DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN

NO DIGNOSA TUJUAN INTERVENSI NIC

KEPERAWATAN NOC/KRITERIA
HASIL
1. Nyeri akut b.d dengan NOC: Manajemen nyeri (1400)
agen injuri fisik,  Nyeri terkontrol 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi,
dengan batasan  Tingkat Nyeri karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
karakteristik:  Tingkat kualitas, dan beratnya nyeri.
 Laporan nyeri ke- kenyamanan 2. Observasi respon ketidaknyamanan
pala secara verbal Setelah dilakukan secara verbal dan non verbal.
atau nonverbal asuhan keperawatan 3. Pastikan klien menerima perawatan
 Respon autonom selama …. x 24 jam, analgetik dg tepat.
(perubahan vital sign, klien dapat : 4. Gunakan strategi komunikasi yang
dilatasi pupil)  Mengontrol nyeri, efektif untuk mengetahui respon
 Tingkah laku eks- dengan indikator: penerimaan klien terhadap nyeri.
presif (gelisah, me-  Mengenal factor 5. Evaluasi keefektifan penggunaan
nangis, merintih) faktor penyebab kontrol nyeri
 Fakta dari observasi Mengenal onset nyeri 6. Monitoring perubahan nyeri baik
 Gangguan tidur (mata Tindakan pertolongan aktual maupun potensial
sayu, menye-ringai, non farmakologi 7. Sediakan lingkungan yang nyaman.
 Menggunakan 8. Kurangi faktor-faktor yang dapat
analgetik menambah ungkapan nyeri.
 Melaporkan gejala- 9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
gejala nyeri kepada sebelum atau sesudah nyeri
tim kesehata berlangsung.
10.Kolaborasi dengan tim kesehatan
 Nyeriterkontrol
lain untuk memilih tindakan selain
nunjukkan tingkat
obat untuk meringankan nyeri
nyeri, dengan
11.Tingkatkan istirahat yang adekuat
indikator:
untuk meringankan nyeri.
 Melaporkan nyeri
Frekuensi nyeri
Manajemen pengobatan (2380)
 Lamanya episode 1. Tentukan obat yang dibutuhkan
nyeri klien dan cara mengelola sesuai
 Ekspresi nyeri; wajah dengan anjuran/ dosis.
 Perubahan respirasi 2. Monitor efek teraupetik dari
rate pengobatan
 Perubahan tekanan 3. Monitor tanda, gejala dan efek
darah samping obat.
 Kehilangan nafsu 4. Monitor interaksi obat.
makan
  Tingkat kenyamanan, 5. Ajarkan pada klien / keluarga cara
dengan indicator : mengatasi efek samping pengobatan.
 Klien melaporkan 6. Jelaskan manfaat pengobatan yg
kebutuhan tidur dan dapat mempengaruhi gaya hidup
istirahat tercukupi klien.

Pengelolaan analgetik (2210)

1. Periksa perintah medis tentang obat,
dosis & frekuensi obat analgetik
2. Periksa riwayat alergi klien.
3. Pilih obat berdasarkan tipe dan
beratnya nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV atau IM
untuk pengobatan, jika mungkin.
5. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian analgetik
yang sesuai.
7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik,
observasi tanda dan gejala efek
samping, misal depresi pernafasan,
mual dan muntah, mulut kering, &
konstipasi.
8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat,
dosis & cara pemberian yg
diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan
10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon dari
analgetik dan efek yang tidak
diinginkan

