PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

BREATHING

Airway

Snoring Stridor/crowing
Gurgling Tidak ada
Wheezing Tanda Fraktur Cervikal (ada/tidak ada)
Lain-lain (………………………………….)

Breating (Pola Nafas)

Laju Pernafasan

Dispnea Stridor/crowing Bradipneu

Orthponeu Apneu Lain-lain
RR : (………………)

Irama Pernafasan
Teratur Tak teratur Lain-lain
(………………)
Pengembangan paru
Simetris Asimetris Lain-lain
Fail Chest (………………)

Bising Pernafasan (auskultasi)

Tidak ada vesikuler Lain-lain (…………..)

Perkusi Pernafasan
Sonor Hipersonor Pekak
Lain-lain (………………..)

Penggunaan otot bantu nafas

Bahu diangkat Retraksi dada Lain-lain (………….)
M. Sternokledomastoideus
Cuping Hidung Pernafasan Perut

Oksigenasi
Akral Dingin Pucat Sianosis

Lain-lain
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………....
 BLOOD
Perdarahan
Lokasi : …………………..
Jumlah : …………………..

Pulsasi
Kuat Lemah Tidak Teraba

Laju Nadi
Takikarsi Bradikardi Normal
Ket : …… x/mnt

Tekanan Darah
Hipotensi Hipertensi tidak teratur
Normal
TD : ……mmHg

Nyeri Dada
Ada Tidak Ada
Lokasi : ……………
Karakteristik : ……………
Jumlah : ……………

Perfusi
Akral Dingin Pusing/nyeri kepala kesemutan
Tremor Pucat Edema Pengisian Kapiler
< 3 detik > 3 detik

Produksi Urine
Anuria Oliguria
Normal
Urine output : …….CC/jam
BRAIN
Kesadaran
Compos mentis Samnolen Koma
Delirium Apatis

GCS
Eye …… Verbal …….. Motorik ……

Pupil
Isokor Anisokor Medriasis
Prinpoint

Refleksi Cahaya Ada Tidak Ada

Refleksi Fisiologis Patella Lain-lain

Reflek Patologis Babinzky Kernig

Lain-lain …..

Bicara Koheren Inkoheren

Tidur Malam …..jam/hari Siang….jam/hari

Ansietas Ada tidak ada

Lain-lain
(……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………)

BLADDER
Nyeri Pinggang Ada Tidak ada

BAK Lancar Inkontenensia

Anuri

Nyeri BAK Ada Tidak ada

Frekuensi Bak…
Warna …..
Darah Ada Tidak Ada

Kateter Ada Tidak Ada

Jumlah urine output……..CC/….jam

BOWEL
TB : ……cm BB : ……..kg

Nafsu Makan Baik Menurun

Keluhan Mual Muntah
Sulit Menelan
Makan : Frekuensi ……x/hari Jumlah : ……….. porsi

Minum : Jumlah …….cc/24 jam

Meteorismus Ada Tidak ada

Acites Ada Tidak ada

BAB Teratur Tidak teratur

Frekuensi BAB : ....x/hari Konsistensi :…….

Warna: darah/Lensir

BU (peristaltic usus) …….x/mnt

Lain-lan
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
BONE

Nyeri Ada Tidak ada

Problem :

Region :

Timing :

Kekuatan Otot :

Kualitas/kuantitas :

Skala :
Deformitas Ada Tidak ada Lokasi…….

Contusio Ada Tidak ada Lokasi…….

Abrasi Ada Tidak ada Lokasi…….

Penetrasi Ada Tidak ada Lokasi……..

Laserasi Ada Tidak ada Lokasi…….

Edema Ada Tidak ada Lokasi…….

Luka Bakar Ada Tidak ada Lokasi…….

Jika ada luka/vulnus, kaji :

Luka bakar :

Warna dasar luka :

Kedalaman :

Aktivitas dan latihan :

Makanan/minum : 0 1 2 3 4

Mandi : 0 1 2 3 4

Toileting : 0 1 2 3 4

Berpakaian : 0 1 2 3 4

Ambulasi : 0 1 2 3 4

Lain-lain:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Keterangan :

0: Mandiri
1: Alat bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung total
Keracunan (intoksikasi)

Makanan Gigitan Binatang Zat Kimia

Gas Obat-obatan Lain-lain (………………)

Pengkajian Sekunder

Riayat Kesehatan Sekarang :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan Lalu :

…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Pengkajian Head to Toe

Kepala dan wajah

Leher

Thorak

Abdomen dan pinggang

Pelvis dan perineum

Ekstremitas

Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis