Tuberculosis Paru : Ulasan Radiologi dan

Rekomendasi Imaging/Pencitraan

Abstrak
Tuberkulosis Paru (CTB) merupakan masalah yang tersebar luas, terutama di
negara kita di mana itu adalah salah satu penyebab utama kematian. Artikel ini
mengulas temuan pencitraan di CTB pada berbagai modalitas. Peneliti juga
mencoba untuk mengkategorikan temuan menjadi orang-orang dengan TB aktif
definitif, tak tentu untuk aktivitas penyakit, dan orang-orangdengan TB yang telah
sembuh. Meskipun berbagai modalitas radiologi banyak digunakan dalam
evaluasi pasien tersebut, tidak ada pedoman pencitraan untuk penggunaan
modalitas ini di diagnosis dan tindak lanjut. Akibatnya, pencitraan tidak
dimanfaatkan secara optimal dan pasien sering mendapat pemeriksaan CT-scan
berulang yang tidak perlu. Berdasarkan literatur yang tersedia dan pengalaman
peneliti, peneliti mengusulkan rekomendasi tertentu menggambarkan peran
pencitraan dalam diagnosis dan tindak lanjut dari pasien tersebut. Penulis
menyadari bahwa ini adalah bidang yang berkembang dan mungkin ada revisi
masa depan tergantung pada munculnya bukti baru.

Kata kunci: Rontgen dada; TBC Paru (paru, nodul dan pleura); computed
tomography; rekomendasi pencitraan; TB aktif

Latar Belakang
Pedoman saat ini untuk diagnosis TB paru orang dewasa (TB) terutama
didasarkan pada pemeriksaan sputum BTA positif. Rontgen dada (CXR) dapat
menjadi pedoman diagnosis pada pasien sputum-negatif tidak berespon pada
antibiotik. Meskipun computed tomography (CT) yang sering digunakan dalam
diagnosis dan tindak lanjut dari TB, CT-scan tidak terdapat dalam pedoman
nasional dan internasional. Literatur yang kurang dan tidak ada konsensus
penggunaan USG (USG), CT, dan magnetic resonance imaging (MRI) pada
pasien tersebut. Padahal India memiliki beban besar TB, maka penting untuk
menentukan kriteria dan rekomendasi pencitraan.
Hasil sputum BTA waktu beberapa hari sementara hasil kultur perlu
beberapa minggu.Hal ini membatasi efisiensi diagnostik dan menyebabkan
keterlambatan dalam mengisolasi pasien menular. Tes-tes ini memiliki sensitivitas
rendah. Karena keterbatasan ini, pencitraan memiliki peran penting dalam
evaluasi pasien TB paru dan dalam hal ini CT-scan lebih sensitif dibandingkan

1
CXR. Untuk pengelolaan yang optimal, radiolog sering diharapkan dapat
memberikan informasi penting, yaitu membatasi paparan radiasi dan biaya.

Epidemiologi: Skenario Global dan Perspektif India

TB adalah masalah kesehatan global, penyebab infeksi dan kematian
utama kedua, setelah human immunodeficiency virus (HIV). World Health
Organization(WHO) melaporkan, 6,1 juta kasus TB diberitahu oleh program TB
nasional pada tahun 2012, yang 5,4 juta adalah kasus baru. Dari jumlah tersebut,
2,5 juta memiliki TB paru BTA positif sputum (PTB ), 1,9 juta memiliki sputum
BTA-negatif PTB, dan 0,8 juta memiliki TB ekstra paru (TBEP). India
menyumbang 26% dari total kasus TB di seluruh dunia pada tahun 2012. TB
adalah salah satu penyebab utama kematian di India, menewaskan dua orang
setiap 3 menit, hampir 1000 setiap hari. Jumlah kematian TB adalah kekecewaan
terbesar karena TB dapat dicegah dan regimen kuratif telah tersedia untuk waktu
yang lama.

