MW Instrumen Reakreditasi Bantu Pendampingan Bab Viii

Bab VIII.
Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium N
il
ai
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan
dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman,
punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik
diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes
laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan
laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Dokumen Rekom Reakreditasi
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam Fakta dan endasi
Elemen Penilaian
perlu dilakukan regulasi yang perlu implementasi analisis
disiapkan dan bukti lain
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang Dokumen Review dan
pemeriksaan laboratorium jenis-jenis eksternal: Revisi SK
yang dapat dilakukan di pemeriksaan Panduan dan SOP Lab
Puskesmas laboratorium pemeriksaan
yang tersedia, laboratorium
SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur
pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan jumlah Penghitungan Pola Pastikan

petugas kesehatan yang kebutuhan tenaga ketenagaan, jumlah
kompeten sesuai kebutuhan (termasuk di persyaratan petugas
dan jam buka pelayanan dalamnya tenaga kompetensi, sesuai
ABK/pola
lab) dan pola ketentuan jam
ketenagaan
ketenagaan buka pelayanan
puskesmas
3. Pemeriksaan Persyaratan Pemenuhan Pastikan

laboratorium dilakukan kompetensi persyaratan jumlah dan
oleh analis/petugas yang analis/petugas kompetensi kompetensi
terlatih dan berpengalaman laboratorium (profil petugas
sesuai
kepegawaian
petugas
laboratorium)
4. Interpretasi hasil Pelaksanaan Persyaratan Pastikan
pemeriksaan laboratorium interpretasi hasil kompetensi pelaksanaan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang interpretasi
yang terlatih dan laboratorium oleh melakukan hasil
pemeriksaan
berpengalaman tenaga yang interpretasi hasil
laboratorium
kompeten pemeriksaan oleh tenaga
laboratorium yang
kompeten
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review dan
prosedur untuk permintaan pelayanan Revisi SK
pemeriksaan, penerimaan laboratorium dan SOP
spesimen, pengambilan dan dan SOP
penyimpan specimen permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan
dan
penyimpanan
specimen
2. Tersedia prosedur SOP Review dan

pemeriksaan laboratorium pemeriksaan jika perlu
laboratorium revisi SOP
3. Dilakukan pemantauan Monitoring SOP Hasil Pastikan

secara berkala terhadap kepatuhan pemantauan monitoring tersedia bukti
pelaksanaan prosedur terhadap prosedur pelaksanaan kepatuhan monitoring
tersebut pemeriksaan lab prosedur terhadap kepatuhan
terhadap
(compliance rate) pemeriksaan prosedur
prosedur
laboratorium pelayanan lab,
dan tindak
lanjutnya
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan SOP penilaian Hasil evaluasi Pastikan
terhadap ketepatan waktu tindak lanjut ketepatan waktu dan tindak dilakukan
penyerahan hasil pemantauan penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi dan
pemeriksaan laboratorium ketepatan waktu evaluasi tindak lanjut
pemantauan
penyerahan hasil
ketepatan
laboratorium waktu
penyerahan
hasil
laboratorium

prosedur pemeriksaan di pelayanan lab revisi SK dan
luar jam kerja (pada (didalamnya SOP
Puskesmas rawat inap atau termasuk
pada Puskesmas yang kebijakan
menyediakan pelayanan di pelayanan di
luar jam kerja) luar jam kerja)
dan SOP
pelayanan di
luar jam kerja
6. Ada kebijakan dan Kebijakan Review dan
prosedur untuk pelayanan lab revisi SK dan
pemeriksaan yang berisiko (didalamnya SOP
tinggi (misalnya spesimen termasuk
sputum, darah dan lainnya) kebijakan
pemeriksaan lab
yang berisiko
tinggi)
SOP
pemeriksaan
laboratorium
yang berisiko
tinggi
7. Tersedia prosedur Kebijakan Review dan

kesehatan dan keselamatan pelayanan lab jika perlu
kerja, dan alat pelindung (didalamnya revisi SOP
diri bagi petugas termasuk
laboratorium kebijakan
keselamatan
kerja, dan
kewajiban
penggunaan
APD)
SOP kesehatan
dan keselamatan
kerja bagi
petugas
8. Dilakukan pemantauan Pelaksanaan SOP Bukti Pastikan
terhadap penggunaan alat pemantauan penggunaan alat monitoring tersedia bukti
pelindung diri dan terhadap pelindung diri, penggunaan APD monitoring
pelaksanaan prosedur penggunaan APD SOP dan tindak penggunaan
lanjutnya APD dan
kesehatan dan keselamatan pemantauan
tindak
kerja terhadap lanjutnya
penggunaan alat
pelindung diri
9. Tersedia prosedur Pengelolaan bahan SOP Review dan
pengelolaan bahan berbahaya beracun pengelolaan jika perlu
berbahaya dan beracun, dan dan limbah lab bahan berbahaya revisi SOP
limbah medis hasil sesuai sop dan beracun,
pemeriksaan laboratorium SOP
pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Pengelolaan SOP Review dan

pengelolaan reagen di reagen sesuai sop pengelolaan jika perlu
laboratorium reagen revisi SOP
11. Dilakukan pemantauan Pengelolaan SOP Pastikan
dan tindak lanjut terhadap limbah medis pengelolaan tersedia bukti
pengelolaan limbah medis sesuai sop limbah pemantauan
apakah sesuai dengan dan tindak
lanjut
prosedur
terhadap
pengelolaan
limbah medis
apakah sesuai
dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium.
Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan
petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu
termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian
khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil
pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak

endasi
Dokumen yang Dokumen lain Rekam
Kegiatan yang perlu disusun yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
perlu dilakukan sebagai regulasi disusundi dan bukti lain analisis
internal Puskesmas yang perlu
disusun
1. Pimpinan Puskesmas Penyampaian Kebijakan Review dan
menetapkan waktu yang hasil pemeriksaan pelayanan lab Revisi SK
diharapkan untuk laporan laboratorium tepat memuat waktu waktu
hasil pemeriksaan. waktu penyampaian penyampaian
hasil lab
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
dan pemeriksaan
lab cito
2. Ketepatan waktu Pemantauan Kebijakan Hasil Pastikan
melaporkan hasil pelaksanaan pelayanan lab pemantauan tersedia
pemeriksaan yang pelaporan hasil memuat pelaporan hasil pemantauan
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis pelaksanaan
pelaporan
laboratorium lab kritis
hasil
untuk pasien SOP pemeriksaan
urgen/gawat pemantauan laboratorium
darurat waktu untuk pasien
penyampaian urgen/gawat
hasil darurat
pemeriksaan
laboratorium
untuk pasien
urgen/gawat
darurat (hasil
pemeriksaan lab
kritis)
3. Hasil laboratorium Penyampaian hasil Form hasil Hasil Pastikan
dilaporkan dalam kerangka pemeriksaan pemeriksaan pemantauan tersedia
waktu guna memenuhi laboratorium laboratorium pelaporan hasil pemantauan
kebutuhan pasien sesuai dengan (dengan nilai pemeriksaan pelaksanaan
pelaporan
kerangka waktu normal) laboratorium
hasil
yang ditetapkan pemeriksaan
Pemantauan laboratorium
waktu untuk pasien
penyampaian hasil urgen/gawat
pemeriksaan lab darurat dan
penyampaian
sesuai dengan
kerangka
waktu yang
ditetapkan
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang
secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam
kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas
menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para
praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan
tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan,
dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Elemen Penilaian
1. Metode kolaboratif Pertemuan SOP pelaporan Bukti pertemuan Pastikan
digunakan untuk Kolaborasi yang hasil kolaboratif dilakukan
mengembangkan prosedur dihadiri praktisi pemeriksaan untuk membahas pertemuan
untuk pelaporan hasil yang klinis untuk laboratorium hasil lab kritis secara
dan pelaporannya periodik
kritis dan pemeriksaan membahas nilai yang kritis,
minimal 1x
diagnostik kritis dalam rekam medis untuk
pemeriksaan lab membahas
dan prosedur nilai kritis
pelaporan hasil lab untuk setiap
kritis tes
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan Review dan

menetapkan nilai ambang hasil jika perlu
kritis untuk setiap tes pemeriksaan revisi SOP
laboratorium
yang kritis:
penetapan nilai
ambang kritis
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut SOP pelaporan Bukti Review dan
menetapkan oleh siapa dan hasil pelaksanaan jika perlu
kepada siapa hasil yang pemeriksaan pelaporan hasil revisi SOP,
kritis dari pemeriksaan laboratorium lab kritis dan pastikan jelas
pelaksanaan oleh siapa
diagnostik harus dilaporkan yang kritis, yang
TBK dan kepada
memuat siapa siapa hasil
dan kepada kritis
siapa hasil kritis dilaporkan
dilaporkan
4. Prosedur tersebut SOP pelaporan Catatan hasil lab Review dan