2. Hambatan mobilitas NOC : NIC :

 Joint Movement Exercise therapy : ambulation
fisik
: 1. Monitoring vital
Definisi:keterbatasan Active signsebelm/sesudah latihan dan
 Mobility Level lihatrespon pasien saat latihan
pada pergerakan fisik
 Self care : ADLs 2. Konsultasikan dengan terapi
tubuh atau satu atau  Transferperform fisiktentang rencana ambulasi
ance sesuaidengan kebutuhan
lebih ekstermitas
Kriteria hasil: 3. Bantu klien untuk
secara mandiri dan  Klien meningkat menggunakantongkat saat berjalan
dalam aktivitas dan cegahterhadap cedera
terarah
fisik 4. Ajarkan pasien atau
 Batasan  Mengerti tujuan tenagakesehatan lain tentang teknik
dari peningkatan ambulasi
karakteristik:
mobilitas 5. Kaji kemampuan pasien
- Pergerakan lambat  Mengepresikan dalammobilisasi
perasaan dalam 6. Latih pasien dalam pemenuhan
- Keterbatasan
meningkatkan kebutuhan ADLs secara mandiri
kemampuan kekuatan dan sesuaikemampuan
kemampuan 7. Dampingi dan Bantu pasien
melakukan
berpindah saatmobilisasi dan bantu penuhi
keterampilan kebutuhanADLs ps.
Memperagakan 8. Berikan alat Bantu jika
motorik halus
penggunaan alat Bantu klienmemerlukan.
- Keterbatasan untuk mobilisas 9. Ajarkan pasien bagaimana
merubahposisi dan berikan bantuan
rentang
 Self care : jikadiperlukan
pergerakan sendi Activity of Self Care assistane : ADL
 Daily Living  Monitor kemempuan klien
(ADLs) untukperawatan diri yang
Kriteriahasil: mandiri.
 Klien terbebas  Monitor kebutuhan klien untuk
dari bau badan alatalatbantu untuk kebersihan
 Menyatakan diri,berpakaian, berhias,
kenyamanan toileting danmakan.
terhadap  Sediakan bantuan sampai
kemampuan klienmampu secara utuh untuk
untuk melakukanself-care.
melakukan  Dorong klien untuk
ADLs melakukanaktivitas sehari-hari
 Dapat yang normal sesuaikemampuan
melakukan yang dimiliki.
ADLS dengan  Dorong untuk melakukan
bantuan secaramandiri, tapi beri bantuan
keluarga ketika klientidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga
untukmendorong kemandirian,
untukmemberikan bantuan
hanya jika pasientidak mampu
untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
harisesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien
jikamendorong pelaksanaan
aktivitassehari-hari.

3. Resiko ketidak NOC NIC

 efektifan perfusi  Cicculation status
jaringan otak  Tissue prefusion:
Defenisi : cerebral Peripheral sensation management
Beresiko mengalami Kriteria hasil : ( management sensasi perifer)
penurunan sirkulasi  Mendemonstrasikan
jaringan otak yang status sirkulasi yang 1. Monitor adanya daerah tertentu
dapat menggangu ditandai dengan : yang hanya peka terhadap
kesehatan.  Tekanan systole dan panas/tajam/dingin/tumpul
Batasan karateristik: diastole dalam 2. Monitor adanya paretese
 Massa rentang yang di 3. Instruksikan keluarga untuk
tromboplastin harapkan mengobservasi kulit jika ada lesi
parsial abnormal  Tidak ada atau laserasi
 Sekmen ventrikel ortostatikhipertensi 4. Gunakan sarung tangan untuk
kiri akinetik  Mendemonstrasikan proteksi
 Ateroklerosis kemampuan 5. Batasi gerakan pada kepala, leher,
aerotik kognitif yang dan punggung
 Disekri arteri ditandai dengan : 6. Monitor BAB
 Fibrilasi atrium  Berkomunikasi 7. Kolaborasi pemberian analgetik
 Miksoma atrium dengan jelas dan 8. Monitor adanya tromboplebitis
sesuai dengan 9. Diskusikan mengenai penyebab
 Tumor otak
kemampuan perubahan sensasi.
 Stenosis carotid
 Menunjukkan
 Aneurisme serebri perhatian,
 Koagulatopi(mis, konsentrasi dan
anemia sel sabit) orientasi
 Kardiomiopati  Memproses
dilatasi informasi
 Koagulasi  Menunjukkan
intravascular keputusan dengan
diseminata benar
 Embolisme  Menunjukkan
 Trauma kepala fungsi sensori
 Hierkolesterolemi motori cranial yang
a utuh tidak ada
 Hipertensi gerakan involunter :
tingkat kesadaran
membaik,

