EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB I

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 KEBIJAKAN (SK)
1.1.1. SK penetapan Jenis pelayanan yang
1.2.1. disediakan berdasar prioritas

1.3.2. SK penetapan Indikator dan standar kinerja

2 KERANGKA ACUAN
1.1.2. Kerangka acuan umpan balik masyarakat

1.3.2. Kerangka acuan penilaian kinerja Puskesmas

3 RENCANA
Rencana strategi bisnis atau rencana lima
1.1.
tahunan
1.1. RBA/RKA/RUK
1.1. RPK

4 PROSEDUR
Prosedur identifikasi kebutuhan dan harapan
1.2.5.
pengguna
1.2.5. Prosedur tertib administrasi
1.3.2. Prosedur evaluasi kinerja

5 REKAMAN IMPLEMENTASI
Jenis-jenis pelayanan yang disediakan
1.1.1. termasuk jadual, dsb (brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

1.1.1.
pengguna (hasil survey, smd, mmd, dsb)

1.1.2. Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan

1.1.2. Bukti kegiatan inovatif
Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan
1.1.3.
kinerja
1.1.5.
Bukti pelaksanaan monitoring thd
1.2.2.
pelayanan/upaya puskesmas dan hasilnya
1.1.5.
1.2.3. Hasil evaluasi thd kemudahan akses
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
1.2.3.
masyarakat
Hasil kajian masalah spesifik/masalah
1.2.5.
potensial dan tindaklanjutnya

1.2.5. Hasil evaluasi thd pemberian informasi

1.2.5. Bukti perbaikan alur kerja pelayanan/upaya

Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd

1.2.6.
keluhan/umpan balik
Monitoring dan Penilaian
kinerjapuskesmas/program/upaya puskemas
1.3.1.
yang melibatkan lintas program dan lintas
sector
Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut
berupa perbaikan kinerja dengan partisipasi
1.3.2.
lintas program dan lintas sector (dlm bentuk
saran inovatif)
 Bukti pelaksanaan kajibanding dan tindak
1.3.2.
lanjut kaji banding
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB II

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

TIDAK
NO DOKUMEN ADA KETERANGAN
ADA

1 KEBIJAKAN (SK)

2.2.2. SK pengelolaan SDM Puskesmas (klinis dan

2.3.4. non klinis), termasuk Pola Ketenagaan,
2.3.5. persyaratan kompetensi dsb

2.3.1. SK Struktur organisasi

2.3.1. SK Penanggungjawab Upaya Puskesmas
2.3.1. SK Alur komunikasi dan koordinasi
2.3.6. SK Visi, misi, tujuan, tatanilai

2.3.1. SK penetapan Indikator dan standar kinerja

SK Visi, misi, tujuan, tata nilai tiap upaya
puskesmas
2.3.9. SK Pendelegasian wewenang
2.3.10. SK Peran stakeholders (pihakterkait)
2.3.11. SK Pengendalian dokumen dan rekaman
SK Komunikasi internal
2.3.12.
SK Pengelolaan risiko akibat
2.3.13. program/kegiatan puskesmas

2.3.14. SK Tahapan pencapaian target kinerja

2.3.15.
SK Penanggungjawab keuangan
2.3.16.
2.4.1. SK Hak dan kewajiban pelanggan
2.4.2. SK Aturan perilaku dalam pelayanan
2.5.2. SK Kontrak pihak ketiga dan Indikator dan
standar kinerja pihak ketiga
2.6.1. SK Penanggungjawab inventaris Puskesmas

2 PEDOMAN
2.3.11. Pedoman mutu
2.2 Pedoman pengelolaan SDM
2.3.11. Pedoman kerja untuk tipa pelayanan / upaya
Puskesmas

3 KERANGKA ACUAN
Kerangka Acuan Kegiatan orientasi
2.3.5. karyawan
Kerangka acuan penilaian akuntabilitas /
2.3.9. kinerja pimpinan
2.3.12. Kerangka acuan program/upaya

4 RENCANA
2.3. Rencana pengembangan SDM

5 PROSEDUR
2.3.10 Prosedur komunikasi dan koordinasi lintas
sektor
2.3.11. Prosedur penyelenggaraan tiap upaya
 TIDAK
NO DOKUMEN ADA KETERANGAN
ADA

