KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG

NOMOR : /KPTS/DIR///
TENTANG
KEBIJAKAN PENOLAKAN PELAYANAN RESUSITASI (DNR)
DI RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG

Direktur Utama Rumah Sakit Islam Siti Khadijah Palembang

MENIMBANG :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Siti
Khadijah Palembang maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi dari setiap unit pelayanan yang ada
b. bahwa dalam rangka melindungi pasien dalam proses pengobatan di Rumah
Sakit Islam Siti Khadijah Palembang maka perlu ditetapkan kebijakan
penolakan pelayanan resusitasi (DNR).
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu
ditetapkan Surat Keputusan Direktur tentang kebijakan penolakan pelayanan
resusitasi (DNR) RumahSakit Islam Siti Khadijah Palembang
MENGINGAT :
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 39 tahun 1999 tentang Hak Azasi
Manusia
b. Undang-undang Nomor. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
c. Undang-undang Nomor.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
d. Undang_undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
e. Peraturan Pemerintah Kesehatan Republik Indonesia nomor 269/
Menkes/Per/III /2008 tentang Rekam Medis
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/Menkes
/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/
Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/
/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH
PALEMBANG TENTANG KEBIJAKAN PENOLAKAN RESUSITASI (DNR) DI
RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG.

Pertama : Keputusan sebagaimana DIKTUM KESATU termuat dalam lampiran Keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : PALEMBANG
PADA TANGGAL :
DIREKTUR UTAMA
dr. Jon Ganefi,Sp.PD,Finasim,MKes
Tembusan Yth,
1. Dokter
2. IGD,ICU,OK
3. InstalasiRawatInap
4. Arsip
 Lampiran
Keputusan Direktur Utama
Nomor /KPTS/DIR///
Tanggal :

KEBIJAKAN PENOLAKAN PELAYANAN RESUSITASI (DNR)

DI RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG

I. KEBIJAKAN UMUM

Untuk menyediakan suatu proses dimana pasien bisa memilih prosedur yang nyaman dalam

hal bantuan hidup oleh tenaga medis emergency di dalam kasus henti jantung atau henti

napas.

II. KEBIJAKAN KHUSUS

Penolakan BHD adalah suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk tidak

melakukan CPR/ tindakan medis, hal ini berarti bahwa dokter, perawat dan tenaga

emergency medis tidak akan melakukan usaha tindakan tersebut bila pernapasan maupun

jantung pasien berhenti.

Perintah penolakan BHD untuk pasien harus tertulis baik dicatatan medis pasien maupun

catatan pasien yang dibawa pasien sehari-hari dirumah sakit atau keperawatan atau untuk

pasien dirumah. Perintah penolakan BHD di rumah sakit memberitahukan kepada staf medis

untuk tidak berusaha menghidupkan pasien kembali sekalipun terjadi henti jantung. Bila

kasusnya terjadi dirumah, maka perintah penolakan BHD berate bahwa staf medis dan

tenaga emergency tidak boleh melakukan usaha resusitasi maupun mentransfer pasien ke

rumah sakit untuk CPR.

DITETAPKAN DI : PALEMBANG
PADA TANGGAL :
DIREKTUR UTAMA,

dr. Jon Ganefi,Sp.PD,Finasim,MKes

 PANDUAN
PENOLAKAN RESUSITASI
(DNR)

RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH

PALEMBANG
TAHUN 2018
 BAB I

DEFENISI

Do Not Resusitasi ( DNR ) adalah suatu perintah yang diberitahukan tenaga medis untuk
tidak melakukan CPR, hal ini berarti bahwa dokter, perawat dan petugas emergency medis
tidak akan melakukan usaha CPR, emergency bila pernapasan atau jantung pasien berheti.

Resusitasi Intervensi medis yang bertujuan untuk memulikan aktivitas jantung dan
pernapasan dan pernapasan yang terdiri dari :

 Pacujantung ( penekanan Dada )

 Defibrilasi
 AscociatedVentilasi
 PemberianobatKardiotonik

Order Do Not Resusitasi adalah hanya dianggap jika kondisi sebagai berikut :
 Pasien mempunyai surat pernyataan DNR dari keluarga terdekat
 Pasien memakai tanda gelang DNR

Untuk pasien yang berada dalam perawatan atau yang sedang di transfer fasilitas kesehatan.
Dokumen yang tertulis dalam cacatan permanen medis pasien yang yang berisi peryataan “
jangan diresusitasi “ dan order tidak diresusitasi ( DNR ) atau tidak CPR, agar dilihat oleh
personil semua petugas medis di rumah sakit.
 BAB II

RUANG LINGKUP

RumahSakit menghormati hak pasien dan keluarga dalam penolakan tindakan

resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar. Penolakan resusitasi dapat diminta oleh
pasien dewasa yang kompeten dalam mengambil keputusan.
Pasien yang tidak bisa mengambil keputusan terdadap dirinya sendiri (belum cukup
umur, gangguan kesadaran, mental dan fisik) bisa diwakilkan kepad aanggota keluarga atau
wali yang ditunjuk.