menetapkan apa yang hasil lab kritis kritis dalam jika perlu
dicatat di dalam rekam menyebutkan rekam medis revisi SOP
medis pasien bagaimana dari hasil
monitoring
pencatatan hasil
(ep5),
lab kritis pastikan
tersebut pada menyebutkan
rekam medis bagaimana
pencatatan
dalam rekam
medis
5. Proses dimonitor untuk Monitoring SOP monitoring, Bukti Pastikan
memenuhi ketentuan dan pelaksanaan hasil montiroing monitoring tersedia bukti
dimodifikasi berdasarkan prosedur pemeriksaan monitoring
hasil monitoring penyampaian hasil hasil lab kritis, pemeriksaan
laboratorium yang tindak lanjut hasil lab
kritis monitoring, kritis, tindak
rapat-rapat lanjut
mengenai monitoring,
monitoring rapat-rapat
pelaksanaan mengenai
pelayanan monitoring
laboratorium pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus
diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia
esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Elemen Penilaian Dokumen Reakreditasi
Dokumen Dokumen lain Rekam Rekom
Kegiatan yang Fakta dan
regulasi yang perlu implementasi endasi
perlu dilakukan analisis
1. Ditetapkan reagensia Kebijakan Review dan
esensial dan bahan lain pelayana lab Revisi SK
yang harus tersedia memuat juga mengenai
kebijakan tentang regensia
jenis reagensia terutama bila
esensial dan reagensia
bahan lain yang sering
berganti dan
harus tersedia
ada
pemeriksaan
baru
2. Reagensia esensial dan Penyediaan Kebijakan Review dan

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer pelayanan lab jika perlu
proses untuk menyatakan stock reagen di memuat juga revisi SOP,
jika reagen tidak tersedia laboratorium tentang pastikan
reagen
menyatakan
tersedia dan
kapan reagensia apabila
tidak tersedia reagen tidak
(batas buffer tersedia,pusk
stock untuk esmas
melakukan memiliki
order) proses untuk
mengatasi
3. Semua reagensia Penyimpanan dan SOP Bukti peletakan Pastikan
disimpan dan didistribusi distribusi penyimpanan reagen sesuai penyimpanan
sesuai pedoman dari reagensia dan distribusi dengan prosedur dan distribusi
produsen atau instruksi reagensia reagen sesuai
pedoman
penyimpanan dan distribusi
yang
yang ada pada kemasan berdasarkan
MSDS atau
insert kit
4. Tersedia pedoman Monitoring dan Panduan tertulis Chek list Bukti Pastikan
tertulis yang dilaksanakan evaluasi untuk evaluasi monitoring dan pelaksanaan tersedia
untuk mengevaluasi semua ketersediaan dan reagensi, bukti evaluasi monitoring dan Panduan
reagensia agar memberikan penyimpanan evaluasi dan ketersediaan dan evaluasi tertulis untuk
evaluasi
hasil yang akurat dan reagensia tindak lanjut penyimpanan
reagensi,
presisi reagensia bukti evaluasi
dan tindak
lanjut
5. Semua reagensia dan Pelabelan SOP penyediaan Kelengkapan Pastikan

larutan diberi label secara reagensia reagensia juga Pelabelan lelengkapan
lengkap dan akurat memuat reagensia sesuai Pelabelan
pelabelan prosedur reagensia
sesuai
reagensia
prosedur
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai
rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai
bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala
laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
endasi
Dokumen Dokumen lain Rekam
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
perlu dilakukan disiapkan dan bukti lain analisis
yang perlu
disiapkan
1. Kepala Puskesmas Kebijakan Review dan
menetapkan nilai/rentang pelayanan lab Revisi SK
nilai rujukan untuk setiap juga memuat mengenai
pemeriksaan yang rentang nilai nilai rentang
dilaksanakan yang menjadi
rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini Form laporan Pastikan
harus disertakan dalam hasil tersedia Form
catatan klinis pada waktu pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan
laboratorium
dilaporkan dengan rentang
dengan
nilai rentang nilai
3. Pemeriksaan yang Mewajibkan lab Form laporan Laporan hasil Paastikan
dilakukan oleh yang bekerja sama hasil pemeriksaan Form laporan
laboratorium luar harus untuk pemeriksaan laboratorium hasil
mencantumkan rentang mencantumkan laboratorium luar pemeriksaan
laboratorium
nilai rentang nilai (lihat
luar memuat
pada dokumen rentang nilai
PKS)
4. Rentang nilai dievaluasi Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan
dan direvisi berkala evaluasi terhadap terhadap rentang rentang nilai dilakukan
seperlunya rentang nilai nilai, dan tindak evaluasi
lanjut rentang nilai
secara
periodik
minimal
1xsetahun
tetapi revisi
dilakukan
hanya bila
diperlukan
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun
eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium
yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Elemen Penilaian Dokumen
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam Rekoe Reakreditasi N
Kegiatan yang
regulasi yang perlu implementasi mndasi il
perlu dilakukan Fakta dan
disiapkan di atau bukti lain ai
untuk memenuhi analsisis
Puskesmas yang perlu
persyaratan
disiapkan
prosedur pengendalian pelayanan lab jika perlu
mutu pelayanan memuat ketentuan revisi SK
laboratorium tentang dan SOP
pengendalian
mutu laboratorium
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME,
dan Prosedur
PDCA)
2. Dilakukan kalibrasi atau Pelaksanaan SOP kalibrasi dan Pastikan

validasi instrumen/alat ukur kalibrasi dan validasi instrumen pelaksanaan
tepat waktu dan oleh pihak validasi kalibrasi
yang kompeten sesuai sesuai jadwal
dan
prosedur
instrumen
semua dalam
kondisi
terkalibrasi
3. Terdapat bukti Bukti-bukti Siapkan
dokumentasi dilakukannya pelaksanaan bukti/sertifika
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau t kalibrasi
masih berlaku validasi
4. Apabila ditemukan Pelaksanaan SOP perbaikan Bukti Pastikan
penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan dilakukan
tindakan perbaikan (PDCA) perbaikan PDCA
minimal 1x
tiap tahun
5. Dilakukan pemantapan Pelaksanaan PME Bukti Pastikan ada

mutu eksternal terhadap pelaksanaan bukti PME
pelayanan laboratorium PME terbaru
oleh pihak yang kompeten (1tahun
terakhir)
6. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP rujukan Bukti Review dan

rujukan spesimen dan rujukan laboratorium pelaksanaan jika perlu
pasien bila pemeriksaan rujukan lab revisi SOP
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Pelaksanaan bukti Pastikan
dokumentasi dilakukannya PMI dan PME pelaksanaan tersedia bukti
pemantapan mutu internal PMI dan PME PMI dan
dan eksternal PME
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan
bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program
yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.

Elemen Penilaian
1. Terdapat program Penyusunan Kerangka Bukti Pastikan
keselamatan/keamanan program mutu dan acuan/rencana pelaksanaan tersedia
laboratorium yang keselamatan program program program
mengatur risiko laboratorium keselamatan/kea mutu dan
keselamatan
keselamatan yang potensial termasuk manan
laboratorium
di laboratorium dan di area didalamnya laboratorium, tahun
lain yang mendapat manajemen risiko berjalan,
pelayanan laboratorium. (yang merupakan program
bagian dari mutu tahun
program mutu sebelumnya
puskesmas dan beserta
keselamatan laporannya
pasien)
2. Program ini adalah Sda Program mutu Pastikan

bagian dari program puskesmas dan program
keselamatan di Puskesmas Keselamatan tersebut
Pasien di terintegrasi
dengan
Puskesmas
program
didalamnya mutu dan
memuat keselamatan
program Puskesmas
keselamatan/kea
manan
laboratorium
3. Petugas laboratorium Pelaporan SOP pelaporan bukti laporan Siapkan bukti
melaporkan kegiatan kegiatan program program laporan
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan program
keselamatan kepada SOP pelaporan tahun
sebelumnya
pengelola program insiden
dan capaian
keselamatan di Puskesmas keselamatan tahun
sekurang-kurangnya pasien di berjalan
setahun sekali dan bila laboratorium,. sudah sejauh
terjadi insiden keselamatan apa
4. Terdapat kebijakan dan Proses Kebijakan Review dan