2.3.11. Prosedur pengendalian dokumen

2.3.12. Prosedur komunikasi internal

2.3.17. Prosedur pengelolaan data, informasi dan

pelaporan

6 REKAMAN IMPLEMENTASI
Monitoring dan Penilaian
2.3.6. kinerjapuskesmas/program/upaya puskemas
2.3.7. yang melibatkan lintas program dan lintas
sector
Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan
2.1.4.
tindak lanjutnya
2.1.5.
Daftar inventaris peralatan dan pelaporannya
2.6.1.
2.1.5.
Daftar inventaris peralatan dan pelaporannya
2.6.1.
2.1.5.
Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan
2.6.1.
Bukti pelaksanaan program kebersihan
2.6.1.
lingkungan
2.6.1. Hasil evaluasi thd kemudahan akses
2.1.5. Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat
dan roda dua
2.1.5. Bukti monitoring peralatan dan bukti
kalibrasi
2.2.1. Bukti perijinan alat
Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan tenaga
2.2.2.

Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan

2.3.2.
tindak lanjut
2.3.3. Bukti evaluasi struktur organisasi
2.3.4. Pola Ketenagaan
2.3.4. Rencana pengembangan pegawai
2.3.4. Bukti pelaksanaan pengembangan
kompetensi (melalui pelatihan,sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti
2.3.4.
pelatihan
2.3.5. Bukti pelaksanaan program orientasi
2.3.6. Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan

2.3.12. Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan

tindak lanjutnya
2.3.10. Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini

2.3.10. Hasil evaluasi peran lintas sektor

2.3.13. Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko

dan dampak terhadap lingkungan

2.3.16. Bukti audit keuangan, hasil dan tindak lanjut

2.3.17. Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan

informasi dan tindak lanjutnya
2.5.2. Kontrak pihak ketiga, monitoring dan tindak
lanjutnya
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB III

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 KEBIJAKAN (SK)
SK penetapan Indikator dan
3.1.6.
standar kinerja
3.1.1. SK Penanggungjawab
manajemen mutu
3.1.1. SK Kebijakan mutu

2 PEDOMAN
3.1.1. Pedoman mutu

3 KERANGKA ACUAN
Kerangka Acuan kaji banding
3.1.7.

4 RENCANA
Rencana perbaikan mutu dan
3.1.
keselamatan pasien
3. Rencana kaji banding

5 PROSEDUR
3.1.6. Prosedur tindakan korektif dan
prosedur tindakan preventif

6 REKAMAN IMPLEMENTASI

Monitoring dan Penilaian

kinerjapuskesmas/program/upay
3.1.4.
a puskemas yang melibatkan
lintas program dan lintas sector

Komitmen bersama peningkatan

3.1.1. mutu, kinerja, dan keselamatan

Bukti pelaksanaan perbaikan

mutu dan kinerja (koreksi,
3.1.2. tindakan korektif, tindakan
3.1.6. preventif)

3.1.3. Notulen rapat adanya inovasi

perbaikan mutu dan kinerja

3.1.2. Pelaksanaan tinjauan

manajemen,hasil, dan tindak
lanjutnya
3.1.4. Pelaksanaan audit internal,
hasil, rekomendasi, dan tindak
lanjut
3.1.7 Bukti pelaksanaan kaji banding,
analisis, hasil, dan tindak lanjut
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB IV

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 KEBIJAKAN (SK)

SK penetapan Indikator dan standar

4.3.1.
kinerja masing-masing UKM

SK penetapan Koordinasi dan

4.2.4. komunikasi dengan sasaran lintas
program dan lintas sektor

SK penetapan Media komunikasi

4.2.6. untuk menerima keluhan dan
memberi umpan balik keluhan

2 KERANGKA ACUAN
KA tentang Identifikasi kebutuhan
4.1.1. masyarakat akan upaya/pelayanan
puskesmas

Kerangka acuan umpan balik

4.1.2.
masyarakat tentang pelayanan UKM

3 RENCANA

Rencana kegiatan tahunan, triwulan

4.1.1.
& bulanan masing-masing UKM

4 REKAMAN IMPLEMENTASI

Monitoring dan Penilaian kinerja

4.3.1. upaya puskemas yang melibatkan
lintas program dan lintas sector

Bukti analisis kinerja dan tindak

lanjut berupa perbaikan kinerja
4.3.1. dengan partisipasi lintas program
dan lintas sector (dlm bentuk saran
inovatif)