4. Resiko tinggi NOC: 1. Berikan suppositoria sesuai program

terjadinya infeksi  Immune status Kaji tanda-tanda infeksi.
berhubungan dengan  Knowledge 2. Lakukan perawatan luka dengan
jaringan trauma, kulit :infection control teknik aseptik.
rusak, prosedur  Risk control 3. Lakukan perawatan terhadap
invasif di tandai Kriteria hasil: prosedur inpasif seperti infus,
dengan Faktor risiko :  Klien bebas dari kateter, luka dekubitus
- Penyakit kronis tanda dan gejala 4. Pantau tanda-tanda vital
 - DM infeksi 5. Tingkatkan intake nutrisi
- Obesitas  Menunjukkan 6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
- Pengetahuan yang kemampuan untuk dan gejala infeksi
tidak cukup untuk mencegah timbulnya 7. Dorong istirahat
menghindari infeksi 8. Laporkan kecurigaan infeksi
pemajanan  Jumlah leukosit
pathogen dalam batas normal
- Malnutrisi  Menunjukkan
perilaku hidup sehat

5. Ketidakseimbangan NOC Manajemen Nutrisi

nutrisi kurang dari  Nutritional status 1. Kaji adanya alergi makanan.
kebutuhan tubuh b/d  Nutritional status : 2. Kaji makanan yang disukai oleh
intake nutrisi tidak food and fluid klien.
adekuat intake 3. Kolaborasi team gizi untuk
Batasan karakteristik:  Nutritional status penyediaan nutrisi terpilih sesuai
- Kurang minta :nutrient intake dengan kebutuhan klien.
pada makanan  Weight control 4. Anjurkan klien untuk meningkatkan
- Ketidakmampuan asupan nutrisinya.
memakan Kriteria Hasil: 5. Yakinkan diet yang dikonsumsi
makanan  Adanya peningkatan mengandung cukup serat untuk
- Mengeluh BB sesuai dengan mencegah konstipasi.
gangguan sensasi tujuan 6. Monitor jumlah nutrisi dan
rasa  BB ideal sesuai kandungan kalori.
- Membrane dengan tinggi badan 7. Berikan informasi tentang kebutuhan
mukosa pucat  Mampu nutrisi.
- Cepat kenyang mengidentifikasi
setelah makan kebutuhan nutrisi Monitor Nutrisi
- Kelemahan otot  Menunjukkan 1. Monitor BB jika memungkinkan
untuk menelan peningkatan fungsi 2. Monitor respon klien terhadap
pengecapan dari situasi yang mengharuskan klien
menelan makan.
 Tidak terjadi 3. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
penurunan BB yang tidak bersamaan dengan waktu klien
berarti . makan
4. Monitor adanya mual muntah.
5. Monitor adanya gangguan dalam
input makanan misalnya perdarahan,
bengkak dsb.
6. Monitor intake nutrisi dan kalori.
7. Monitor kadar nergy, kelemahan
dan kelelahan.
6. Ansietas berhubungan Noc NIC
dengan perubahan  Anxiety self-control Anxiety reduction (penurunan
status kesehatan.  Anxiety level kecemasan )
Batasan karakteristik:  Coping 1. Gunakan pendekatan yang
- Gelisah Kriteria Hasil menenangkan
- Mengekspresikan  Klien mampu 2. Nyatakan dengan jelas harapan
kekhawatiran mengidentifikasi terhadap perilaku pasien
- Berfokus pada diri mengungkapkn 3. Jelaskan semua prosedur dan apa
sendiri gejala cemas yang dirasakan selama prosedur
- Wajah tengang,  Vital sign dalam 4. Dorong keluarga untuk menemani
tremor tangan batas normal klien
- Peningkatan  Mengidentifikasi, 5. Identifikasi tingkat kecemasan
denyut nadi mengungkapkan 6. Dorong pasien utuk
- Perasaan yang dan menujukkan mengungkapkan perasaan,
tidak adekuat teknik untuk ketakutan, persepsi.
mengontrol cemas 7. Instruksikan pasien menggunakan
 Postur tubuh, teknik relaksasi.
ekspresi wajah.
Bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan.