PRESENTASI KASUS

SEORANG BAYI LAI-LAKI USIA 10 BULAN DENGAN CEREBRAL

PALSY TIPE SPASTIK, EPILEPSI UMUM SIMPTOMATIK DAN
BRONKHITIS

DISUSUN OLEH:
RANTI AGUSTIN G99181053

PEMBIMBING:
dr. Ninik Dwiastuti, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK / PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Grogol, Sukoharjo
Status Perkawinan :-
Tanggal Masuk : 20 Desember 2018
Tanggal Periksa : 31 Desember 2018
No. RM : 01443xxx
B. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan demam tinggi
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Wonogiri. Saat datang di
IGD pasien sadar penuh, nafas terdengar grok-grok, dan batuk.
Sebelumnya, pasien dirawat di RSUD Wonogiri selama 1 hari dengan
keluhan demam tinggi, dan sempat kejang sebanyak 2 kali. Kejang berupa
kaku kaki dan tangan, berlangsung selama kurang dari 1 menit. Sekitar 1,5
bulan SMRS pasien juga dirawat di RS Amal Sehat Wonogiri dengan
keluhan diare, demam, nafas berbunyi grok-grok.
Saat ini pasien berusia 10 bulan, namun pasien baru bisa
memiringkan badan. Pasien belum bisa mengangkat kepala. Pasien baru
bisa mengucapkan 1 suku kata. Jika mendengar suara, pasien merespon
dengan mencari sumber suara. Respon mata terkadang ada, terkadang
tidak.

1
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat keluhan serupa : disangkal
2. Riwayat hipertensi : disangkal
3. Riwayat diabetes melitus : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat sakit ginjal : disangkal
6. Riwayat alergi : disangkal
7. Riwayat sesak napas : disangkal
8. Riwayat stroke : disangkal
9. Riwayat kejang : (+) 1 hari SMRS sebanyak 2 kali
dalam 1 hari
E. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit serupa : disangkal
2. Riwayat hipertensi : disangkal
3. Riwayat diabetes melitus : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat sakit ginjal : disangkal
6. Riwayat sakit paru : disangkal
7. Riwayat stroke : disangkal
F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi
Riwayat makan :
- Pasien mengonsumsi ASI saja sampai usia 4 bulan
- Mulai usia 5 bulan sampai 6 bulan pemberian ASI dikombinasikan
dengan susu formula
- Usia 6 bulan sampai saat ini pasien mengonsumsi susu formula dan
makanan bayi instan
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak dari kedua orang tua yang bekerja sebagai
karyawan swasta.

H. Riwayat imunisasi :

2
 Jenis Bulan
imunisasi Lhr 1 2 3 4 5 6 9
Hepatitis B sudah sudah
Polio sudah sudah sudah sudah
BCG sudah
DTP sudah sudah sudah
Hib sudah sudah sudah
PCV sudah sudah sudah
Rotavirus sudah sudah sudah
Campak belum
-Pasien belum imunisasi campak karena pada saat jadwal imunisasi pasien
demam
I. Riwayat kelahiran : Pasien lahir di usia kehamilan 36 minggu melalui
proses sectio caesaria et causa ketuban pecah dini
J. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
-Pasien lahir dengan berat badan 2,8 kg, saat lahir menangis spontan.
Tidak ada masalah dengan kemampuan menghisap ASI.
-Merespon suara dengan mencari sumber suara pada usia 6 bulan
-Menatap wajah orang lain pada usia 2 bulan
-Tersenyum spontan pada usia 4 bulan, tetapi jarang
-Mulai mengeluarkan suara “ooo”, “aaa” atau seperti mengerang pada usia
4 bulan
-Bisa memiringkan badan pada usia 5 bulan
K. Riwayat post natal
-Sebelum ada riwayat dirawat di rumah sakit, pasien tidak memiliki
riwayat penyakit yang serius, hanya demam dan diobati dengan ramuan
bawang merah yang dioleskan ke tubuh, apabila tidak membaik baru
diberikan obat
-Usia 7,5 bulan pasien diare, demam, batuk dan suara nafas grok-grok.
Dirawat di RS Amal Sehat Wonogiri selama 5 hari
-Usia 9 bulan (sebelum dirawat di RSUD Dr Moewardi) pasien demam
dan kejang sebanyak 2 kali dalam sehari. Dirawat di RSUD Wonogiri
-Dari RSUD Wonogiri pasien dirujuk ke RSUD Dr Moewardi (saat ini).