TB Paru
TB dapat mempengaruhi sistem organ apapun, meskipun manifestasi yang
paling sering berhubungan dengan dada. Paru-paru adalah yang paling umum dan
sering tempat awal keterlibatan. Keterlibatan ini paling sering paru, diikuti oleh
getah bening penyakit nodal dan pleura (dua terakhir yang termasuk dalam
TBEP). Dinding dada, jantung, payudara, dan keterlibatan tulang juga dapat
terjadi di thorax ; namun, ini adalah di luar lingkup dari tinjauan saat ini. Dalam
review saat ini, kita membahas jenis yang paling umum dari CTB, yaitu PTB dan
TBEP (pleura / lymph nodal). Batuk lebih dari 2 minggu adalah kriteria utama
untuk mencurigai PTB. Pasien dari PTB / TBEP juga hadir dengan demam,
kehilangan nafsu makan dan kehilangan berat badan, nyeri dada atau dyspnea.
Peran Pencitraan Pada TB
• Diagnosis
• Evaluasi pengobatan,penilaian respon, aktivitas residual
• Deteksi penyakit komplikasi / gejala sisa

2
Modalitas Pencitraan
 CXR - sputum BTA mikroskop, kultur untuk BTA, dan CXR postero-anterior
(PA) adalah investigasi awal yang dilakukan pada orang dewasa diduga
memiliki TB. CXR sering digunakan sebagai tes awal untuk mengevaluasi
batuk yang belum jelas penyebabnya. CXR adalah modalitas utama untuk
diagnosis dan tindak lanjut, dan mungkin satu-satunya pencitraan diperlukan
dalam kasus sputum-positif. Apicogram / lordotic view (untuk apeks paru) dan
lateral adalah utilitas terbatas dan CT-scan adalah investigasi berikutnya jika
CXR dengan hasil samar. CXR berguna untuk mencari bukti PTB serta untuk
mengidentifikasi abnormalitas lain.

 USG - Sonografi sangat berguna untuk deteksi efusi pleura, karakterisasi,

membimbing drainase, dan tindak lanjut. Indikasi umumuntuk membedakan
efusi minimal. USG juga dapat digunakan untuk mengevaluasi
hepatosplenomegali , ascites, dan limfadenopati abdomen

 CT toraks - Multi-detector CT (MDCT) adalah alat penting dalam mendeteksi

penyakit radiografis yang tersamar, diagnosis diferensial dari lesi parenkim,
evaluasi kelenjar getah bening mediastinum (LNs), menilai aktivitas penyakit,
dan mengevaluasi komplikasi. Tidak hanya memungkinkan untuk diagnosis
lesi paru, tetapi juga dapat digunakan untuk membedakan etiologi pneumonia.
CT memungkinkan evaluasi bronkiektasis, kavitas, koloni jamur, dan
penilaian dari nekrosis di LNs, mengidentifikasi pleura / jalan nafas /
diafragma dan mengevaluasi tulang. Contras-enhanced CT (CECT)
merupakan pemeriksaan pilihan untuk evaluasi LNs mediastinum dan juga
membantu dalam menggambarkan peningkatan gambaran pleura pada
empiema. High-Resolution CT (HRCT) berguna untuk mendeteksi nodul

milier dan centrilobular, opasitas ground‑glass, dan air‑trapping. Tabel 1

menguraikan berbagai situasi di mana CT chest dianjurkan. keunggulan CT

terletak pada diagnosis TBnon-invasif pada pasien dengan pemeriksaan dahak

3
 negatif dan mereka yang tidak produksi sputum [seperti yang terjadi
padapasien dengan terapi anti-TB (ATT) atau pada presentasi ]. Selain itu,
temuan CTScan dapat menjadi temuan awal empiris ATT sampai saat hasil
kultur diperoleh.

 MRI - MRI adalah modalitas pemecahan masalah dan urutan konvensional

(T1 dan gambar T2W) harus dikombinasikan dengan diffusion‑weighted

imaging (DWI) dan dikurangi contrast‑enhanced (CE) pencitraan untuk

evaluasi optimal. Hal ini dapat digunakan untuk lebih mengevaluasi nodul
mediastinum dan menilai aktivitas penyakit dalam kasus mediastinal node /
fibrosis.
Sejak bebas dari radiasi ion, MRI dapat digunakan untuk follow-up
penyakit nodul mediastinum pada pasien usia muda untuk mengurangi
paparan radiasi. Adanya pembatasan difusi dalam nodus limfe dan perifer
menandakan penyakit yang aktif. MRI telah terbukti unggul dibandingkan
dengan CT Scan non-kontras dalam evaluasi nodul mediastinum, kelainan
pleura, dan kehadiran kaseasi. MRI dapat dijadikanalternatif untuk evaluasi
parenkim paru-paru pada pasien hamil. Masalah utama adalah keterbatasan
biaya dan ketersediaan alat.
 Positron emission tomography-CT-fluorodeoxyglucose-positron emission
tomography (FDG-PET) berperan penting pada analisis pasien dengan demam
yang tidak diketahui (PUO), karena sensitivitas yang tinggi dalam mendeteksi
infeksi, peradangan, dan keganasan
.
Tabel 1 : Indikasi melakukan rontgen dada dan CT (dalam konteks CTB)
Kapan melakukan rontgen dada?
 Evaluasi pasien yang diduga memiliki TB
 Evaluasi pasien dengan batuk yang dapat dijelaskan dan dahak
(kehilangan nafsu makan atau berat)