Bukti dan hasil pelaksanaan

4.1.1.
lokakarya mini
4.1.1. Komunikasi dengan kelompok sasaran
Hasil identifikasi kebutuhan
kelompok sasaran

Perbaikan program/upaya puskesmas

4.1.2.
berdasar hasil analisis kebutuhan
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

Bukti pelaksanaan komunikasi

(koordinasi) dengan tokoh
masyarakat, lintas sector, dan
kelompok sasaran (baik untuk
4.1.3.
membahas peluang perbaikan ,
maupun hasil-hasil pelaksanaan
perbaikan),evaluasi dan tindak
lanjutnya

4.2.1. Sosialisasi ttg jadual kegiatan program

Evaluasi thd pemberian

4.2.2.
informasi/sosialisasi ttg program

Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai

4.2.1.
jadual

Bukti monitoring dan Evaluasi dan

4.1.3. tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
4.2.1. program (termasuk analisis thd
4.2.2. masalah, hambatan pelaksanaan
4.2.3. program/upaya, perubahan regulasi,
dsb)

Bukti monitoring dan Evaluasi dan

tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
program (termasuk analisis thd
4.2.1.
masalah, hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan regulasi,
dsb)

Bukti monitoring dan Evaluasi dan

tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
program (termasuk analisis thd
4.2.2.
masalah, hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan regulasi,
dsb)

Bukti monitoring dan Evaluasi dan

tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
program (termasuk analisis thd
4.2.3.
masalah, hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan regulasi,
dsb)

Evaluasi thd akses masyarakat thd

4.2.3.
program dan tindak lanjutnya

Evaluasi thd metoda dan tehnologi

4.2.3.
dalam penyelenggaraan
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB V

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 KEBIJAKAN (SK)

SK penetapan Kebijakan pengelolaan

SDM Puskesmas (klinis dan non
5.1.1.
klinis), termasuk Pola Ketenagaan,
persyaratan kompetensi dsb

SK penetapan Penanggungjawab
5.1.1.
Upaya Puskesmas

SK penetapan Visi, misi, tujuan, tata

5.1.3.
nilai tiap upaya puskesmas

SK penetapan Peran stakeholders

5.4.1
(pihak terkait)
5.7.1. Hak dan kewajiban pelanggan
5.7.2. Aturan perilaku dalam pelayanan
Koordinasi dan komunikasi dengan
5.4.2.
sasaran

Koordinasi dan komunikasi dengan

lintas program dan lintas sektora,
termasuk didalamnya cara
menyepakati pendjadualan dan
tempat pelaksanaan kegiatan upaya
puskesmas dengan sasaran dan lintas
program/sector terkait

5.1.6. Fasilitasi peran serta masyarakat

Penetapan Dokumen eksternal
5.5.1.
sebagai acuan
5.5.2. Monitoring dan evaluasi tiap Upaya
5.5.3. Monitoring danevaluasitiapUpaya

2 KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan penilaian kinerja
5.5.2.
Puskesmas

Kerangka acuan penilaian kinerja

5.3.2. penanggungjawab dan pelaksana
berdasarkan uraian tugas

5.1.2. Kegiatan orientasi karyawan

5.2.1. Kerangka acuan program
program/upaya
5.1.6 Pemberdayaan masyarakat

5.4.1. Peranlintas program danlintas sector

dalam program/upayapuskesmas

2 PROSEDUR
5.1.6. Prosedur pemberdayaan masyarakat
5.2.3. Prosedur monitoring kegiatan Puskesmas
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN
5.5.2. Prosedur monitoring kegiatan Puskesmas
5.2.3.
Prosedur perubahan rencana kegiatan
5.4.2. Prosedur komunikasi dan koordinasi
dalam pengelolaan
5.5.3. Prosedur evaluasi kinerja
5.6.3. Prosedur evaluasi kinerja