3
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum kesan umum tampak sakit sedang, composmentis, GCS
E4V6M5, gizi kesan normoweight

B. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 127x/menit, isi cukup, irama teratur
Respirasi : 35x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal
Suhu : 38,5°C
Saturasi : 98%
Berat badan : 7,5 kg
Tinggi badan : 67,5 cm
C. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), spider
naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)
D. Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam,
tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-)
E. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), sekret
(-/-), strabismus (-/-), pterigium (-/-), erosi kornea (-/-)
F. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)

G. Telinga
Normotia, deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
H. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), oral drooling (-), lidah kotor (-), lidah tremor
(-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).

4
I. Leher
Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak
membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-)
J. Thorax
a. Retraksi (-), simetris
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI 1 cm ke arah lateral linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kiri bawah : SIC VI 1 cm ke arah lateral linea
midclavicularis sinistra
Kanan bawah: SIC V linea parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising
(+) sistolik grade III/IV di spatium intercostalis II
c. Paru
Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), suara nafas tambahan (-/-)
K. Trunk
Inspeksi : simetris, shoulder tilt (-), deformitas (-), skoliosis (-)
edema (-), inflamasi (-), wasting muscle (-)
Palpasi : suhu normal, nyeri gerak (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)
Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)

L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba

5
M. Ekstremitas
CRTL 2 detik (+), ADP kuat (+), akral hangat
N. Status Neurologis
a. Kesadaran : GCS E4V6M5
b. Fungsi luhur : sde
c. Fungsi sensorik : sde
d. Nervi craniales :
1) N. I : pupil isokor (3mm/3mm), Refleks Cahaya (+/+)
2) N. II, III : lapang pandang dalam batas normal
3) N. II, IV, VI : gerak bola mata dalam batas normal
4) N. V : reflek kornea (+/+), otot pengunyah dalam batas
normal
5) N. VII : dalam batas normal
6) N.VIII : pendengaran dalam batas normal, keseimbangan
dalam batas normal
7) N. IX, X : reflek menelan baik
8) N. XI : dalam batas normal
9) N. XII : dalam batas normal
e. Kekuatan motorik : Kesan normal
555 / 555
555 / 555
f. Reflek Fisiologis
Dextra Sinistra
Biceps +2 +2
Triceps +2 +2
Patella +2 +2
Achilles +2 +2

g. Reflek Patologis
Dextra Sinistra
Hoffmann-Tromner - -
Babinsky - -
Chaddock - -
Oppenheim - -

6
 Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Stransky - -
Rosolimo - -
Mendel-Beckhterew - -

h. Tonus
Tonus ekstremitas atas : -meningkat/meningkat
Tonus ekstremitas bawah : meningkat/meningkat

i. Tanda Meningeal
Kaku kuduk (-)
Kernig Tidak Dilakukan
Brudzinski I Tidak Dilakukan
Brudzinski II Tidak Dilakukan
Brudzinki III Tidak Dilakukan
Brudzinki IV Tidak Dilakukan

j. Tes Provokasi Nyeri

Laseque Tidak Dilakukan
Patrick Tidak Dilakukan
Contra patrick Tidak Dilakukan

O. Refleks primitif
-Refleks snot : (-)
-Refleks rooting : (-)
-Refleks glabela : (+)
-Refleks sucking : (-)
-Refleks moro : (+)
-Refleks grasping : (+)

P. Screening Cerebral Palsy

Kriteria Levine :
-Posturing : (+)

7
 -Oropharyngeal problems : (-)
-Strabismus : (-)
-Tone : (meningkat)
-Evolutional maldevelopment : (turun, sampai level batang otak)
-Reflexes : (+)
Kesimpulan : positif cerebral palsy

Q. Fungsi Motorik Range of Motion (ROM) dan Manual Muscle Test (MMT)
ROM
NECK
Aktif Pasif
Fleksi 0 – 70° 0 – 70°
Ekstensi 0 – 40° 0 – 40°
Lateral bending kanan 0 – 60° 0 – 60°
Lateral bending kiri 0 – 60° 0 – 60°
Rotasi kanan 0 – 60° 0 – 60°
Rotasi kiri 0 – 60° 0 – 60°