DoNot Resusitasi (DNR) dilakukan dengan pertimbangan dan menghormati hak pasien dan
keluarga tertentu yaitu :
1. Pasien sudah tidak ada harapan hidup walaupun pasien itu masih sadar, misal
pasien dengan kanker stadium empat yang sudah parah, jadi tidak perlu lagi
dilakukan resusitasi.
2. Pasien dengan penyakit kronis dan terminal.
3. Pasien dengan kontraindikasi CPR ataupun pasien yang di tandai euthanasia
(dibiarkan mati ataupun suntik mati karena kehidupan yang sudah tidak terjamin)
4. Kakumayat
5. Dekapitas ;yaitu suatu tindakan untuk memisakan kepala janin dari tubuhnya
dengan cara memotong leherj anin agar janin dapat lahir per vaginam, dekapitas
dilakukan pada persalinan yang macet pada letak lintang dan janin sudah
meninggal.
6. Jelas trauma kepala atau tubuh yang masih, yang tidak memungkinkan untuk hidup
(pastikan pasien tidak memiliki tanda – tanda vital).
 BAB III

TATA LAKSANA

Prosedur yang dilaksanakan :

1. Semua pasien memerlukan evalusi medis segera
2. Semua pasien dengan tanda – tanda vital tidak ada yang tidak “ jelas mati “ harus
diperlakukan dengan tindakan resusitasi, kecuali petugas medis RumahSakit Islam
Siti Khadijah Palembang, disajikan dengan order DNR sebagaimana ditentukan
sebelumnya. Tanda jelas mati (Triple Zero) jelas pasien meninggal adalah mereka
ditemukan non bernafas, pulseles, astistolik dan memiliki satu atau lebih dari jangka
panjang sebelum indikasi berikut kematian :
 Dekapitas
 Rigor Mortis tanpa Hypothermia
 Profound dependent
 Decomposition (pembusukan)
 Mummifikasi/putrifikasi
 Isenerasi
 Pembekuan mayat
3. Identifikasi yang benar dari pasien sangat penting dari dalam proses ini. Jika
mengenakan meladioan DNR, pasien harus positif di identifikasi sebagai orang yang
disebutkan order DNR. Hal ini biasanya akan memerlukan baik kehadiran saksi atau
tanda identifikasi.
4. Ketika order DNR adalah operasi, jika pasien tidak teraba nadi dan apneu, resusitasi
akan ditahan atau dihentikan. Pasien menerima perawatan lengkap selain resusitasi
(misalnya : untuk Obtruksi jalan nafas, nyeri, dyspenu, perdarahan)
5. Ketika order DNR dianggap batal dan tidak berlaku dibawah salah satu kondisi
berikut, jika keadaan ini terjadi pengobatan yang akan terus atau segera dimulai
termasuk resusitasi, jikaperlu :
 Pasien sadar dan menyatakan bahwa ia ingin di resusitasi
 Ada keberatan atau perselisihan dengan anggota keluarga atau pengasuh
 Ada peryataan/perselisihan mengenai keabsahan order DNR.
6. Petunjuk penting lainnya, seperti informal “ Wasiat Hidup “ atau instruksi tertulis
tanpa agen untuk perawatan kesehatan ditemui jika hal ini terjadi, resusitasi harus
dimulai, jika ada indikasi.
7. Jika agen perawatan resusitasi tidak dilakukan, petugas medis Rumah Sakit Islam Siti
Khadijah Palembang harus menginformasikan agen konsetrasi dari permintaan .
 8. Order DNR harus dihormati selama transportasi rujukan, dalam hal pasien berakhir
selama transportasi, berikut harus dipertimbangkan : kecuali secara khusus meminta,
pasien tidak harus dikembalikan ke kediaman pribadi atau fasilitas
a. Keperawatan trampil
b. Lanjutkan kerumah sakit tujuan atau kembali kerumah sakit awal jika waktu
tidak berlebihan.
c. Jika waktu transfortasi akan berlebihan, mengalihkan kerumah sakit terdekat.
9. Untuk semua kasus ketika seorang pasien dengan order DNR ditemui, petugas
Rumah Sakit Islam Siti Khadijah Palembang harus mendokumentasikan berikut pada
laporan perawatan prarumahsakit ;
a. Nama Dokter pasien menandatangani order DNR
b. Tanggal perintah itu tanda tangani
c. Jenis order DNR (sticker DNR, pra–rumahsakit DNR Fom, ditulis urutan
bagan fasilitas perawatan kesehatan.
d. Nama orang yang mengindetifikasi pasien jika sticker DNR bukanlah dasar
keputusan.