prosedur tertulis tentang Penanganan dan pelayanan lab jika perlu
penanganan dan pembuangan didalamnya revisi SK
pembuangan bahan bahan berbahaya memuat dan SOP
berbahaya kebijakan
penanganan dan
pembuangan
bahan berbahaya
SOP tentang
penanganan dan
pembuangan
bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Pelaksanaan SOP penerapan Formulir FMEA Bukti Pastikan
analisis dan tindak lanjut manajemen risiko manajemen pelaksanaan tersedia bukti
risiko keselamatan di di laboratorium risiko manajemen manajemen
laboratorium laboratorium, risiko di risiko
laboratorium termasuk
bukti
(bukti FMEA setiap
pelaksanaan pelaksanaan tahunnya
manajemen FMEA)
risiko:
identifikasi
risiko, analisis,
dan tindak lanjut
risiko
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi Review dan

diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan jika perlu
prosedur dan praktik praktik revisi SOP
keselamatan/keamanan keselamatan/kea serta siapkan
bukti
kerja manan kerja,
pelaksanaan
bukti orientasi
pelaksanaan
program
orientasi
7. Staf laboratorium Pelaksanaan SOP pelatihan Bukti Siapkan bukti
mendapat pendidikan dan dan pendidikan pelaksanaan pelatihan
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan untuk prosedur pendidikan dan petugas bila
prosedur baru dan baru, bahan pelatihan bagi tersedia
petugas lab peralatan
penggunaan bahan berbahaya,
baru
berbahaya yang baru, peralatan baru,
maupun peralatan yang bukti
baru. pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan
oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis
pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah
tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar
atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik
kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian
inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat
tersebut dan saran untuk penggantinya.

endasi
Elemen Penilaian
perlu dilakukan disiapkan dan bukti lain analisis
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat metode yang Kebijakan/Pand Review dan
digunakan untuk menilai uan pelayanan jika perlu
dan mengendalikan farmasi, yang revisi SK
penyediaan dan didalamnya dan SOP.
Pastikan
penggunaan obat memuat metoda
tersedia
untuk menilai, pedoman
mengendalikan pelayanan
penyediaan dan obat
penggunaan
obat.
SOP penilaian
dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan SOP penyediaan Review dan

prosedur penyediaan dan dan penggunaan jika perlu
penggunaan obat obat revisi SOP
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung Review dan

bertanggung jawab jawab pelayanan jika perlu
obat revisi SK
prosedur yang menjamin Pelayanan jika perlu
ketersediaan obat-obat yang farmasi yang revisi SK
seharusnya ada didalamnya dan SOP
memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan
obat.
SOP tentang
penyediaan obat
yang menjamin
ketersediaan
obat
5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan Review dan

obatan selama tujuh hari pelayanan jika perlu
dalam seminggu dan 24 jam farmasi yang di revisi SK
pada Puskesmas yang dalamnya
memberikan pelayanan memuat jam
gawat darurat buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas
dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat
24 jam
6. Tersedia daftar Penyusunan Formularium Pastikan
formularium obat formularium obat obat tersedia
Puskesmas formularium
obat
Puskesmas
dan lakukan
review tiap
tahun
mengenai
perlunya
perubahan
formularium
7. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi dan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan
tindak lanjut ketersediaan tindak lanjut ketersediaan dan tindak dilakukan
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat obat terhadap lanjut evaluasi dan
formularium dibandingkan formularium, ketersediaan tindak lanjut
setiap tahun
formularium obat terhadap
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian dan tindak dilakukan
peresepan dengan kesesuaian peresepan lanjut evaluasi dan
formularium. peresepan dengan dengan tindak lanjut
setiap tahun
formularium formularium
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik.
Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai
persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian
obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk
menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu
ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan,
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas
atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan
pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
endasi
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Terdapat ketentuan Kebijakan Review dan
petugas yang berhak pelayanan jika perlu
memberikan resep farmasi yang revisi SK
didalamnya
memuat
ketentuan
tentang petugas
yang berhak
memberi resep
2. Terdapat ketentuan Kebijakan Review dan
petugas yang menyediakan pelayanan jika perlu
obat dengan persyaratan farmasi yang revisi SK
yang jelas didalamnya
memuat tentang
petugas yang
berhak
menyediakan
obat
3. Apabila persyaratan Kebijakan Pastikan

petugas yang diberi pelayanan tersedia SK
kewenangan dalam faramasi yang mengenai
penyediaan obat tidak dapat didalamnya persyaratan
petugas obat.
dipenuhi, petugas tersebut memuat
Bila tidak
mendapat pelatihan khusus ketentuan sesuai
tentang petugas kompetensiny
yang diberi a, siapkan
kewenangan bukti
dalam pelatihan
penyediaan obat
jika petugas
yang memenuhi
persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti
pelatihan khusus
proses peresepan, pelayanan jika perlu
pemesanan, dan farmasi memuat revisi SK
pengelolaan obat ketentuan
tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan
obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Penataan obat Kebijakan Kartu Review dan
menjaga tidak terjadinya dengan system pelayanan stok/kendali jika perlu
pemberian obat yang FIFO dan FEFO farmasi yang revisi SOP.
kedaluwarsa kepada pasien didalamnya Pastikan
kartu stok
memuat tentang
terisi dengan
larangan benar
memberikan
obat
kadaluwarsa,
dan upaya untuk
meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa
dengan system
FIFO dan FEFO.
SOP menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan Bukti Siapkan bukti

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pelaksanaan pelaksanaan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan pengawasan pengawasan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dari dinas
Kabupaten/Kota secara
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Kebijakan Review dan
yang berhak menuliskan pelayanan jika perlu
resep untuk obat-obat faramasi yang revisi SK
tertentu (misal psikotropika didalamnya
dan narkotika) memuat
ketentuan yang
berhak
meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika.
SOP peresepan
psikotropika dan
narkotika
prosedur penggunaan obat- pelayanan jika perlu
obatan pasien rawat inap, farmasi yang revisi SK
yang dibawa sendiri oleh didalamnya dan SOP
pasien/ keluarga pasien memuat
ketentuan
tentang
rekonsiliasi
obat.
SOP
penggunaan obat
yang dibawa
sendiri oleh
pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan SOP Dokumen Review dan

psikotropika/narkotika dan pengawasan dan eksternal: jika perlu
obat-obatan lain yang pengendalian Pedoman revisi SOP
berbahaya diawasi dan penggunaan penggunaan
dikendalikan secara ketat psikotropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien
serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus
dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat
kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin
terjadi
endasi
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan Kebijakan Review dan
penyimpanan obat pelayanan farmasi jika perlu
yang didalamnya revisi SK
memuat tenteng
persyaratan
penyimpanan
obat.
SOP
penyimpanan
obat
2. Penyimpanan dilakukan Pelaksanaan Pastikan
sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat penyimpanan
sesuai SOP sesuai
3. Pemberian obat kepada Pelabelan obat SOP pelabelan Label obat Pastikan label
pasien disertai dengan label sesuai SOP obat memuat
obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
nama, dosis, cara cara
pemakaian
pemakaian obat dan
obat dan
frekuensi penggunaannya) frekuensi
penggunaann
ya. Lebih
baik bila
ditambah
tanggal
kadaluarsa
dan nama
obat
4. Pemberian obat disertai Pemberian SOP pemberian Review dan

dengan informasi informasi informasi jika perlu
penggunaan obat yang penggunaan obat penggunaan obat revisi SOP.
memadai dengan bahasa kepada pasien Pastikan
pelaksanaan
yang dapat dimengerti oleh
PIO sesuai
pasien/keluarga pasien SOP
5. Petugas memberikan Pelaksanaan SOP pemberian Lakukan
penjelasan tentang pemberian informasi sosialisasi
kemungkinan terjadi efek informasi tentang PIO supaya
samping obat atau efek penggunaan obat penggunaan obat informasi
ESO
yang tidak diharapkan tentang efek memuat tentang
diberikan
samping dan efek pemberian termasuk
yang tidak informasi efek prosedur bila
diharapkan samping obat terjadi ESO
atau efek yang
tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan Penjelasan SOP pemberian Lakukan

petunjuk tentang penyimpanan obat informasi sosialisasi
penyimpanan obat di rumah di rumah penggunaan obat PIO supaya
termasuk informasi
cara
didalamnya
penyimpanan
tentang obat di rumah
pemberian diberikan
informasi cara
penyimpanan
obat di rumah
prosedur penanganan obat pelayanan jika perlu
yang kedaluwarsa/rusak faramasi revisi SK
didalamnya dan SOP.
memuat
penanganan obat
yang
kadaluwarsa.
SOP
penanganan obat
kedaluwarsa/rus
ak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Pelaksanaan Bukti Pastikan tidak