ROM Pasif ROM Aktif

Ekstremitas Superior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi 0 – 180° 0 – 180° sde sde
Ekstensi 0 – 60° 0 – 60° sde sde
Abduksi 0 – 180° 0 – 180° sde sde
Shoulder
Adduksi 0 – 60° 0 – 60° sde sde
Eksternal Rotasi 0 – 90° 0 – 90° sde sde
Internal Rotasi 0 – 70° 0 – 70° sde sde
Fleksi 0 – 150° 0 – 150° sde sde
Ekstensi 0° 0° sde sde
Elbow
Pronasi 0 – 90° 0 – 90° sde sde
Supinasi 0 – 90° 0 – 90° sde sde
Fleksi 0 – 90° 0 – 90° sde sde
Ekstensi 0 – 70° 0 – 70° sde sde
Wrist
Ulnar Deviasi 0 – 30° 0 – 30° sde sde
Radius Deviasi 0 – 20° 0 – 20° sde sde
MCP I Fleksi 0 – 50° 0 – 50° sde sde
MCP II-IV Fleksi 0 – 90° 0 – 90° sde sde
Finger DIP II-V Fleksi 0 – 90° 0 – 90° sde sde
PIP II-V Fleksi 0 – 90° 0 – 90° sde sde
MCP I Ekstensi 0 – 30° 0 – 30° sde sde
Fleksi 0 – 70° sde
Ekstensi 0 – 10° sde
Right Lateral
Trunk 0 – 35° sde
Bending
Left Lateral
0 – 35° sde
Bending

8
 ROM Pasif ROM Aktif
Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi 0 – 120° 0 – 120° sde sde
Ekstensi 0 – 30° 0 – 30° sde sde
Abduksi 0 – 45° 0 – 45° sde sde
Hip
Adduksi 0 – 30° 0 – 30° sde sde
Eksorotasi 0 – 45° 0 – 45° sde sde
Endorotasi 0 – 35° 0 – 35° sde sde
Fleksi 0 – 135° 0 – 135° sde sde
Knee
Ekstensi 0° 0° sde sde
Dorsofleksi 0 – 20° 0 – 20° sde sde
Plantarfleksi 0 – 40° 0 – 40° sde sde
Ankle
Eversi 0 – 20° 0 – 20° sde sde
Inversi 0 – 30° 0 – 30° sde sde

9
R. Screening perkembangan

10
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah (28 Desember 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.7 g/dl 11.1-14.1
Hematokrit 30 % 35 - 43
3 
Leukosit 15.0 10 / L 5.0 – 19.5
Trombosit 178 103 /  L 150–450
Eritrosit 4.20 103/  L 3.60 – 5.20
INDEX ERITROSIT
MCV 70.7 /um 80.0 – 96.0
MCH 23.1 pg 28.0 - 33.0
MCHC 32.7 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 22.2 % 11.6 – 14.6
MPV 9.2 fl 7.2 – 11.1
PDW 17 % 25 - 65
HITUNG JENIS
Eosinofil 1.70 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.00 % 0.00 – 1.00
Netrofil 35.30 % 18.00 – 74.00
Limfosit 53.10 % 60.00 – 66.00
Monosit 9.90 % 0.00 – 6.00

B. Parasitologi Feces
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
A. Makroskopis
Konsistensi Lunak Lunak berbentuk
Warna Coklat Kuning coklat
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
Lemak Negatif Negatif
Pus Negatif Negatif
Makanan tdk tercerna Negatif Neg/ditemukan
sedikit
Parasit Negatif Negatif
B.Mikroskopis
Sel epitel Negatif Neg/ditemukan

11
 sedikit
Lekosit Negatif Neg/ditemukan
sedikit
Eritrosit Negatif Negatif
Makanan tdk tercerna Negatif Neg/ditemukan
sedikit
Telur cacing Negatif Negatif
Larva cacing Negatif Negatif
Proglotid cacing Negatif Negatif
Protozoa Negatif Negatif
Yeast/pseudohifa Negatif Negatif

C. Hasil Pemeriksaan Imuno Serologi

Nama Hasil Nilai Satuan Keterangan
Pemeriksaan rujukan
Imuno serologi Metode : ELFA
Anti-CMV IgG Positif Negatif Konsentrasi < 4 Al/mL :
Kons : 198 Negatif
Anti-CMV IgM Negatif Negatif 4<= Konsentrasi < 6
Aviditas Anti- High Al/mL
CMW IgG Validity Borderline
Konsentrasi >= 6 Al/ml :
positif
Metode ; ELFA
Metode : ELFA
High avidity menunjukkan
indikasi kuat adanya
infeksi primer > 3 bulan
Low avidity menunjukkan
indikasi kuat adanya
infeksi primer < 3 bulan

D. Foto Rontgen Thorak AP (RS Amal Sehat Wonogiri, 19 November 2018)

12
 Kesan:
Besar cor dalam batas normal
Bronchopneumonia padat

E. CT Scan Tanpa Kontras (RS Amal Sehat Wonogri, 21 November 2018)

Kesan:

13
 Gambaran cortical atrofi
Lesi kalsifikasi periventrikel bilateral gambaran inflamasi pada TORCH
(?) DD FAHR disease
Hidrocephalus
Cavum septum pellucidum, cavum vergae dan cavum interpositum

IV. ASSESSMENT
Klinis : Cerebral palsy spastik
Epilepsi umum simptomatik
Bronkhitis

V. DAFTAR MASALAH
A. Masalah Medis
Cerebral palsy spastik, epilepsi umum simptomatik, bronkhitis
B. Problem Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi : Kekakuan (spastisitas) anggota gerak atas dan
bawah, gangguan bernafas
2. Speech terapi : kemampuan bahasa belum sesuai dengan
perkembangan yang seharusnya
3. Okupasi terapi : kemampuan motorik halus belum sesuai dengan
perkembangan yang seharusnya
4. Sosiomedik : pasien memerlukan bantuan dari keluarga untuk
stimulasi perkembangan
5. Ortesa-protesa : tidak ada masalah
6. Psikologi : kecemasan keluarga mengenai penyakit pasien

PENATALAKSANAAN
A. Terapi Medikamentosa
1. Diet nasi tim 440 kkal + susu 4x100 ml
2. IVFD D ¼ WS 32 ml/jam
3. Injeksi ampicilin sulbactam (25 mg/kg/6 jam)

14
 4. Paracetamol syr (15 mg/kg/8 jam) = 4 ml kp demam p.o
5. Asam valproat (40 mg/kg/hari) = 3 ml/ 12 jam
6. Cetirizin 5 mg/ 24 jam p.o
B. Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi :
a. Chest therapy dengan clapping
b. Bobath exercise
2. Terapi Wicara :
-Melatih oral motor pasien
3. Okupasi terapi :
-Melatih kemampuan motorik halus pada pasien
4. Sosiomedik :
Edukasi terhadap keluarga pasien mengenai bagaimana perawatan
pasien dan pentingnya peran keluarga dalam pengawasan dan
membantu pasien untuk melakukan latihan rehabilitasi di rumah
5. Orthesa dan prothesa :
-
6. Psikologi :
Psikoterapi suportif untuk mengurangi kecemasan keluarga

VI. IMPAIRMENT, DISABILITAS, HANDICAP

Impairment : demam tinggi, retensi sputum, sesak nafas, spastisitas,
post infeksi CMV
Disabilitas : belum bisa duduk, belum bisa mengangkat kepala, belum
bisa mengeluarkan kata-kata sederhana
Handicap : tidak bisa bermain

VII. PLANNING
1. Planning Diagnostik : tidak ada
2. Planning Terapi : fisioterapi
3. Planning Edukasi :

15
  Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi
 Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi
4. Planning Monitoring : evaluasi hasil fisioterapi
VIII. GOAL
A. Jangka pendek
1. Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat lama perawatan
2. Minimalisasi impairment dan disabilitas pada pasien
3. Memperbaiki pernafasan pasien
B. Jangka panjang
1. Memperbaiki proses tumbuh kembang pasien
2. Mengatasi masalah psikososial yang timbul akibat penyakit yang
diderita pasien
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad sanam : dubia
Ad fungsionam : dubia

16
17