EDOMAN PENGKAJIAN PADA KLIEN MASA INTRA PARTUM

A. BIODATA
Nama :…………………………….. Nama Suami :
……………………………..
Umur : ……………………………. Umur :
……………………………..
Agama :……………………………. Agama :
……………………………..
Pendidiakan :…………………………….. Pendidikan :
……………………………..
Alamat :
……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..
Paritas : ……………………………. Orang
Tanggal : ……………………………. Tanggal di data:
…………………………...
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
……………………………………………………………..
…………………………………………………………
…..
Mulai dirasakan his :
……………………………………………………………
Keadaan His :
…………………………………………………………….
Frekuensi :
…………………………………………………………….
Kekuatan/intensitas :
……………………………………………………………..
Lama His :
……………………………………………………………..
 Pengeluaran pervagina :
……………………………………………………………..
Lain-lain :
……………………………………………………………..
2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No. No. Kehamilan Persalina Nifas Anak

L/P BB PB
Kehamila Persalina n
n n

3. Riwayat Haid
Manarche :………………………………………………………
tahun
Siklus Haid :
……………………………………………………….hari
Disminorrhoe :
……………………………………………………………..
HPHT :
……………………………………………………………..
Taksiran Kehamilan :
……………………………………………………………..
4. Riwayat kehamilan ini
Merasa hamil (kapan) :
……………………………………………………………..
Merasakan gerakan janin:
…………………………………………………………….
Antenatal Care ( ANC) :…………………….Kali,
di………………………………
Imunisasi TT :……………………Kali,
…………………………………..
 Ultrasonografi :
…………………………………………………………….
Umur Kehamilan :
……………………………………………………………..
5. Riwayat Penyakit
Penyakit yang pernah diderita :
……………………………………………………..
Penyakit yang sedang diderita :
…………………………………………………….
Pengobatan yang sedang dilakukan :
…………………………………………….
Lain-lain :
……………………………………………………..
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Gemelli :
……………………………………………………………..
Diabetes Mellitus :
……………………………………………………………..
Sesak Nafas :
……………………………………………………………..
Hypertension :
……………………………………………………………..
Liver :
……………………………………………………………..
7. Riwayat Kontrasepsi
Tipe Kontrasepsi :
……………………………………………………………..
Tujuan :
……………………………………………………………..
Berhenti (kapan) :
……………………………………………………………..
Alasan :
……………………………………………………………..
 Masalah :
……………………………………………………………..
Rencana yang akan datang:
…………………………………………………………....
C. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
1. Pola Nutrisi
a. Kuantitas ;
…………………………………………………………….
b. Kualitas :
…………………………………………………………….
2. Pola istirahat :
…………………………………………………………….
3. Pola Eliminasi :BAK :
……………………………………………………..
BAB :
……………………………………………………..
4. Pola Kebersihan :
…………………………………………………………….
5. Pola Aktivitas :
…………………………………………………………….
6. Pola Seksual :
…………………………………………………………….
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
a. Tekana darah :
…………………………………………………………….
b. Denyut nadi :
…………………………………………………………….
c. Pernafasan :
…………………………………………………………….
d. Suhu :
…………………………………………………………….
2. Inspeksi
 a. Keadaan umum :
…………………………………………………………….
b. Kesadaran :
…………………………………………………………….
c. Mata :
…………………………………………………………….
d. Dada: Mammae :
…………………………………………………………….
Pembesaran Papilla :
…………………………………………………….
Colostroum :
…………………………………………………………….
Kebersihan :
…………………………………………………………….
e. Abdomen :
…………………………………………………………….
f. Genitalia : Vulva :….
………………………………………………
Vagina :
…………………………………………………..
g. Ekstremitas :
……………………………………………………………..
3. Palpasi
a. Leopold I :
……………………………………………………………..
b. Leopold II :
……………………………………………………………..
c. Leopold III :
……………………………………………………………..
d. Leopold IV :
……………………………………………………………..
4. Auskultasi :
……………………………………………………………..
 5. Perkusi :
……………………………………………………………..
6. His :
……………………………………………………………..
7. Pemeriksaan Dalam :
……………………………………………………………..
…………………………………………………………
……
…………………………………………………………
……
8. Pemeriksaan lain-lain :
……………………………………………………………..
…………………………………………………………
……
…………………………………………………………
…....
E. PSIKOSOSIAL
1. Anak yang diharapkan :
……………………………………………………………..
2. Saat menghadapi persalinan :
……………………………………………………..
Interaksi Verbal :
……………………………………………………………..
Interaksi Non Verbal :
……………………………………………………………..
3. Hubungan dengan keluarga :
……………………………………………………..

F. KESIMPULAN

…………………………………………………………………