dikelola sesuai kebijakan penanganan obat penanganan obat ada obat
dan prosedur. kadaluwarsa kadaluwarsa kadaluarsa
sesuai dengan (inventarisasi dan yang tidak
pemusnahan, dikelola
kebijakan dan
atau dengan benar
SOP pengembalian ke
gudang farmasi)
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang
mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau
penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan
pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien.
Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik,
interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk
mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan
penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme
pelaporan dari KTD.
endasi
Puskesmas
1. Tersedia prosedur SOP pelaporan Review dan
pelaporan efek samping efek samping jika perlu
obat obat revisi SOP
2. Efek samping obat Pendokumentasian Bukti catatan Pastikan ada

didokumentasikan dalam efek samping obat efek samping dokumentasi
rekam medis obat dalam ESO dalam
rekam medis rekam medis
prosedur untuk mencatat, pelayanan jika perlu
memantau, dan melaporkan farmasi yang revisi SK
bila terjadi efek samping didalamnya dan SOP
penggunaan obat dan KTD, memuat
termasuk kesalahan ketentuan
pemberian obat tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
dan KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
KTD,
4. Kejadian efek samping Pelaksanaan SOP tindak Bukti tindak Pastikan

obat dan KTD tindak lanjut, lanjut efek lanjut terhdap adalaporan
ditindaklanjuti dan pencatatan samping obat kejadian efek ESO dan
didokumentasikan kejadian efek dan KTD samping obat dan Insiden
KTD terutama
samping obat,
KTD yang
KTD dan terdokumenta
tindaklanjut si dan
ditindaklanjut
i
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan
oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian
Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format
pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan
proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai
langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan
pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan
di kemudian hari.
endasi
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi Review dan
mengidentifikasi dan dan pelaporan jika perlu
melaporkan kesalahan kesalahan revisi SK
pemberian obat dan KNC pemberian obat dan SOP.
dan KNC
2. Kesalahan pemberian Pelaksanaan Laporan Pastikan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan kesalahan tersedia
tepat waktu menggunakan kesalahan pemberian obat laporan
prosedur baku pemberian obat dan KNC insiden
keselamatan
dan KNC sesuai
pasien dan
waktu yang pelaksanaan
ditentukan pelaporan
sesuai SOP.
3. Ditetapkan petugas SK Penanggung Review dan

kesehatan yang jawab tindak jika perlu
bertanggung jawab lanjut terhadap revisi SK
mengambil tindakan untuk pelaporan
pelaporan diidentifikasi insiden
kesalahan
pemberian obat
4. Informasi pelaporan Perbaikan Laporan dan Siapkan bukti
kesalahan pemberian obat pengelolaan dan bukti perbaikan tindak lanjut
dan KNC digunakan untuk pelayanan obat insiden
memperbaiki proses jika terjadi keselamatan
pasien dan
pengelolaan dan pelayanan kesalahan
FMEA
obat. pemberian obat minimal
dan KNC 1/tahun
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu
ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke
lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk
mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa
obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari
tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
endasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain Rekam Fakta dan
dilakukan analisis
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia Penyediaan obat Kebijakan Bukti Review dan
pada unit-unit dimana akan emergensi di unit pelayanan penyediaan obat jika perlu
diperlukan atau dapat pelayanan farmasi emergensi di revisi SK
terakses segera untuk didalamnya tempat pelayanan dan SOP.
Pastikan obat
memenuhi kebutuhan yang memuat
emergensi
bersifat emergensi ketentuan tersedia
tentang sesuai SOP
penyediaan
obat
emergensi.
SOP
penyediaan
obat-obat
emergensi di
unit kerja.
Daftar obat
emergensi di
unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Pelaksanaan SOP Review dan

menetapkan bagaimana penyimpanan obat penyimpanan jika perlu
obat emergensi disimpan, emergensi di unit obat emergensi revisi SK
dijaga dan dilindungi dari pelayanan di unit dan SOP
kehilangan atau pencurian pelayanan
3. Obat emergensi Pelaksanaan SOP Pastikan
dimonitor dan diganti monitoring monitoring tersedia bukti
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat penyediaan monitoring
kebijakan Puskesmas emergensi di unit obat emergensi obat
emergensi
setelah digunakan atau bila kerja di unit kerja.
kedaluwarsa atau rusak Hasil
monitoring
dan tindak
lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan
klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan
diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang
berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Rekom
perlu disusun yang perlu implementasi endasi
sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
disiapkan
1. Pelayanan Melengkapi dan Kebijakan Kelengkapan
radiodiagnostik memenuhi menilai pelayanan berkas perijinan
standar nasional, undang- pemenuhan radiodiagnostik yang diminta
undang dan peraturan yang pelayanan (yang oleh peraturan
berlaku. radiodiagnostik didalamnya perundangan.
terhadap memuat juga Dokumen
persyaratan/standa tentang jenis- eksternal:Peratu
r nasional dan jenis pelayanan ran perundangan
peraturan yang disediakan) tentang
perundangan yang pelayanan
berlaku radiodiagnostik
2. Pelayanan Pelaksanaan SOP pelayanan Bukti
radiodiagnostik dilakukan kebijakan dan radiodiagnostik monitoring
secara adekuat, teratur, dan SOP pelayanan compliance rate
nyaman untuk memenuhi radiodiagnostik prosedur
pelayanan
kebutuhan pasien. sesuai dengan
radiodiagnostik
jenis pelayanan
yang disediakan.
Monitoring
kepatuhan
terhadap SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan
radiodiagnostik. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program
mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien.
Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan
digunakan.
Dokumen Rekom
endasi
Elemen Penilaian
perlu dilakukan sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Terdapat program Penyusunan Kerangka Bukti
keamanan radiasi yang program acuan/panduan pelaksanaan
mengatur risiko keamanan keamanan dan program dan program
dan antisipasi bahaya yang keselamatan SOP pengamanan
radiasi
bisa terjadi di dalam atau di radiasi. pengamanan
luar unit kerja Pelaksanaan radiasi
program dan SOP
pengamanan
radiasi
2. Program keamanan Penyusunan Program
merupakan bagian dari program keamanan keamanan dan
program keselamatan di dan keselamatan keselamatan
Puskesmas, dan wajib radiasi yang radiasi
merupakan bagian
dilaporkan sekurang-
dari program mutu
kurangnya sekali setahun puskesmas dan
atau bila ada kejadian keselamatan pasien
3. Kebijakan dan prosedur Kebijakan Dokumen

tertulis yang mengatur dan pelayanan eksternal:
memenuhi standar terkait, radiodiagnostik Peraturan
undang-undang dan dan SOP perundangan
peraturan yang berlaku. pelayanan tentang
radiodiagnostik pelayanan
yang sesuai radiodiagnostik
dengan
peraturan
perundangan
yang berlaku
4. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur kebijakan dan penangan dan
penanganan dan SOP pembuangan pembuangan
pembuangan bahan bahan infeksius bahan infeksius
infeksius dan berbahaya. dan berbahaya. dan berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi Pelaksanaan SOP manajemen Bukti penerapan
yang diidentifikasi manajemen risiko, risiko pelayanan manajemen
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik, risiko di
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP pelayanan
radiodiagnostik
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi penggunaan
apron timah, badge radiasi risiko peralatan khusus
dan yang sejenis) untuk
mengurangi
risiko radiasi
6. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP program Kerangka acuan Bukti

pelayanan radiodiagnostik program orientasi orientasi, program pelaksanaan
diberi orientasi tentang pelayanan orientasi orientasi,
prosedur dan praktik radiodiagnostik. pelayanan evaluasi dan
keselamatan Evaluasi program radiodiagnostik tindak lanjut
orientasi dan
tindak lanjutnya
7. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP pendidikan bukti

pelayanan radiodiagnostik program untuk prosedur pelaksanaan,
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika baru dan bahan evaluasi, dan
prosedur baru dan bahan ada prosedur baru berbahaya, tindak lanjut
berbahaya ataupun bahan
berbahaya
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan
diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Dokumen Rekom
endasi
Elemen Penilaian sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
disiapkan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

melakukan pemeriksaan jawab dan
diagnostik petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Evaluasi SK tentang pola ketenagaan, Bukti
kompeten dan pengalaman kesesuaian persyaratan profil pegawai pelaksanaan
yang memadai persyaratan penanggung dan hasil pemeriksaan oleh
melaksanakan pemeriksaan petugas yang jawab dan evaluasi tenaga yang
kompeten
radiodiagnostik melaksanakan petugas kesesuaian
pemeriksaan pemeriksaan kompetensi
radiodiagnostik radiodiagnostik petugas dengan
dan tindak persyaratan
lanjutnya
3. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang pola ketenagaan, Bukti