4
  Pada pasien yang dicurigai / didiagnosis memiliki TB extrathoracic,
sebagai dasar work-up
 Dalam kasus didiagnosis dari CTB :
 Setelah selesai tahap intensif, untuk menilai respon pengobatan
 Setelah selesai regimen pengobatan pada kasus tertentu (lihat diagram
alur)
 Setelah intervensi (tabung dada, dll)
 Dalam evaluasi pasien bergejala :
(Mis hemoptisis, dyspnea, batuk dengan dahak) dengan riwayat masa lalu
dari TB

Kapan melakukan CT?

 Evaluasi pasien yang diduga memiliki TB :
 Untuk diagnosis CTB dalam kasus pasien negatif sputum dengan
CXRsamar-samar atau / dan profil klinis samar-samar)
 CECT awal untuk penilaian penyakit lengkap pada pasien yang diduga
memiliki keterlibatan extrathoracic tambahan.
 Dalam kasus didiagnosis dari CTB untuk penilaian aktivitas penyakit pada :
 lesi persisten (paru / nodal / efusi) pada CXR
 radiografi memburuk
 CXR samar-samar dalam ketiadaan respon klinis
 Dalam evaluasi pasien dengan gejala yang dicurigai gejala sisa TB: bila tidak
ada radiografi sebelum tersedia untuk perbandingan atau jika evolusi temuan
 Pencitraan baru diduga komplikasi TB
CT: Computed tomography, CTB: tuberkulosis paru, TB: Tuberkulosis, CXR: X
Foto thoraks

TB Primer dan Post-primer

TB Paru secara konvensional dibagi menjadi TB primer dan post-primer
(atau reaktivasi) (PPT), masing-masing dengan sesuai pola gambaran radiologi,
meskipun terkadang tumpang tindih. Gambaran radiologi tergantung pada usia,

5
status kekebalan yang mendasari, dan paparan sebelumnya.
TB primer terjadi saat organisme masuk ke dalam tubuh melalui udara yang
terhidup dan terjadi pada pasien yang sebelumnya belum pernah terpaparbakteri
Mycobacterium tuberculosis. TB primer biasanya menyerang pada bayi dan anak-
anak di daerah endemik. Namun, sekarang TB primer semakin banyak ditemukan
pada pasien dewasa, terdapatkasus pada dewasa sebanyak 23-34% dari semua
kasus bahkan dapat lebih banyak lagi di daerah non-endemik. Lesi utama pada
parenkim paru dikenal dengan nama fokus Ghon sedangkan kombinasi fokus
Ghon dengan adanya pembesaran limfe disebut kompleks primer Ranke atau
Ghon kompleks.
TB primer dapat menginfeksi parenkim paru, nodus limfe, trakeobronkial,
dan pleura. Secara klasik, terdapat empat entitas yaitu: TB Gangliopulmonary, TB
pleuritis, TB milier, dan TB tracheobronchial.Karakteristik dari TB primer yang
khas hanya dapat terlihat pada Gangliopulmonary TB dan sisanya biasanya
terlihat pada penyakit pasca-primer atau reaktivasi.
TB Gangliopulmonary ditandai dengan pembesaran nodus limfe pada
mediastinum dan / atau hilus dengan kelainan parenkim terkait. Pembesaran
nodus limfe terlihat 96% pada anak-anak dan 43% pada orang dewasa dengan TB
primer. Paratrakeal kanan, hilus, dan wilayah subcarinal merupakan tempat yang
paling umum dari pertumbuhan nodul, meskipun tempat lain mungkin juga akan
terpengaruh. Adenopati bilateral terjadi pada 31% kasus.Prevalensi adenopati
menurun seiring meningkatnya usia. Penggunaan CT-Scan lebih baik dari CXR
dalam deteksi dan karakterisasi pembesaran nodus limfe toraks.Pada pemindaian
CECT, pembesaran nodus limfe terlihat sangat khas, tetapi tidak pathogonomic,
"tanda rim" dikaitkan dengan pusat densitas rendah dikelilingi oleh peningkatan
rim perifer. Tanda rim ini juga dapat dilihat pada mycobacterium atypical,
histoplasmosis, metastase (dari keganasankepala / leher / testis), dan limfoma.
Peningkatan heterogen juga dapat terlihat. peningkatan homogen lebih
umum ditemukan pada usia anak-anak. Infiltrat paru terlihat di tempat yang sama
dengan pembesaran nodul dalam dua-pertiga dari kasus pediatrik dari TB paru
primer. kekeruhan parenkim biasanya terletak di daerah subpleural perifer.

6
Mungkin sulit untuk melihat pada radiografi; dengan demikian, CT-scan
seringkali diperlukan untuk mendeteksi infiltrat pada parenkim halus ini. Hasil
CXR biasanya normal pada 15% kasus. Berlawanan dengan penurunan terkait
usia dalam terjadinya limfadenopati, prevalensi keterlibatan paru secara
radiografis terdeteksi lebih tinggi pada anak-anak yang lebih tua dan orang
dewasa, infeksi primer pada orang dewasa sering bermanifestasi sebagai
konsolidasi parenkim tanpa adenopati. Pada CT-scanTB primer, terdapat
konsolidasi ruang udara yang padat, homogen, dan terlihat dengan baik. Kelainan
parenkim pada TB primer biasanya mempengaruhi zona paru tengah dan bawah
pada toraks, sesuai dengan lobus tengah, segmen basal dari lobus yang lebih
rendah, dan segmen anterior lobus atas.
Umumnya, TB primer akan sembuh dengan kekebalan sendiri dari orang
yang terjangkit dan tidak menimbulkan gejala.Seringkali, pada TB primer
didapatkan gambaran kombinasi dari parenkim paru (± kalsifikasi) dan hilar
kalsifikasi dan / atau nodus limfe paratrakeal. Komplikasi TB gangliopulmonary
termasuk perforasi dari nodus limfe meluas hingga bronkus, kompresi bronkial
karena adenopati mengarah ke retro-obstruktif pneumonia, dan / atau atelektasis.
Bagian yang terakhir terjangkit biasanya pada sisi kanan, dengan obstruksi terjadi
pada lobus bronkus kanan atau bronkus intermedius.
Pada 5-10% pasien TB primer, terjadi infeksi yang progresif dan
penyebaran hematogen, ini disebut TB primer progresif, manifestasi yang identik
dengan PPT.PPT terjadi pada pasien yang sebelumnya terpapar, infeksi ulang atau
dari reaktivasi basil yang aktif pada infeksi primer (90% kasus) karena
imunosupresi, malnutrisi, penuaan, dan kelelahan. Dengan demikian, PPT terjadi
terutama pada remaja dan orang dewasa dan biasanya dimulai dengan nekrosis
konsolidasi diikuti oleh penyebaran transbronchial.
PPT ditandai dengan:
1. Pencairan nekrosis caseous,
2. pembentukan gigi berlubang,
3. fibrosis progresif dan kerusakan paru-paru
4. penyebaran bronkogenik.

7
 Segmen apico-posterior lobus atas dan segmen superior lobus bawah
adalah tempat yang paling sering terlibat. Diawali dengan pencairan daerah
nekrosis caseous, yang berhubungan dengan tracheobronchial
kemudianmembentuk rongga. Batuk dapat menyebabkan penyebaran bronkogenik
untuk segmen paru lain dan / atau dapat menjadi sumber infeksi bagi pasien lain
melalui inhalasi droplet basil-sarat. Fibro-atelektasis biasanya terjadi, terutama
dari lobus atas dengan penarikan hilus, pergeseran mediastinum, menarik
diafragma, dan hiperinflasi kompensasi dari segmen paru-paru normal. penebalan
pleura sering terjadi, terutama dari apeks paru, mungkin jelas bersama dengan
proliferasi lemak extrapleural. TB stadium akhir dapat menyebabkan kehancuran
total dari parenkim paru yang dihasilkan dari kombinasi parenkim dan
keterlibatan saluran napas. Bertentangan dengan pengertian sebelumnya, studi
terbaru menunjukkan bahwa anak-anak dan remaja juga sama-sama rentan
terhadapkerusakan paru dengan gejala sisa yang berat, mirip dengan PPT. Lokasi
yang sama dan perubahan morfologi parenkim yang diamati pada anak-anak
mengaburkan perbedaan antara TB primer dan reaktivasi.
Pencitraan di PPTsering menunjukkan kelainan yang luas pada lokasi
predisposisi. Gambaran infeksi endobronkial berupa konsolidasi yang aktif,
kekeruhan alveolar pada CXR, nodul berkerumun, nodul centrilobular pada CT-
scan adalah tanda PPT yang aktif. Penyebaran bronkogenik terdapat jelas pada
radiografi di 20% kasus dan beberapa lainnya terlihat berupa mikronodul yang
tidak jelas, distribusi di segmental atau lobular, jauh dari lokasi kavitasi dan
biasanya melibatkan zona paru-paru lebih rendah. 95% kasus teridentifikasi pada
CT-scan, itu membuat HRCT sebagai modalitas pencitraan pilihan untuk
mendeteksi dini penyebaran bronkogenik. Temuan umum berupa 2-4mm nodul
centrilobular dan "tree-in-bud" bercabang kekeruhan (berbatas tajam linear
bercabang kekeruhan sekitar terminal dan bronkiolus). Kavitasi juga merupakan
karakteristik dari PPT, secara radiografi ditemukanjelas dalam 40% kasus,
dinding biasanya tipis dan halus atau tebal dan nodular. rongga yang berdinding
tebal dan adanya konsolidasi dengan rongga sekitarnya mengindikasikan adanya
infeksi yang aktif, sedangkan rongga berdinding tipis menunjukkan infeksi yang

