Clinical Research

Methodology
E. Hagni Wardoyo
The fact is….
New way of treatment  better outcome?

Modified
• Inclusions protocol 1 • Less inclusions
• Exclusions • More • More
inclusions exclusions
• Less exclusions
Protokol 1 Protocol 2
“Treating patients better every day”
Clinical experiences

Expertise – non pattern concept

Testimonial

Anecdote, satire, overragging

Collected data  analyze

Evidence-base medicine
Clinical outcome – drive research

Pts 1 Pts 2 Pts 3

Modified
Protokol 1 Protocol 2
protocol 1

Unwell well unwell

Clinical outcome of a treatment methods
(protocol)
• Not an individual result
• Well – determined criteria
• Using established protocol
• Evaluation – using the same methods
Evidence base medicine?
Better patient’s outcome:
• The best – its fits – diagnostics procedures
• The best – its fits – therapeutic procedures
Daily clinical rotations:
• Lack of time to analyzed cases by cases
• Scattered data / poor recording data
Solution?
• Research within clinical rotation (operational research)
• Direct impact to medical procedures (diagnostic / therapeutic)
Evidence base medicine – the methodology
• the cross-sectional study
• the randomized controlled trial
• before–after study
• systematic reviews
the cross-sectional study
• Studi prevalensi
• Studi etiologi
• Mencari hubungan antara variable bebas (faktor resiko) dengan
variable tergantung (efek) dengan pengukuran satu waktu
the cross-sectional study

a. Efek (+)
Ya
b. Efek (-)
Faktor
resiko
c. Efek (+)
Tidak
d. Efek (-)
the cross-sectional study

a. Efek (+)
Ya
b. Efek (-)
Faktor
resiko
c. Efek (+)
Tidak
d. Efek (-)
 Tabel 2x2
Efek
Ya Tidak
Faktor resiko Ya a b a+b
Tidak c d c+d
Jumlah a+c b+d a+b+c+d

• Rasio prevalens/ resiko relatif: a/(a+b) : c/(c+d)

• RR=1
• RR>1
• RR<1
Studi cross sectional dengan beberapa faktor
resiko
• Menggunakan analisis multivariate
1. FR: numeric, efek:numeric  regresi multiple
2. FR (variable bebas): numeric dan nominal, Efek (variable
tergantung): nominal dikotom  regresi logistik
Kelebihan studi cross sectional
1. Memungkinkan penggunaan populasi masyarakat umum
2. Mudah, murah dan cepat
3. Dapat meneliti banyak variable sekaligus
4. Resiko drop-out rendah
5. Dapat dimasukan dalam studi pendahuluan suatu kohort atau
eksperimental dengan (tanpa) menambah biaya
Kekurangan studi cross sectional
• Temporal relationship tidak jelas
• Diperlukan jumlah subyek yang banyak
• Hanya menjaring subyek dengan masa sakit yang lama
• Tidak menggambarkan perjalanan penyakit, insidens, maupun
prognosis
• Tidak praktis untuk meneliti penyakit yang jarang  pilihan pada
populasi endemic
• Memungkinkan adanya bias prevalens
Contoh studi cross sectional
The randomized controlled trial
• Uji klinis merupakan penelitian ekperimen terencana terhadap
manusia
• Baku emas dari uji klinis adalah randomized controlled trial (RCT)
• RCT
• Faktor ketersamaran (masking, blinding)
• Randomisasi
Uji pra-klinis
• Penelitian laboratorium
• In-vitro menggunakan binatang
• Farmakologi dan toksikologi obat
Uji klinis
• Menggunakan manusia sebagai subyek penelitian. Terbagi menjadi 4
fase
1. Fase I: bertujuan untuk meneliti keamanan dan toleransi obat (20-
100 subyek)
2. Fase II: bertujuan untuk menilai dosis yang paling efektif (100-200
subyek)
3. Fase III: bertujuan untuk mengevaluasi obat atau cara pengobatan
baru dibandingkan pengobatan yang telah ada (standar)
4. Fase IV: mengevaluasi obat baru yang telah dipakai dimasyarakat
(missal 5 tahun)  post marketing trial
Desain paralel

Obat baru Efek?

Subyek
penelitian
Randomisasi
Obat standar Efek?
Desain paralel
• Desain parallel tanpa matching
• Randomisasi
• Uji x2 (skala nominal)
• Uji t (skala numeric)
• Desain parallel dengan matching
• Uji x2 untuk 2 kelompok berpasangan (McNemar)
• Uji t untuk 2 kelompok berpasangan
Desain cross-over

Obat
Obat baru Efek? Efek?
standar
Subyek Wash out
penelitian Obat
Efek? Obat baru Efek?
standar
Desain cross over
• Desain ini disebut juga desain before and after. Desain ini memiliki
karakteristik yang harus diperhatikan peneliti
1. Efek carry over, pengaruh obat pertama belum hilang pada saat di
mulai pengobatan kedua
2. Efek order, terjadi perubahan derajat penyakit atau keadaan
lingkungan
3. Wash out, waktu jeda antara pengobatan 1 dan 2. Beberapa menit
(dobutamin) atau beberapa minggu (fenobarbital, digoksin)
Systematic review
• Penilaian beberapa jurnal yang memiliki kesamaan tujuan,
karakteristik subyek penelitian, perlakuan dan penilaian
• Systematic review melakukan tinjauan terhadap kumpulan jurnal
tanpa melakukan analisis statistic formal
• Meta analisis merupakan suatu teknik statistika untuk
menggabungkan 2 atau lebih penelitian sejenis sehingga diperoleh
paduan data secara kuantitatif (memperbesar effect size)
Karakteristik meta analisis
• Menjelaskan cara poenelusuran data: MEDLINE, Embase, Social
Sciences Citation Index, CINAHL, EconLit, PsycINFO and the Cochrane
Database of Systematic Reviews
• Menjelaskan seleksi studi: Randomised controlled trials (RCTs)
comparing HITH care with inhospital treatment for patients aged
> 16 years
• Menjelaskan cara analisis data: Potentially relevant studies were
reviewed independently by two assessors, and data were extracted
using a collection template and checklist
Tujuan meta analisis
• Memperoileh estimasi effect size yaitu kekuatan hubungan ataupun
besarnya perbedaan antar variable
• Melakukan inferensi dari data dalam sampel ke populasi, baik dengan
uji hipotesis (nilai p) maupun estimasi (interval kepercayaan)
• Melakukan control terhadap variable yang potensial sebagai perancu
(confounding) agar tidak mengganggu kemaknaan statistika
• Terimakasih