dan pengalaman yang kesesuaian ketentuan profil pegawai interpertasi oleh
memadai menginterpretasi persyaratan petugas yang dan hasil tenaga yang
hasil pemeriksaan. petugas yang menginterpretasi evaluasi kompeten
melakukan hasil kesesuaian
interpertasi hasil pemeriksaan kompetensi
radiodiagnostik petugas dengan
persyaratan
4. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang Bukti verifikasi

yang memadai, kesesuaian ketentuan oleh tenagan
memverifikasi dan persyaratan petugas yang yang kompeten
membuat laporan hasil petugas yang memverifikasi
pemeriksaan melakukan dan membuat
verifikasi dan laporan hasil
membuat laporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penghitungan Pola
jumlah yang adekuat untuk Pemenuhan pola ketenagaan,.
memenuhi kebutuhan ketenagaan dan Profil pegawai
pasien tindak lanjut radiodiagnostik
kebutuhan tenaga
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam
kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan
klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk
dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses
pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di
luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Dokumen Rekom
endasi
disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK tentang
menetapkan tentang kerangka waktu
harapan waktu pelaporan pelaporan hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan
2. Ketepatan waktu Monitoring SOP monitoring hasil
pelaporan hasil ketepatan waktu ketepatan waktu, monitoring, dan
pemeriksaan diukur, tindak lanjut
dimonitor, dan monitoring
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan Ketepatan waktu
radiologi dilaporkan dalam penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan
dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang
dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan
insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya
didokumentasi /dicatat.
Dokumen Rekom
endasi
Kegiatan yang perlu yang perlu yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian disusun disiapkan di dan bukti lain
dilakukan analisis
sebagai Puskesmas yang perlu
regulasi disiapkan
internal
1. Ada program Pelaksanaan Rencana Bukti
pemeliharaan peralatan program program pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan pemeliharaan pemeliharan program
peralatan pemeliharaan
peralatan
radiologi
radiologi
2. Program termasuk Pelaksanaan Rencana
inventarisasi peralatan inventarisasi program
peralayan pemeliharaan
radiodiagnostik didalamnya
memuat
kegiatan
inventarisasi
peralatan
Daftar inventaris
peralatan
radiodiagnostik
3. Program termasuk Pelaksanaan Rencana bukti

inspeksi dan testing inspeksi dan program pelaksanaan
peralatan tensting peralatan pemliharaan inspeksi dan
radiologi (yang didalamnya testing
merupakan salah memuat rencana
satu kegiatan dari inspeksi dan
program testing alat
pemeliharaan jadwal inspeksi
peralatan dan testing,
radiodiagnostik)
4. Program termasuk Pelaksanaan Panduan bukti kalibrasi

kalibrasi dan perawatan kalibrasi peralatan kalibrasi dan dan perawatan
peralatan radiodiagnostik dan perawatan
perawatan peralatan peralatan,
radiodiagnostik
5. Program termasuk Pelaksanaan Panduan/SOP bukti
monitoring dan tindak monitoring dan monitoring dan monitoring,
lanjut tindak lanjut tindak lanjut, bukti tindak
terhadap lanjut
pelaksanaan
program
pemeliharaan
peralatan
radiodiagnostik
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil

adekuat untuk semua testing,
testing, perawatan dan perawatan, dan
kalibrasi peralatan kalibrasi
peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat
diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan
perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi
perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan.
perlu disusun yang perlu implementasi endasi
Kegiatan yang sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain Fakta dan
perlu dilakukan internal Puskesmas yang perlu analisis
disiapkan
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang

semua perbekalan penting film, reagensia,
ditetapkan dan perbekalan
yang harus
disediakan
2. X-ray film, reagensia dan Penyediaan X-ray Ketersediaan Hasil evaluasi
perbekalan penting lain film, reagensia film, reagensia, terhadap
tersedia dan perbekalan dan perbekalan ketersediaan X-
penting yang lain. ray film,
reagensia dan
Evaluasi
perbekalan yang
ketersediaan x ray lain
film, reagensia
dan perbekalan
yang lain
3. Semua perbekalan di Penyimpanan dan Pedoman dan Bukti
simpan dan didistribusi distribusi SOP monitoring
sesuai dengan pedoman perbekalan untuk penyimpanan penyimpanan dan
pelayanan dan distribusi distribusi sesuai
dengan SOP
radiodiagnostik. perbekalan
Monitoring
penyimpanan dan
distribusi
perbekalan untuk
pelayanan
radiodiagnostik
4. Semua perbekalan Monitoring dan SOP monitoring hasil

dievaluasi secara periodik evaluasi dan evaluasi monitoring.eval
untuk akurasi dan hasilnya. ketersediaan ketersediaan uasi, dan tindak
perbekalan perbekalan lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pelabelan hasil Kebijakan Pemberian label

label secara lengkap dan pemeriksaan pelayanan pada semua
akurat radiodiagnostik radiodiagnostik perbekalan
didalamnya
memuat ketentuan
tentang pelabelan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan
pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat
mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang
kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Dokumen Rekom
endasi
disiapkan
1. Pelayanan radiologi Kebijakan
dibawah pimpinan pelayana
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya
memuat
persyaratan
penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
tentang
persyaratan SK
penetapan
penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Evaluasi Hasil evaluasi

dilaksanakan oleh petugas Kesesuaian kesesuaian
yang kompeten. petugas terhadap petugas terhadap
persyaratan persyaratan
kompetensi dan
kompetensi
tindak lanjutnya
petugas dan tindak
lanjut
3. Penanggung jawab Penanggung Kebijakan Bukti
pelayanan radiologi jawab bersama pelayanan pelaksanaan
mengembangkan, kepala puskesmas radiodiagnostik. monitoring,
melaksanakan, menyusunan SOP-SOP hasil
mempertahankan kebijakan kebijakan dan pelayanan monitoring dan
dan prosedur, ditetapkan prosedur radiodiagnostik tindak lanjut
dan dilaksanakan. pelayanan yang disediakan
radiodiagnostik,
Penanggung
jawab
radiodiagnostik
melakukan
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
apakah sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur
4. Penanggung jawab Monitoring Bukti

pelayanan radiologi ketertiban pelaksanaan
melakukan pengawasan admistrasi monitoring
administrasi ditetapkan dan radiodiagnostik ketertiban
adminstrasi
dilaksanakan.
radiodiagnostik
5. Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana , Bukti
pelayanan radiologi program program pelaksanaan
mempertahankan program pengendalian pengendalian pengendalian
kontrol mutu ditetapkan mutu mutu pelayanan mutu,
dan dilaksanakan. radiodiagnostik pelaporan,
(yang tindak lanjut
terintegrasi
dengan rencana
program mutu
puskesmas dan
keselamatan
pasien)
6. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil

pelayanan memantau dan pemantauan dan pemantauan
me-review pelayanan review serta tindak dan review
radiologi yang disediakan lanjut terhadap pelayanan
pelayana radiologi,
radiodiagnostik tindak lanjut
hasil
pemantauan
dan review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Dokumen Rekom
endasi
disiapkan
1. Ada program kontrol Penyusunan dan Rencana Bukti

mutu untuk pelayanan Pelaksanaan program pelaksanaan
radiodiagnostik, dan program pengendalian program control
dilaksanakan. pengendalian mutu mutu
mutu yang radiodiagnostik
kegiatan sesuai
dengan pokok
pikiran dan EP 2
sd EP 5
2. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

termasuk validasi metode
tes.
termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan.

termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan.