4 REKAMAN IMPLEMENTASI
Hasil identifikasi kebutuhan dan
5.1.6. harapan pengguna (hasil survey, smd,
mmd, dsb)
Hasil analisis thd identifkasi
5.2.2.
kebutuhan
5.3.1. Sosialisasi uraian tugas
Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis,
5.3.3.
dan tindak lanjut

Evaluasi kinerja karyawan

5.3.2. berdasarkan pelaksanaan uraian
tugas, analisis dan tindak lanjut

5.1.1. Hasil analisis kompetensi pegawai

5.1.1. Rencana pengembangan pegawai

Bukti pelaksanaan pengembangan

5.1.1. kompetensi (melalui pelatihan,
sertifikat pelatihan, dsb)

Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

5.1.2. karyawan baru, evaluasi dan tindak
lanjutnya
Identifikasi peran lintas sector dan
5.4.1.
lintas program
Pelaksanaan komunikasi lintas sector
5.4.2. dan lintas program (mini lokakarya,
dsb)

Evaluasi thd koordinasi/komunikasi

5.4.2. lintas program dan lintas sector, dan
tindak lanjutnya

REKAMAN IMPLEMENTASI
Hasil analisis risiko dan tindak lanjut
5.1.5. risiko dan dampak terhadap
lingkungan
Komunikasi dengan kelompok
5.1.3.
sasaran
5.1.4. Bukti pembinaan oleh atasan
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

Bukti pelaksanaan komunikasi

(koordinasi) dengan tokoh
masyarakat, lintas sector, dan
5.1.4. kelompok sasaran (baik untuk
membahas peluang perbaikan ,
maupun hasil-hasil pelaksanaan
perbaikan),evaluasi dan tindak

5.2.2. Sosialisasi ttg jadual kegiatan program

Evaluasi thd pemberian

5.1.3.
informasi/sosialisasi ttg program

Bukti monitoring dan valuasi dan

tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
program (termasuk analisis thd
5.2.3.
masalah, hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan regulasi,
dsb)

Bukti monitoring dan valuasi dan

tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
program (termasuk analisis thd
5.5.2.
masalah, hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan regulasi,
dsb)

Bukti monitoring dan valuasi dan

tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
program (termasuk analisis thd
5.5.3
masalah, hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan regulasi,
dsb)

Bukti monitoring dan valuasi dan

tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
program (termasuk analisis thd
5.6.2.
masalah, hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan regulasi,
dsb)

Bukti monitoring dan valuasi dan

tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
program (termasuk analisis thd
5.6.3.
masalah, hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan regulasi,
dsb)

Evaluasi thd prosedur dan kegiatan

5.5.2.
monitoring dan tindak lanjutnya

5.4.1. Hasil identifikasi peran lintas sektor

Bukti pengendalian dokumen dan
5.5.1.
rekaman
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB VI

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 KEBIJAKAN (SK)

SK penetapan Visi, misi, tujuan,

6.1.1.
tata nilai tiap upaya puskesmas

SK Pengendalian dokumen
6.1.5.
danrekaman

SK Peningkatan kinerja dalam

6.1.1. pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas

2 PROSEDUR

6.1.5. Prosedur pendokumentasian

perbaikan kinerja

4 REKAMAN IMPLEMENTASI

Bukti analisis kinerja dan tindak

lanjut berupa perbaikan kinerja
6.1.2. dengan partisipasi lintas program
dan lintas sector (dlm bentuk
saran inovatif)

Bukti analisis kinerja dan tindak

lanjut berupa perbaikan kinerja
6.1.3. dengan partisipasi lintas program
dan lintas sector (dlm bentuk
saran inovatif)

Bukti adanya survey untuk

memperoleh masukan dari
6.1.4.
masyarakat /sasaran untuk saran
perbaikan
Bukti adanya pertemuan dengan
tokoh masyarakat, lsm dsb untuk
6.1.4.
perbaikan kinerja Upaya
Puskesmas

Bukti adanya peran serta

6.1.4. masyarakat dalam perbaikan
kinerja Upaya Puskesmas

Bukti pertemuan pembahasan

6.1.2. kinerja program dan upaya
perbaikan

Bukti pertemuan pembahasan

6.1.3. kinerja program dan upaya
perbaikan

Bukti sosialisasi hasil perbaikan

6.1.5. kinerja kepada lintas program
dan lintas sektor

Bukti adanya kegiatan

6.1.1. penggalangan komitmen dan
bukti komitmen

Bukti peran serta lintas sector,

6.1.1. lintas program dalam perbaikan
kinerja dan pelaksanaan program
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB VII

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 KEBIJAKAN (SK)
7.6.4. SK penetapan Indikator dan standar kinerja

SK penyusunan rencana layanan medis dan

7.4.1. rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
7.10.3. SK pelaksanaan rujukan Rujukan

2 PEDOMAN
7.6.1. Pedoman pelayanan klinis Puskesmas
7.8.1. Pedoman pendidikan pasien

3 KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan program pelatihan
7.2.3.
gawatdarurat (triase)

4 PROSEDUR
7.1.1. Prosedur pendaftaran
7.1.4. Prosedur pelayanan klinis
7.2.1. Prosedur kajian awal
7.4.1. Prosedur rencana asuhan
7.4.4. Prosedur informed consent
7.5.1. Prosedur rujukan
7.6.1. Prosedur pelayanan klinis
Prosedur penangan pasien gawat darurat dan
7.6.2.
risti
7.6.2. Prosedur PPI
Prosedur penggunaan dan pemberian darah /
7.6.3.
produk darah

Prosedur identifikasi dan penanganan / tindak

7.6.5.
lanjut kebutuhan dan keluhan

Prosedur menghindari pengulangan yang

7.6.6.
tidak perlu
7.6.6. Prosedur kesinambungan layanan
7.7.1. Prosedur anastesi dan sedasi
7.7.2. Prosedur pembedahan
7.10.1. Prosedur pemulangan / tindak lanjut

Prosedur alternatif penanganan pasien yang

7.10.1. memerlukan tindak lanjut rujukan tetapi tidak
mungkin dilaksanakan

7.10.3 Prosedur rujukan

5 REKAMAN IMPLEMENTASI
Jenis-jenis pelayanan yang disediakan
7.1.4. termasuk jadual, dsb (brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)
7.1.3. Pola Ketenagaan
Hasil identifkasi kebutuhan/kepuasan pasien,
7.1.1.
analisis dan tindak lanjut
Bukti penyampaian informasi hak dan
7.1.3.
kewajiban pasien kepada pasien
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

Bukti evaluasi thd pemberian informasi

7.10.2.
kepada pasien dan tindak lanjutnya

7.1.4. Bukti kerjasama rujukan

Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang
7.5.4.
dimonitor oleh staf yang kompeten
7.10.1. Bukti umpan balik rujukan
7.2.3. Bukti pelatihan kegawat daruratan
Monitoring dan evaluasi terhadap
7.4.1. pelaksanaan prosedur pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut
7.4.4. Bukti pelaksanaan informed consent
Monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan
7.4.4.
informed consent
Hasil identifikasi hambatan Bahasa, budaya,
7.1.5.
kebiasaan, dan kendala fisik

Bukti analisis dan tindak lanjut untuk

7.1.5.
mengatasi kendala fisik, budaya, Bahasa dsb

Hasil monitoring dan evaluasi kinerja klinis,

7.6.4
analisis, dan tindak lanjut
Hasil identifikasi keluhan pasien dan tindak
7.6.5.
lanjutnya
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB VIII

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 KEBIJAKAN (SK)
SK penetapan Jenis pemeriksaan
8.1.1.
laboratorium
8.1.2. SK Pelayanan laboratorium
8.1.3. SK Pelayanan laboratorium
8.1.5. SK Pelayanan laboratorium
8.1.6. SK Pelayanan laboratorium
8.1.7. SK Pelayanan laboratorium
8.1.8. SK Pelayanan laboratorium
8.2.1. SK Pelayanan obat
8.2.2. SK Pelayanan obat
8.2.3. SK Pelayanan obat
8.2.4. SK Pelayanan obat
8.2.6. SK Pelayanan obat
SK Pelaporan kesalahan pemberian
8.2.5.
obat
SK Pelayanan radiodiagnostik
8.3
(kalauada)
SK Pelayanan informasi rekam
8.4
medis