BAB IV

DOKUMENTASI

1. Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medic pasien formulir Do No
Resusicitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medic
pasien.
2. Alasan diputuskan tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan
harus dicatat di rekam medic pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan
kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.
3. Keputusan DNR harus diberitahukan saat penggatian petugas/ pengoperasiaan pasien ke
petugas unit lainya.
4. Di rekam medic harus dicatat juga mengenai hasil diskusi dengan pasien dan keluarga
mengenai keputusan untuk tidak melakukan resusitasi.
5. Dokumetasi dan komunikasi yang efektif akan memastikan bahwa petugas/ unit lain
mengetahui instruksi DNR ini (jika pasien di transfer ke unit lain)
6. Petugas ambulance yang terlibat dalam transfer juga mengetahui instruksi ini.
 FORMULIR DO NOT RESUSCITATE ( DNR )

Formulir ini adalah perintah dokter dimana tenaga medis emergency tidak boleh melakukan resusitasi
bila pasien dengan indentitas dibawah ini mengalami henti jantung (dimana tidak ada deyut nadi)
atau henti napas (tidak ada pernapasan spontan).

Formulir ini juga menginstruksikan kepada tenaga medis emergency untuk tetap melakukan informasi
atau pengobatan atau tatalaksana lainnya sebelum henti napas.

Identitas pasien, __________________________________

Nama lengkap pasien, __________________________________

TTL pasien, __________________________________

Pernyataan dan instruksi dokter (tandai salah satu)

Saya dokter yang bertandatangan dibawah ini menginstruksikan tenaga medis emergenci untuk
melakukan hal yang tertulis dibawah ini.

 Usaha komprehensif untuk mencegah henti napas atau henti jantung TANPA melakukan
intubasi DNR jika henti napas atau henti jantung terjadi TIDAK melakukan CPR.
 Usaha sebelum tindakan henti napas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan
napas non-invasif pemberian O2, mengontrol perdarahan. Memposisikan pasien dengan
nyaman, bidai, obat-obatan anti nyeri TIDAK melakukan CPR bila henti napas atau henti
jantung terjadi.

Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di atas diambil
setelah pasien penjelasan, Informed Consent diperbolehkan dokter.

 Pasien sendiri
 Tenaga kesehatan yang ditujuk pasien.
 Wali yang sah atau pasien (termasuk yang di tunjuk pengadilan)
 Anggota keluarga pasien.

Jikahal di atas tidak memungkinkan, maka saya, dokter yang bertanda tangan dibawah ini
memberikan perintah DNR diatas berdasarkan pada:

 Instruksi pasien sebelumnya.

 Keputusan 2 orang dokter bahwa CPR akan memberikan hasil yang tidak efektif.
TandaTanganDokter .

NamaLengkapDokter ______________________

NomorIndukDokter ______________________

NomorTelponDoker yang bias dihubungi, ____________________________

TanggalMenyatakan _______________________

TandaTanganDokter yang menyatakan, ____________________

Fotocopiatautulisan yang dibuatadalahsah.

 RS Islam Siti PENOLAKAN RESUSITASI
Khadijah
Palembang ( Do Not Resusitate )

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

/KPWT - 1/3
Jl. Demang Lebar /VI/2014
……………………. ……………….
Daun
…………………….

Palembang

DITETAPKAN

STANDAR TANGGAL TERBIT DIREKTUR UTAMA,

PROSEDUR ………………….. Drg. Hj. Romayana Amran, M.MKes

OPERASIONAL
NIK. 011197116

PENGERTIAN  Resusitasi
Intervensi medis yang bertujuan untuk memulikan aktivitas jantung atau
pernafasan, dan yang tercatum disini :

1. Pacu jantung ( Penekanan dada )

2. Defibrilasi
3. Assisted Ventilasi
4. Pemberian obat kardiotonik

 DNR Order : Perinta untuk menahan resusitasi.