termasuk
pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di
dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode
prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut
konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
endasi
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan disiapkan dan bukti lain analisis
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat standarisasi SK tentang Dokumen Review dan
kode klasifikasi diagnosis standarisasi Eksternal: jika perlu
dan terminologi lain yang kode Klasifikasi revisi SK.
konsisten dan sistematis klasifikasi diagnosis Siapkan
dokumen
diagnosis dan
eksternal
terminologi yang
yang dijadikan
digunakan acuan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi Review dan

kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi jika perlu
dan terminologi yang diagnosis dan revisi SK
disusun oleh Puskesmas terminologi di
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit) Klasifikasi
diagnosis
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Keputusan Dokumen Review dan
singkatan-singkatan yang singkatan yang tentang eksternal jika perlu
digunakan dalam pelayanan digunakan pembakuan Standar revisi SK
sesuai dengan standar singkatan pelayanan
nasional atau lokal rekam medis
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan
pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga
selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien
tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Dokumen Rekom
endasi
Elemen Penilaian
perlu dilakukan disiapkan dan bukti lain analsisi
yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan Review dan
prosedur akses petugas pengelolaan jika perlu
terhadap informasi medis rekam medis yang revisi SK
didalamnya berisi dan SOP
tentang ketentuan
akses terhadap
rekam medis, dan
SOP tentang
akses terhadap
rekam medis
2. Akses petugas terhadap Pemberian akses Pastikan
informasi yang dibutuhkan terhadap rekam tersedia bukti
dilaksanakan sesuai dengan medis sesuai pemberian
tugas dan tanggung jawab dengan tugas dan akses rekam
medis
tanggung jawab
terhadap
petugas
3. Akses petugas terhadap Pelaksanaan akses Pastikan

informasi dilaksanakan terhadap rekam tersedia bukti
sesuai dengan kebijakan medis sesuai pemberian
dan prosedur kebijakan dan akses rekam
medis
prosedur
terhadap
petugas
4. Hak untuk mengakses Pertimbangan Pastikan
informasi tersebut Kepala Puskesmas dalam SK
mempertimbangkan tingkat dalam terdapat
kerahasiaan dan keamanan memberikan hak batasan akses
rekam medis
informasi akses:tingkat
keamanan, dan
tingkat
kerahasiaan.
Dalam SK harus
ditetapkan
pembatasan-
pembatasan akses
kepada petugas
maupun
karyasiswa (jika
ada). Jika
menggunakan
tehnologi
informasi maka
harus ada
pembatasan akses
sesuai dengan
level manajerial
maupun tugas
dalam pelayanan
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis
pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya
disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.
Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika
periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
endasi
Elemen Penilaian
perlu dilakukan disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Puskesmas mempunyai Tiap pasien Kebijakan Review dan
rekam medis bagi setiap mempunyai rekam pengelolaan jika perlu
pasien dengan metoda medis. Proses rekam medis revisi SK
identifikasi yang baku identifikasi pasien yang
didalamnya
berisi ketentuan
tentang keharus
tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis
dan metode
identifikasi
pasien (minimal
dua cara
identifikasi yang
relative tidak
berubah)
2. Sistem pengkodean, Pemrosesan rekam Kebijakan Review dan
penyimpanan, dan medis sesuai pengelolaan jika perlu
dokumentasi memudahkan dengan kebijakan rekam medis revisi SK
petugas untuk menemukan yang dan SOP.
Pastikan
rekam pasien tepat waktu didalamnya
sistem
maupun untuk mencatat berisi entang pengkodean
pelayanan yang diberikan sistem memudahkan
kepada pasien pengkodean, petugas
penyimpanan,
dokumentasi
rekam medis
3. Ada kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Review dan

prosedur penyimpanan penyimpanan pengelolaan jika perlu
berkas rekam medis dengan rekam medis rekam medis revisi SK
kejelasan masa retensi sesuai kebijakan yang dan SOP
sesuai peraturan dan prosedur didalamnya
perundangan yang berlaku. berisi tentang
ketentuan
penyimpanan
rekam medis,
dan SOP
penyimpanan
rekam medis
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan
respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam
medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan
kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan
lainnya).
endasi
Elemen Penilaian
perlu dilaksanakan disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Isi rekam medis Kebijakan Review dan
mencakup diagnosis, pengelolaan jika perlu
pengobatan, hasil rekam medis revisi SK
pengobatan, dan kontinuitas yang
asuhan yang diberikan didalamnya
terdapat
ketentuan
tentang isi
rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan Penilaian SOP penilaian bukti Pastikan
tindak lanjut kelengkapan kelengkapan dan kelengkapan dan pelaksanaan tersedia bukti
dan ketepatan isi rekam ketepatan isi ketepatan isi penilaian, hasil monitoring
medis rekam medis rekam medis, dan tindak kelepngkapan
rekam medis
lanjut penilaian
dan tindak
lanjutnya
3. Tersedia prosedur SOP-SOP untuk Review dan

menjaga kerahasiaan rekam menjaga jika perlu
medis kerahasiaan revisi SOP
rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa
secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara
rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya
instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh
kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
disiapkan
1. Kondisi fisik lingkungan Pelaksanaan SOP Jadwal bukti Pastikan
Puskesmas dipantau secara pemantauan pemantauan pelaksanaan, pelaksanaan dilakukan
rutin. lingkungan lingkungan fisik pemantasuan pemantauan
Puskesmas Puskesmas, kondisi lingkungan
fisik
lingkungan
puskesmas
fisik dan tersedia
bukti
2. Instalasi listrik, kualitas Pemantasuan dan SOP Pastikan

air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan pemeliharaan dilakukan
lain yang digunakan system utilitas dan pemantauan pemeliharaan
dipantau secara periodik instalasi listrik, dan
pemantauan
oleh petugas yang diberi air, ventilasi, gas
instalasi
tanggung jawab dan sistem lain, listrik, air,
bukti ventilasi, gas
pemantauan dan dan sistem
tindak lanjut lain, dan
tersedia bukti
pemantauan
dan tindak
lanjut
3. Tersedia sarana untuk Pelaksanaan SOP jika terjadi Bukti Pastikan
menangani masalah pelatihan kebakaran, pelaksanaan bukti
listrik/api apabila terjadi penggunaan pelatihan dan pelaksanaan
kebakaran APAR, simulasi simulasi pelatihan dan
kebakaran. simulasi
jika terjadi
Tersedia APAR kebakaran
kebakaran. yang tidak ada.
Pengadaan/penyed kadaluwarsa Tersedia
iaan APAR APAR yang
tidak
kadaluwarsa
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP Review dan

prosedur inspeksi, pemantauan, jika perlu
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, revisi SK
dan perbaikan perbaikan sarana dan SOP
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Pelaksanaan Pastikan ada

pemeliharaan, dan inspeksi, pelaksanaan
perbaikan alat dilakukan pemantauan, inspeksi,
sesuai dengan prosedur dan pemeliharaan, dan pemantauan,
pemeliharaan,
jadwal yang ditetapkan perbaikan alat
dan perbaikan
sesuai prosedur alat sesuai
prosedur
6. Dilakukan dokumentasi pendokumentasi Dokumen Pastikan ada
pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan pelaksanaan bukti
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan dokumentasi
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan pemeliharaan pelaksanaan
inspeksi,
dan perbaikan yang telah perbaikan dan perbaikan
pemantauan,
dilakukan. pemeliharaan,
dan perbaikan
alat sesuai
prosedur
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia,
bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana
pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan
(exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP Review dan
prosedur inventarisasi, inventarisasi, jika perlu
pengelolaan, penyimpanan pengelolaan, revisi SK
dan penggunaan bahan penyimpanan dan SOP
berbahaya dan penggunaan
bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP Review dan

prosedur pengendalian dan pengendalian jika perlu
pembuangan limbah dan pembuangan revisi SK
berbahaya limbah dan SOP
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP Bukti Pastikan ada
evaluasi dan tindak lanjut penanganan bahan pemantauan pelaksanaan bukti
terhadap pelaksanaan berbahaya. pelaksanaan penanganan dokumentasi
kebijakan dan prosedur Pelaksanaan kebijakan dan bahan berbahaya. pelaksanaan
Bukti penanganan
penanganan bahan pemantauan, prosedur
pemantauan bahan
berbahaya evaluasi dan penanganan terhadap berbahaya
tindak lanjut bahan pelaksanaan dan bukti
terhadap berbahaya, bukti penanganan pemantauan
pelaksanaan pemantauan, dan bahan berbahaya terhadap
kebijakan dan tindak lanjut pelaksanaan
prosedur penanganan
penanganan bahan bahan
berbahaya berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP Bukti Pastikan ada
evaluasi dan tindak lanjut penanganan pemantauan pelaksanaan bukti
terhadap pelaksanaan limbah berbahaya. pelaksanaan penangana dokumentasi
kebijakan dan prosedur Pemantauan, kebijakan dan limbah pelaksanaan
berbahaya. penanganan
penanganan limbah evaluasi dan prosedur
Bukti bahan
berbahaya tindak lanjut penanganan
pemantauan, berbahaya
terhadap limbah dan bukti
evaluasi dan
pelaksanaan berbahaya, bukti pemantauan
tindak lanjut
kebijakan dan pemantauan, dan terhadap
terhadap
prosedur tindak lanjut pelaksanaan
pelaksanaan
penanganan bahan penanganan
kebijakan dan
berbahaya limbah
prosedur berbahaya
penanganan
limbah
berbahaya
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh
petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana
tahunan perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan
peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus
dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan
efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko
kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam
lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
endasi
disiapkan
1. Ada rencana program Penyusunan Rencana Pastikan ada
untuk menjamin program program program
lingkungan fisik yang aman keamanan keamanan keamanan
linkgungan fisik lingkungan fisik lingkungan
fisik
Puskesmas
puskesmas
untuk tiap
tahun
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung Review dan