8.5.2. SK Pengelolaan bahan berbahaya

8.5.2. SK Pembuangan limbah berbahaya

SK Penanggungjawab keamanan
8.5.3.
lingkungan puskesmas

8.6.1. SK Pengelolaan peralatan medis

8.6.2. SK Penanggungjawab peralatan

2 PEDOMAN
8.1 Pedoman pelayanan laboratorium
8.2 Pedoman pelayanan obat
8.3 Pedoman pelayanan radiologi
8.4 Pedoman pelayanan rekam medis

3 KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan program
8.1.8.
keselamatan laboratorium

4 PROSEDUR
8.1.2. Prosedur pelayanan laboratorium

Prosedur kesehatan dan keselamatan

8.1.2.
kerja
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN
8.1.2. Prosedur pengelolaan reagen
8.1.4. Prosedur pelaporan hasil kritis
8.1.7. Prosedur kendali mutu laboratorium

Prosedur penanganan limbah

8.1.8.
berbahaya dari laboratorium

8.2.1. 8.2.2. Prosedur pelayanan obat

Prosedur pemesanan, penyediaan

8.2.1. 8.2.2.
obat
Prosedur penanganan obat
8.2.3.
kadaluwarsa
Prosedur pelaporan efek samping
8.2.4.
obat

Prosedur pelaporan kesalahan

8.2.5.
pemberian obat termasuk KNC

8.2.6 Prosedur penyediaan obat emergency

8.3.2. Prosedur pelayanan radiodiagnostik

Prosedur penanganan bahan

8.3.2.
infeksius dan berbahaya
Prosedur kendali mutu pelayanan
8.3.8
radiodiagnostik

8.4.2. 8.4.3.
Prosedur pelayanan rekam medik
8.4.4.

8.5.1 Prosedur pemeliharaan lingkungan

8.6.1 Prosedur pemeliharaan alat
8.7 Prosedur kredensial

5 REKAMAN IMPLEMENTASI

Bukti monitoring dan evaluasi

8.1.5. ketersedian reagen dalam pelayanan
lab dan tindak lanjutnya

Bukti pelaksanaan kalibrasi dan

8.1.7
validasi peralatan lab
Upaya perbaikan jika ada hasil lab
8.1.7.
yang menyimpang

8.1.7. Bukti pelaksanaan PMI dan PME

Bukti program pelaksanaan

8.1.8. manajemen risiko lab, analisis dan
tindak lanjut
Bukti pelaporan insidens
8.1.8.
laboratorium

8.1.8. Bukti pelaksanaan program orientasi

Bukti pelaksanaan pelatihan prosedur

8.1.8.
baru, bahan berbahaya, alat baru
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN
Bukti pelaksanaan pengawasan obat
8.2.2.
oleh Dinas Kesehatan

Pelaporan kejadian kesalahan

8.2.2. pemberian obat, KNC, dsb serta
upaya perbaikan dan tindak lanjut

Bukti Pelaksanaan pemberian

8.2.3.
informasi obat pada pasien

Bukti pemberian pelabelan pada obat

8.2.3.
yang diberikan pada pasien

Bukti pelaporan efek samping obat,

8.2.4 KTD, kesalahan pemberian obat dan
tindak lanjutnya

Bukti monitoring ketersediaan obat

8.2.6.
emergensi
Bukti pelaksanaan program
8.3.2.
pengamanan thd risiko radiasi

Bukti pelaksanaan orientasi ttg

prosedur dan praktik keselamatan
8.3.2.
petugas radiologi, prosedur baru,
bahan berbahaya

Monitoring ketepatan waktu

8.3.4.
penyampaian hasil radiologi

8.3.5. Daftar inventaris pealatan radiologi

Bukti pelaksanaan inspeksi dan

8.3.5.
testing peralatan radiologi

Bukti monitorin, pemeliharaan, dan

8.3.5.
tindak lanjut peralatan radiologi

Pelaksanaan kalibrasi peralatan

8.3.5.
radiologi

8.3.6. Pelabelan perbekalan radiologi

Hasil montoring pelaksanaan

8.3.7.
prosedur pemeriksaan radiologi

Bukti pelaksanaan program mutu

8.3.7. 8.3.8.
radiologi
Bukti monitoring kinerja pelayanan
8.3.7.
radiologi
8.4.4. Kelengkapan isi rekam medis
Bukti pelaksanaan monitoring
8.4.4.
kelengkapan isi rekam medis
Jadual dan bukti pelaksanaan
8.5.1. pemeliharaan system utilitas (listrik,
air, ventilasi, dsb
Bukti pelatihan penanggulangan
8.5.1.
kebakaran
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN
Bukti jadual dan pelaksanaan
8.5.1. 8.6.2. program pemeliharaan dan perbaikan
peralatan klinis
Bukti pelaksanaan perbaikan
8.6.2.
alat/penggantian alat rusak

Bukti pelaksanaan pengendalaian

8.5.2. bahan berbahaya dan limbah
berbahaya

Bukti pelaksanaan program

8.5.3. pemeliharaan lingkungan puskesmas
(termasuk pendidikan/pelatihan)

Bukti monitoring pelaksanaan

8.5.3.
program pemeliharaan lingkungan

Bukti pelaksanaan penilaian dan

8.7.1.
evaluasi kompetensai tenaga klinis

Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis,

8.7.2.
analisis, dan tindak lanjut

Bukti peningkatan kompetensi

8.7.3.
tenaga klinis

Bukti pemberian kewenangan khusus

jika tenaga kesehatan yang
8.7.4.
berwenang tidak tersedia, evaluasi,
dan tindak lanjutnya
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB IX

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 KEBIJAKAN (SK)

SK penetapan Kebijakan mutu dan

keselamatan pasien (termasuk
9.1.
penerapan prioritas, penetapan
9.2.
indicator mutu dan keselamatan pasien,
9.3.
penanggungjawab mutu pelayanan
9.4.
klinis, peran serta seluruh tenaga klinis,
penyampain informasi perbaikan dsb)

2 PEDOMAN
8.1 Pedoman pelayanan laboratorium
8.2 Pedoman pelayanan obat
8.3 Pedoman pelayanan radiologi
8.4 Pedoman pelayanan rekam medis

3 KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan program keselamatan
9.1.1.
pasien

4 PROSEDUR

Prosedur penanganan dan pelaporan

9.1.1.
KTS, KPC, KNC dan risiko

9.2.2. Prosedur penyusunan SPO klinis

Prosedur distribusi informasi dan

9.4.4. komunikasi hasil peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

5 REKAMAN IMPLEMENTASI

9.1.1.
Bukti pengumpulan data kinerja/mutu
9.3.3.
klinis, analisis, dan pelaporan
9.4.2.

Bukti pelaksanaan monitoring dan

9.1.1. evaluasi kinerja/mutu klinis, dan tindak
lanjutnya
Dokumentasi pelaporan
9.1.1.
KTD,KPC,KNC
Bukti Analisis dan tindak lanjut
9.1.1.
KTD,KPC, dan KNC

Bukti Identifikasi risiko pelayanan

9.1.1. klinis, analisis, dan tindak lanjut (bukti
pelaksanaan FMEA)

Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis,

9.1.2.
analisis, dan tindak lanjut
Bukti sosialisasi budaya mutu dan
9.1.2. keselamatan pasien, evaluasi dan
tindak lanjut
Bukti ada rencana perbaikan mutu dan
9.4.2.
keselamatan pasien
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

Bukti pelaksanaan program

9.1.3.
peningkatan mutu klinis dan
9.4.2.
keselamatan pasien

Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd

9.1.3.
program peningkatan mutu klinis dan
9.4.2.
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu

9.2.1.
klinis dan keselamatan pasien

Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam

program peningkatan mutu (mulai dari
9.2.1.
penetapan area prioritas, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi)

Bukti monitoring pelaksanaan SPO

9.2.2.
klinis
Bukti dokumentasi pelaksanaan
9.4.3. kegiatan program mutu dan
keselamatan pasien
Bukti sosialisasi proses dan hasil
9.4.4. kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Bukti evaluasi thd pelaksanaan
sosialisasi proses dan hasil program
9.4.4.
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaporan kegiatan dan hasil
peningkatan mutu klinis dan
9.4.4.
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota