Pemilik/Penghuni Rumah/ Penanggung Jawab Usaha dan/ atau Kegiatan,

Penyidik PPNSL

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. ……………………………………..

Saksi-Saksi

1. ……………………………………….. 2. ………………………………………..

)* Pilih salah satu.

6
7
8