bertanggung jawab dalam jawab jika perlu
perencanaan dan pengelolaan revisi SK
pelaksanaan program untuk keamanan
menjamin lingkungan fisik lingkungan fisik
yang aman Puskesmas
3. Program tersebut Penyusunan Rencana Bukti Pastikan
mencakup perencanaan, rencana program program pelaksanaan program
pelaksanaan, pendidikan keamanan keamanan program tersebut
dan pelatihan petugas, lingkungan fisik lingkungan fisik keamanan mencakup
pemantauan,
pemantauan, dan evaluasi mencakup Puskesmas
evaluasi dan
pemantauan, memuat: tindak lanjut
evaluasi dan perencanaan, terhadap
tindak lanjut pelaksanaan, pelaksanaan
terhadap pendidikan dan kebijakan dan
pelaksanaan pelatihan prosedur
kebijakan dan petugas, penanganan
prosedur pemantauan, bahan
penanganan bahan dan evaluasi berbahaya.
berbahaya.
Pelaksanaan
program
keamanan
lingkungan fisik
4. Dilakukan monitoring, Pelaksanaan SPO monitoring Bukti Pastikan

evaluasi dan tindak lanjut monitoring, dan evaluasi pelaksanaan dilakukan
terhadap pelaksanaan evaluasi dan terhadap program. monitoring,
program tersebut. tindak lanjut program Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan keamanan monitoring,
terhadap
program lingkungan evaluasi dan pelaksanaan
tindak lanjut program
tersebut dan
ada buktinya
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu
menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan
alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
endasi
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti Review dan
prosedur untuk pembersihan dan pengelolaan alat pelaksanaan jika perlu
memisahkan alat yang sterilisasi alat yang habis pengelolaan revisi SK
bersih dan alat yang kotor, mulai dari digunakan, yang peralatan yang dan SOP
habis digunakan.
alat yang memerlukan pemilahan alat didalamnya
sterilisasi, alat yang yang bersih dan berisi ketentuan
membutuhkan perawatan kotor, disinfeksi, tentang
lebih lanjut (tidak siap pencucian, pemilahan alat
pakai), serta alat-alat yang sterilisasi, yang bersih dan
membutuhkan persyaratan perawatan khusus kotor, sterilisasi
khusus untuk peletakannya untuk alat-alat alat, peralatan
tertentu, yang
penyimpanan/pele membutuhkan
takan alat yang penanganan
membutuhakn khusus, dan
persyaratan penempatan alat.
khusus SOP
memisahkan alat
yang bersih dan
alat yang kotor,
SOP sterilisasi,
SOP
penanganan alat
yang
membutuhkan
perawatan
khusus. SOP
penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan
2. Tersedia prosedur SOP sterilisasi Pelaksanaan Review dan
sterilisasi alat-alat yang kebershinan dan jika perlu
perlu disterilkan sterilisasi alat revisi SOP
3. Dilakukan pemantauan Pemantauan SOP bukti Pastikan ada

terhadap pelaksanaan terhadap pemantauan pelaksanaan bukti
prosedur secara berkala pelaksanaan berkala pemantauan, pelaksanaan
prosedur pelaksanaan hasil pemantauan,
pemeliharaan, prosedur pemantauan, hasil
kebersihan, dan pemeliharaan tindak lanjut pemantauan,
sterilisasi alat dan sterilisasi pemantauan tindak lanjut
SK petugas pemantauan
pemantau, berkala
instrumen,
4. Apabila memperoleh Pengelolaan dan SOP tentang Bukti penelolaan Pastikan
bantuan peralatan, penggunaan alat penanganan dan penggunaan terdapat bukti
persyaratan-persyaratan jika mendapat bantuan alat jika apabila
fisik, tehnis, maupun bantuan alat peralatan memperoleh memperoleh
bantuan bantuan
petugas yang berkaitan
peralatan,
dengan operasionalisasi alat persyaratan-
tersebut dapat dipenuhi persyaratan
fisik, tehnis,
maupun
petugas yang
berkaitan
dengan
operasionalis
asi alat
tersebut dapat
dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan
diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau
sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
endasi
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Dilakukan Inventarisasi Daftar inventaris Pastikan ada
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis peralatan klinis daftar
ada di Puskesmas di Puskesmas inventaris
peralatan
klinis di
Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung Review dan

jawab pengelola alat ukur jawab jika perlu
dan dilakukan kalibrasi atau pengelolaan revisi SK
yang sejenis secara teratur, peralatan dan
dan ada buktinya kalibrasi
3. Ada sistem untuk Pengendalian dan SOP kontrol Bukti Review dan
kontrol peralatan, testing, monitoring peralatan, pelaksanaan jika perlu
dan perawatan secara rutin peralatan, uji testing, dan perawatan dan revisi SOP.
fungsi, dan perawatan uji fungsi
Bukti monitoring
perawatan secara rutin
untuk peralatan
klinis yang
digunakan
4. Hasil pemantauan Pelaksanaan Dokumentasi Pastikan ada
tersebut didokumentasikan pemantauan hasil pelaksanaan
pemantauan pengendalian
dan
monitoring
peralatan, uji
fungsi, dan
perawatan
5. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti Review dan
prosedur penggantian dan penggantian dan pemeliharaan pelaksanaan jika perlu
perbaikan alat yang rusak perbaikan alat alat yang pemeliharaan revisi SK
agar tidak mengganggu yang rusak didalamnya alat, bukti dan SOP
pelaksanaan
pelayanan berisi ketentuan
perbaikan alat,
sesuai dengan bukti
yang ada pada pelaksanaan
pokok pikiran penggantian alat.
antara lain
termasuk
ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat
yang rusak.
SOP
penggantian alat
yang rusak dan
SOP perbaikan
alat yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari
petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga
klinis.
endasi
Kegiatan yang merupakan yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian regulasi internal disiapkan di dan bukti lain
disiapkan
1. Ada penghitungan Penghitungan Pola ketenagaan Hasil analisis Pastikan ada

kebutuhan tenaga klinis di kebutuhan tenaga dan persyaratan kebutuhan tenaga ola
Puskesmas dengan klins dan kompetensi klinis ketenagaan
persyaratan kompetensi dan penyusunan pola tenaga yang dan
persyaratan
kualifikasi. ketenagaan memberi
kompetensi
pelayanan klinis tenaga yang
memberi
pelayanan
klinis
2. Ada cara menilai Penilaian SOP penilaian Bukti penilaian Review dan
kualifikasi tenaga untuk kualifikasi tenaga kualifikasi kualifikasi jika perlu
memberikan pelayanan tenaga dan tenaga klinis revisi SOP
yang sesuai dengan penetapan dan usulan
kewenangan kewenangan kewenangan
klinis.
Penetapan
kewenangan
klinis
3. Dilakukan proses Pelaksanaan SK , Bukti Pastikan ada

kredensial yang mencakup kredensial tenaga Pembentukan pelaksanaan bukti
sertifikasi dan lisensi klinis tim kredensial kredensial, bukti pelaksanaan
tenaga klinis, bukti sertifikasi kredensial,
SOP kredensial dan lisensi bukti bukti
tenaga klinis sertifikasi
dan lisensi
tenaga klinis
serta RKK
masing-
masing staf
4. Ada upaya untuk Peningkatan SOP Pemetaan bukti Tersedia bukti
meningkatkan kompetensi kompetensi peningkatan kompetensi, pelaksanaan pelaksanaan
tenaga klinis agar sesuai petugas pemberi kompetensi rencana diklat untuk diklat untuk
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan meningkatkan meningkatka
kompetensi, kompetensi n
klinis kompetensi
klinis, bukti
sertifikat
pelatihan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan
pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani
oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu
melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi
tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta
dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
endasi
Elemen Penilaian
perlu dilakukan sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan SOP penilaian Instrumen Bukti Terdapat
kinerja tenaga kesehatan evaluasi kinerja kinerja tenaga penilaian kinerja pelaksanaan instrumen
yang memberikan tenaga klinis klinis tenaga klinis evaluasi kinerja penilaian
pelayanan klinis secara tenaga klinis kinerja tenaga
klinis dan
berkala
bukti
pelaksanaan
evaluasi
2. Dilakukan analisis dan Pelaksanaan Bukti analisis, Pastikan ada

