Intervensi Keperawatan

Nama Pasien : Ny. S

Tanggal Lahir : 28-10-1964
Ruangan : Lontara 3 Bawah Depan Bedah Syaraf
No. RM : 859026
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi
(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Hambatan mobilitas fisik Setelah diberikan tindakan keperawatan 3 x 24 Aktivitas-aktivitas yang dilakukan untuk mencapai
berhubungan dengan gangguan jam di harapkan hambatan mobilitas fisik dapat kriteria hasil adalah sebagai berikut:
neuromuscular. berkurang dengan kriteria hasil sebagai berikut: 1. Monitoring vital sign
2. Bantu dan berikan latihan rentang gerak ( ROM)
DS: 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
aktif dan pasif
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
 Klien mengatakan susah 3. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
3. Mengepresikan perasaan dalam
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
bergerak meningkatkan kekuatan dan kemampuan
4. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berpindah
 Keluarga klien mengatakan 4. Memperagakan penggunaan alat Bantu
berjalan dan cegah terhadap cedera
5. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
klien lemah anggota badan untuk mobilisas
teknik ambulasi
sebelah kanan 6. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
7. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan

DO: -
 Klien tampak lemah
 Hemiparese dextra
 Kekuatan otot
1 5
1 5
2. Deficit perawatan diri Setelah diberikan tindakan keperawatan 3 x 24 1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
berhubungan dengan hambatan jam di harapkan perawatan diri klien terpenuhi yang mandiri.
mobilitas fisik dengan kriteria hasil sebagai berikut 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
DS:  terbebas dari bau badan untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
 Klien mengatakan susah  Menyatakan kenyamanan terhadap toileting dan makan.
bergerak kemampuan untuk melakukan ADLs 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
 Keluarga klien mengatakan  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan utuh untuk melakukan self-care.
klien lemah anggota badan 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
sebelah kanan hari yang normal sesuai kemampuan yang
 keluarga klien mengatakan dimiliki.
klien tidak mampu 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
memenuhi ADL nya beri bantuan ketika klien tidak mampu
DO: - melakukannya.
 Klien tampak lemah 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
 Hemiparese dextra kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.

3. Resiko Jatuh berhubungan Setelah diberikan tindakan keperawatan 3 x 24 1. Indentifikasi gangguan kognitif dan gangguan
dengan gangguan mobilitas jam di harapkan resiko jatuh berkurang dengan
fisik yang dapat meningkatkan potensial jatuh
fisik, gangguan keseimbangan kriteria hasil sebagai berikut
tubuh.  Menggunakan pelindung untuk mencegah 2. Indetifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
jatuh meningkatkan potensial jatuh.
DS:
 Menghindari lantai yang tidak rata dan licin
 Klien mengatakan susah  Pemahaman pencegahan jatuh 3. Monitor langkah, keseimbangan dan level
bergerak  Menggunakan alas kaki yang baik untuk kelelahan dengan ambulasi
 Keluarga klien mengatakan mencegah jatuh
klien lemah anggota badan 4. Instruksikan untuk meminta bantuan keluarga
sebelah kanan pada saat akan berpindah/berjalan
DO: - 5. Gunakan alat-alat pelindung jatuh .
 Klien tampak lemah
  Resiko jatuh : 45 resiko
tinggi (Skala Morse )
 Hemiparese dextra
 Kekuatan otot
1 5
1 5

CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Inisial Nama Pasien : Ny. S

Tanggal Lahir : 28-10-1964
Ruangan : Lontara 3 Bawah Depan Bedah Syaraf
No. RM : 859026
Dx. Medis : Tumor Intrakranial

Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular

Hari 1 Selasa, 23/10/2018 Hari 2 kamis , 25/10/2018 Hari 3 jumat , 26/10/2018
Jam 21.00 Jam 14.20 Jam 15.00
1. Memonitoring vital sign
1. Mengukur TTV 1. Mengukur TTV ;
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5 0c TD : 110/80 mmHg TD: 120/70 mmHg
Pernapasan : 20 x/menit S : 36 0c S: 36.6 0c
Nadi : 67x/menit N : 88x/menit N: 88x/menit
2. Membantu pasien dan mengajarkan keluarga R : 24x/menit R: 20x/menit
meberikan latihan rentang gerak ( ROM) Jam 15.00 Jam 15.40
aktif dan pasif 2. Membantu pasien dan mengajarkan 2. Membantu pasien dan mengajarkan
3. Membantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan untuk mencegah terhadap
cedera dan keluarga menemani pasien
4. Mengajarkan pasien dan keluaraga tentang
teknik ambulasi dengan membantu pasien
setiap 3 jam miring ke kiri dan kekanan
5. Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Hasil: klien keterbatasan dalam bergerak
hemiparese dextra
6. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
dengan mendekatkan meja atau alat-alat yang
dibutuhkan
keluarga meberikan latihan rentang gerak ( keluarga meberikan latihan rentang
ROM) aktif dan pasif gerak ( ROM) aktif dan pasif
3. Mengajarkan pasien dan keluaraga tentang 3. Mengajarkan pasien dan keluarga
teknik ambulasi dengan membantu pasien
tentang teknik ambulasi dengan
setiap 3 jam miring ke kiri dan kekanan
4. Melatih pasien dalam pemenuhan membantu pasien setiap 3 jam miring ke
kebutuhan dengan mendekatkan meja atau kiri dan kekanan
alat-alat yang dibutuhkan 4. Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Hasil: klien keterbatasan dalam bergerak
hemiparese dextra
5. Membantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan untuk mencegah
terhadap cedera dan keluarga menemani
pasien

EVALUASI

Jam 08.00 Jam 20.00 Jam 20.30

S : - klien mengatakan susah bergerak dan lemah S: - klien mengatakan susah bergerak dan S: - klien mengatakan susah bergerak dan
anggota badan sebelah kanan lemah anggota badan sebelah kanan lemah anggota badan sebelah kanan
O : Kien tampak lelah O : Kien tampak lelah O : Kien tampak lelah
Kekuatan otot Kekuatan otot Kekuatan otot
1 5 1 5 1 5
1 5 1 5 1 5
A : masalah hambatan mobilitas fisik belum A : masalah hambatan mobilitas fisik belum A : masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi teratasi teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2, 3,4,5… P : lanjutkan intervensi 1,2, 3,4.. P : lanjutkan intervensi 1,2, 3,4,5…
Diagnosa keperawatan : Deficit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
Hari 1 Selasa, 23/10/2018 Hari 2 kamis , 25/10/2018
Jam 21.45
1. Memonitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri
Hasil : klien lemah tirah baring
2. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
Hasil ; kebutuhan kebersihan diri ada
disediakan oleh keluarga
3. Menyediakan bantuan dari keluarga sampai
klien mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
Hasil : klien selalu dibantu oleh keluarga
4. Mendorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
5. Mendorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
Hasil : klien selalu dibantu keluarganya
untuk memenuhi ADL nya
6. Mengajarkan keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Hari 3 jumat , 26/10/2018
Jam 15.15
1. Memonitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri
Hasil : klien lemah tirah baring
2. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Hasil ; kebutuhan kebersihan diri ada
disediakan oleh keluarga
3. Menyediakan bantuan dari keluarga
sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
Hasil : klien selalu dibantu oleh keluarga
4. Mendorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
5. Mendorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Hasil : klien selalu dibantu keluarganya
untuk memenugi ADL
6. Mengajarkan keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Jam 16.00
1. Memonitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri
Hasil : klien lemah tirah baring
2. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Hasil ; kebutuhan kebersihan diri ada
disediakan oleh keluarga
3. Menyediakan bantuan dari keluarga
sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
Hasil : klien selalu dibantu oleh
keluarga
4. Mendorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Mendorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Hasil : klien selalu dibantu
keluarganya untuk memenugi ADL
6. Mengajarkan keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
 memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya

EVALUASI

Jam 08.30 Jam 20.00 Jam 20.30

S : klien mengatakan mampu memenuhi ADL nya S: klien mengatakan mampu memenuhi S: klien mengatakan mampu memenuhi
walaupun dibantu oleh keluarga ADL nya walaupun dibantu oleh keluarga ADL nya walaupun dibantu oleh keluarga
O : - Klien tampak ceria dan kooperatif dalam O : - Klien tampak ceria dan kooperatif O : - Klien tampak ceria dan kooperatif
pemenuhan ADL nya dalam pemenuhan ADL nya dalam pemenuhan ADL nya
A : masalah defesit perawatan diri teratasi A : masalah defesit perawatan diri teratasi A : masalah defesit perawatan diri teratasi
P : pertahankan intervensi P : pertahankan intervensi P : pertahankan intervensi

Diagnosa keperawatan : Resiko Jatuh berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, gangguan keseimbangan tubuh.
Hari 1 Selasa, 23/10/2018 Hari 2 kamis , 25/10/2018 Hari 3 jumat , 26/10/2018
Jam 22.00 Jam 15.45 Jam 16.15
1. Mengindentifikasi gangguan kognitif dengan
1. Mengindentifikasi gangguan kognitif 1. Mengindentifikasi gangguan kognitif
memberikan penjelasan tentang penyakitnya
dengan memberikan penjelasan tentang dengan memberikan penjelasan tentang
dan gangguan fisik hemiparase dextra yang
penyakitnya dan gangguan fisik penyakitnya dan gangguan fisik
dapat meningkatkan potensial jatuh
hemiparase dextra yang dapat hemiparese dextra yang dapat
2. Mengindetifikasi karakteristik lingkungan
meningkatkan potensial jatuh meningkatkan potensial jatuh
yang dapat meningkatkan potensial jatuh.
2. Mengindetifikasi karakteristik lingkungan 2. Mengindetifikasi karakteristik
Hasil : lingkungan klien aman dari potensial
yang dapat meningkatkan potensial jatuh. lingkungan yang dapat meningkatkan
jatuh dan keluarga klien selalu menemani
Hasil : lingkungan klien aman dari potensial jatuh.
3. Memonitor langkah, keseimbangan dan level potensial jatuh dan keluarga klien selalu Hasil : lingkungan klien aman dari
kelelahan dengan ambulasi menemani potensial jatuh dan keluarga klien selalu
Hasil: klien tirah baring lemah dan 3. Memonitor langkah, keseimbangan dan menemani
hemiparese dextra level kelelahan dengan ambulasi 3. Memonitor langkah, keseimbangan dan
4. Menginstruksikan untuk meminta bantuan Hasil: klien tirah baring lemah dan level kelelahan dengan ambulasi
keluarga pada saat akan berpindah/berjalan hemiparese dextra Hasil: klien tirah baring lemah dan
Hasil : klien selalu meminta bantuan ke 4. Menginstruksikan untuk meminta bantuan hemiparese dextra
keluarga saat akan miring kiri dan miring keluarga pada saat akan 4. Menginstruksikan untuk meminta
kanan berpindah/berjalan bantuan keluarga pada saat akan
5. Menggunakan alat-alat pelindung jatuh Hasil : klien selalu meminta bantuan ke berpindah/berjalan
Seperti pengaman tempat tidur klien keluarga saat akan miring kiri dan miring Hasil : klien selalu meminta bantuan ke
kanan keluarga saat akan miring kiri dan
5. Menggunakan alat-alat pelindung jatuh miring kanan
Seperti pengaman tempat tidur klien 5. Menggunakan alat-alat pelindung jatuh
Seperti pengaman tempat tidur klien

EVALUASI

Jam 08.30 Jam 20.00 Jam 20.30

S : -klien mengatakan sudah bisa bergerak miring S : -klien mengatakan sudah bisa bergerak S : -klien mengatakan sudah bisa bergerak
kiri dan kanan walaupun dibantu oleh keluarga miring kiri dan kanan walaupun miring kiri dan kanan walaupun
- Klien mengatakan selalu ditemani keluarganya dibantu oleh keluarga dibantu oleh keluarga
O: klien menggunakan pengaman tempat tidur - Klien mengatakan selalu ditemani - Klien mengatakan selalu ditemani O:
dan mampu mengenali kemampuan diri yang keluarganya klien menggunakan pengaman tempat
O: klien menggunakan pengaman tempat tidur
berpotensial jatuh
tidur dan mampu mengenali kemampuan O :klien menggunakan pengaman tempat
A: Jatuh tidak terjadi
P: pertahankan intervensi diri yang berpotensial jatuh tidur dan mampu mengenali kemampuan
A: Jatuh tidak terjadi diri yang berpotensial jatuh
P: pertahankan intervensi A: Jatuh tidak terjadi
P: pertahankan intervensi