BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RSUD. Dr. R.M. DJOELHAM BINJAI

FAKULTAS KEDOKTERAN

Nama :
Dokter Penguji :
Universitas :
Tanggal :
STATUS ORANG SAKIT
STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Hobby :

I. ANAMNESA (AUTO ANAMNESA/ALLOANAMNESA)

Keluhan Utama :

Telaah :

O (onset) :
L (lokasi) :
D (durasi) :
C (karateristik) :
A ( aggravating) :
R (radiasi) :
T (waktu) :