tindak lanjut terhadap hasil analisis kinerja bukti tindak bukti analisis,
evaluasi dan tindak lanjut lanjut terhadap bukti tindak
terhadap hasil hasil evaluasi lanjut
terhadap hasil
evaluasi kinerja kinerja tenaga
evaluasi
tenaga klinis klinis kinerja tenaga
klinis
3. Tenaga kesehatan yang Keterlibatan Kebijakan mutu Bukti-bukti Review dan
memberikan pelayanan dalam yang keterlibatan jika perlu
klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu didalamnya tenaga klinis revisi SK
meningkatkan mutu pelayanan klinis memuat dalam kegiatan
pelayanan klinis baik pada tingkat kewajiban mutu
puskesmas tenaga klinis puskesmas dan
(misalnya untuk berperan keselamatan
keaktifan dalam aktif dalam pasien. Bukti-
tim mutu), dan upaya bukti
pelaksanaan peningkatan pelaksanaan
perbaikan kineraja mutu pelayanan perbaikan mutu
berkesinambungan klinis berkesinambun
di unit kerja gan di unit
masing masing masing-masing
(keterlibatan (PDCA)
dalam PDCA di
unit masing-
masing)
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan,
dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
merupakan yang perlu implementasi endasi
Kegiatan yang regulasi internal disiapkan di dan bukti lain Fakta dan
perlu dilakukan Puskesmas yang perlu analisis
disiapkan
1. Tersedia informasi Penyampaian Bukti Pastikan ada

mengenai peluang informasi tentang penyediaan bukti
pendidikan dan pelatihan peluang informasi penyediaan
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan tentang peluang informasi
tentang
memberikan pelayanan pelatihan bagi pendidikan dan
peluang
klinis tenaga klinis pelatihan pendidikan
dan pelatihan
2. Ada dukungan dari Dukungan Bukti-bukti Pastikan ada

manajemen Puskesmas bagi pimpinan untuk dukungan bukti
tenaga kesehatan untuk pendidikan dan manajemen dukungan
memanfaatkan peluang pelatihan untuk manajemen
untuk
tersebut pendidikan dan
pendidikan
pelatihan dan pelatihan
3. Jika ada tenaga Evaluasi dan SOP evaluasi bukti Pastikan
kesehatan yang mengikuti tindak lanjut bagi dan tindak lanjut pelaksanaan dilakukan
pendidikan atau pelatihan, tenaga klinis yang bagi petugas evaluasi dan evaluasi
dilakukan evaluasi mengikuti yang mengikuti tindak lanjut penerapan
hasil
penerapan hasil pelatihan di pendidikan dan pendidikan dan
pelatihan di
tempat kerja. pelatihan pelatihan, tempat kerja
bagi staf yang
mengikuti
pelatihan
4. Dilakukan Pendokumentasian Foto copy Bukti-bukti Pastikan ada

pendokumentasian pelaksanaan Sertifikat dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan/pendid pelaksanaan dokumen
pendidikan dan pelatihan pelatihan baik ikan pendidikan dan pelaksanaan
pendidikan
yang dilakukan oleh tenaga diklat internal pelatihan
dan pelatihan
kesehatan. maupun eksternal
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan
asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada
kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam
kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga
kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
perlu disusn yang perlu implementasi endasi
sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
disiapkan
1. Setiap tenaga kesehatan Proses kredensial Uraian tugas Pastikan tiap
yang memberikan untuk menentukan petugas pemberi tenaga
pelayanan klinis kewenangan klinis pelayanan klinis kesehatan
mempunyai uraian tugas dan kewenangan yang
memberikan
dan wewenang yang klinis
pelayanan
didokumentasikan dengan klinis
jelas mempunyai
uraian tugas
dan
wewenang
yang
didokumentas
ikan dengan
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang , bukti Review dan
kesehatan yang memenuhi pemberian pemberian jika perlu
persyaratan untuk kewenangan kewenangan revisi SK
menjalankan kewenangan khusus jika tidak khusus pada
dalam pelayanan klinis, tersedia tenaga petugas
ditetapkan petugas kesehatan yang
kesehatan dengan memenuhai
persyaratan tertentu untuk persyaratan
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan Penilaian SPO penilaian Bukti Pastikan ada

tersebut diberi kewenangan kompetensi (kredensial) pelaksanaan penilaian
khusus, dilakukan penilaian petugas yang pengetahuan dan penilaian kompetensi
terhadap pengetahuan dan diberi keterampilan (kredensial) petugas yang
pengetahuan dan diberi
keterampilan yang terkait kewenangan bagi petugas
keterampilan kewenangan
dengan kewenangan khusus khusus oleh tim yang diberi bagi petugas khusus oleh
yang diberikan kredensial kewenangan yang diberi tim
khusus kewenangan kredensial
khusus
4. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Bukti evaluasi Pastikan ada
tindak lanjut terhadap Evaluasi dan dan tindak lanjut dan tindak bukti
pelaksanaan uraian tugas tindak lanjut terhadap lanjut pelaksanaan
dan wewenang bagi setiap terhadap pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut
tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas dan
terhadap
uraian tugas dan kewenangan pelaksanaan
kewenangan klinis klinis uraian tugas
untuk tiap-tiap dan
tenaga klinis kewenangan
klinis untuk
tiap-tiap
tenaga klinis

MW Instrumen Reakreditasi Bantu Pendampingan Bab Viii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MW Instrumen Reakreditasi Bantu Pendampingan Bab Viii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

2. Tersedia jenis dan jumlah Penghitungan Pola Pastikan

3. Pemeriksaan Persyaratan Pemenuhan Pastikan

2. Tersedia prosedur SOP Review dan

3. Dilakukan pemantauan Monitoring SOP Hasil Pastikan

5. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review dan

7. Tersedia prosedur Kebijakan Review dan

10. Tersedia prosedur Pengelolaan SOP Review dan

Dokumen Rekom Reakreditasi

2. Prosedur tersebut SOP pelaporan Review dan

4. Prosedur tersebut SOP pelaporan Catatan hasil lab Review dan

2. Reagensia esensial dan Penyediaan Kebijakan Review dan

5. Semua reagensia dan Pelabelan SOP penyediaan Kelengkapan Pastikan

2. Dilakukan kalibrasi atau Pelaksanaan SOP kalibrasi dan Pastikan

5. Dilakukan pemantapan Pelaksanaan PME Bukti Pastikan ada

6. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP rujukan Bukti Review dan

Dokumen Rekom Reakreditasi

2. Program ini adalah Sda Program mutu Pastikan

4. Terdapat kebijakan dan Proses Kebijakan Review dan

6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi Review dan

Dokumen Rekom Reakreditasi

2. Terdapat kejelasan SOP penyediaan Review dan

3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung Review dan

5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan Review dan

8. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan

3. Apabila persyaratan Kebijakan Pastikan

6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan Bukti Siapkan bukti

9. Penggunaan obat-obatan SOP Dokumen Review dan

4. Pemberian obat disertai Pemberian SOP pemberian Review dan

6. Petugas menjelaskan Penjelasan SOP pemberian Lakukan

8. Obat kedaluwarsa/rusak Pelaksanaan Bukti Pastikan tidak

2. Efek samping obat Pendokumentasian Bukti catatan Pastikan ada

4. Kejadian efek samping Pelaksanaan SOP tindak Bukti tindak Pastikan

3. Ditetapkan petugas SK Penanggung Review dan

2. Ada kebijakan yang Pelaksanaan SOP Review dan

Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

3. Kebijakan dan prosedur Kebijakan Dokumen

4. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan SK dan SOP

6. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP program Kerangka acuan Bukti

7. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP pendidikan bukti

1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

3. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang pola ketenagaan, Bukti

4. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang Bukti verifikasi

3. Program termasuk Pelaksanaan Rencana bukti

4. Program termasuk Pelaksanaan Panduan bukti kalibrasi

6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil

1. X-ray film, reagensia dan SK tentang

4. Semua perbekalan Monitoring dan SOP monitoring hasil

5. Semua perbekalan diberi Pelabelan hasil Kebijakan Pemberian label

2. Pelayanan radiologi Evaluasi Hasil evaluasi

4. Penanggung jawab Monitoring Bukti

6. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil

1. Ada program kontrol Penyusunan dan Rencana Bukti

2. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

4. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

5. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

Manajemen informasi – rekam medis

2. Terdapat standarisasi Standarisasi Review dan

3. Akses petugas terhadap Pelaksanaan akses Pastikan

3. Ada kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Review dan

3. Tersedia prosedur SOP-SOP untuk Review dan

2. Instalasi listrik, kualitas Pemantasuan dan SOP Pastikan