Sebuah order DNR dianggap hanya jika satu atau lebih kondisi berikut :

1. Terdapat bukti legal baik fotocipi maupun asli yang berisi order
DRN.
2. Pasien memakai Medallio/ gelang DNR
3. Untuk pasien yang berada dalam fasilitas perawatan kesetan
berlisensi atau yang sedang ditranfer antara fasilitas kesehatan
berlisensi, dokumen yang tertulis dalam cacatan permanen medis
 pasien yang berisi peryataan “ jangan resusitasi “ kode tidak
Resusitasi, Do Not Resusitasi (DNR) atau Tidak CPR, telah dilihat
oleh personil tenaga medis RSI Siti Khadijah . Keaslian dokumen
ini harus secara verbal didokumentasikan oleh saksi dari falitas
perawatan kesehatn.
Untuk menetapkan criteria ketika menentukan kelayakan menahan
TUJUAN tindakan resusitasi yang memenuhi persyaratan perundang-undangan dan
hak-hak pasien.

Tidak boleh dilakukan resusitasi pada pasien yang mempuyai DNR, kecuali
KEBIJAKAN
sampai belum dibuktikan dengan keterangan yang jelas dan legal.
PROSEDUR 1. Semua pasien memerlukan evaluasi medis segera.
2. Semua pasien dengan tanda-tanda vital tidak ada yang tidak “
jelas mati “ harus diperlakukan dengan tindakan resusitasi, kecuali
petugas medis RSI Siti Khadijah disajikan dengan Orer DNR
sebagaimana ditentukan sebelumnya. Tanda jelas mati ( Triple
Zero ) :
Jelas pasien meninggal adalah mereka ditemukan non bernafas,
pulseles,asystolik, dan memiliki astu atau lebih dari jangka
pangjang indikasi berikut kematian.
o Dekapitasi.
o Rigor Mortis tanpa hypothermia.
o Profound dependent
o Decomposition ( pembusukan )
o Mummifikasi / Putrifikasi.
o Isenerasi
o Pembekuan mayat.

3. Indentifikasi yang benar dari pasien sangat penting dalam proses

ini. Jika mengenakan Melladion DNR, pasien harus positif
diindentifkasi sebagai orang yang disebutkan dalam Order DNR.
Hal ini biasanya akan memerlukan baik kehadiran saksi atau band
indentfikasi,
4. Ketka Order DNR adalah operasi, jika pasien tidak terba nadi dan
apneu, resusitasi akan dtahan atau dihetikan. Pasien menerima
perawatan lengkap selain resusitasi ( misalnya, untuk obtruksi
jalan nafas, nyeri, dyspneu, perdarahan, dll ).
5. Sebuah Order DNR dianggap batal dan tidak berlaku di bawah
 salah satu kondisi berikut, jika ada keadaanini terjadi,pengobatan
yang akan terus atau segsera dimulai, termasuk resusitasi, jika
perlu.
o Pasien sadar dan menyatakan bahwah ia ingin resusitasi.
o Ada keberatan atau perselisihan dengan anggota
keluarga atau pengasuh,
o Ada pernyataan/ perselisihan mengenai keabsahan Order
DNR.
6. Petujuk penting lainnya, seperti informal “ Wasiat hidup “ atau
intruksi tertulis tanpa agen untuk perawatan kesehatan, mungkin
ditemui. Jika hal ini terjadi, resusitasi harus dimulai, jika ada
indikasi.
7. Jika agen perawatan resusitasi tidak dilakukan, petugas medis RSI
Siti Khadijah harus menginformasikan agen konsentrasi dri
permintaan.
8. Order DNR harus dihormati selam transportasi rujukan. Dalam hal
pasien berahir selam transportasi, berikut harus
dipertimbangakan:
a. Kecuali secara khusus memita, pasien tidak harus
dikembalikan ke kediaman pribadi atau falisilitas
keperawatan terampil.
b. Lanjutkan ke rumah sakit tujuan atau kembali ke
rumaah sakit yang berasal jika waktu tidak berlebihan.
c. Jika waktu tranfortasi akan berlebihan, menagalikan ke
rumah sakit terdekat.

9. Untuk semua kasus ketika seorang pasien dengan Order DNR

ditemui, petugas RSI Siti Khadijah harus mendokumentasikan
berikutpada laporan perawatan pra rumah sakit mereka:
a. Nama Dokter pasien menandatangani Order DNR
b. Tanggal perintah itu ditandatangani.
c. Jenis Order DNR (DNR Medallion, pra-rumah sakit DNR
Fomr, ditulis urutan bagan fasilitas perawatan kesehatan
berlisensi ).
d. Nama orang yang mengindentifikasi pasien jika Medallion/
gelang DNR bukanlah dasar keputusan.
UNIT TERKAIT 1. UGD
2. Ambulance
3. Rawat Inap
4. ICU/ICCU
5. IBS.