8
sudah sembuh. rongga berdinding tipis biasanya sulit untuk dibedakan dengan
bula, kista, atau pneumatokel. tingkat udara-cairan dalam rongga terjadi pada 10%
kasus dan dapat disebabkan oleh infeksi bakteri atau jamur.lesi fibro-parenkim
menyebabkan distorsi parenkim paru dan bronkiektasis sikatrikal berkembang
meredakan infeksi aktif.
Kavitas tuberkulosis dapat pecah ke dalam rongga pleura, sehingga terjadi
empiema dan bahkan fistula bronkopleural. Erosi ke cabang-cabang arteri
pulmonalis dapat menyebabkan hemoptisis masif (Rasmussen pseudoaneurysm).
Erosi ke dalam pembuluh sistemik atau pembuluh darah paru dapat menyebabkan
penyebaran hematogen dan TB milier. Penyembuhan PPT terjadi dengan fibrosis
dan kalsifikasi.

Temuan Pola radiologi di kedua CTB primer dan / atau pasca-primer

TB milier
TB milier merupakan hasil dari penyebaran hematogen basil TB berupa
granuloma kecil yang sangat banyak di paru-paru dan organ lainnya. Meskipun
secara klasik terjadi pada anak-anak, kejadian pada orang dewasa pun
meningkat.Di awal perjalanan penyakit, gambaran dari CXR dapat normal pada
25-40% kasus. Gambaran CT-scan, terutama HRCT, dapat menunjukkan penyakit
miliaria sebelum gambaran radiografi menjadi jelas. Adanya nodul berukuran 1-3
mm, baik tajam dan buruk, distribusinya menyebar secara difus di kedua paru-
paru, secara khas sering dikaitkan dengan penebalan septuminterstitial. Biasanya
ada beberapa dominasi pada basal karena peningkatan aliran darah dan gravitasi
pada basis paru-paru. Awalnya, lesi sekitar 1 mm. Jika tidak diobati, mereka dapat
mencapai ukuran 3-5 mm dan menjadi konfluen, sehingga memberikan gambaran
"badai salju".

Keterlibatan Pleura
Keterlibatan pleura adalah salah satu bentuk yang paling umum dari TBEP
dan lebih sering terjadi pada TB primer. Dalam kasus TB primer bermanifestasi
sebagai unilateral efusi besar yang bebas tanpa lokulasi. Hal ini terjadi 3-6 bulan

9
setelah infeksi, sebagai akibat dari respon hipersensitivitas tipe lambatterhadap
antigen mikobakterium.Hal ini sering tanpa gejala dan analisis mikrobiologi
sering negatif. Meskipun jarang terjadi pada anak-anak, tetapi sering pada remaja
dan dewasa muda. Keterlibatan pleura terlihat pada 38% kasus dari TB primer dan
sampai 18% kasus dari PPT.Dalam PPT, efusi biasanya kecil, terdapat lokulasi,
dan berhubungan dengan lesi parenkim. Karena berasal dari pecahnya rongga ke
dalam ruang pleura, hasil kultur biasanya positif karena jumlah basil yang lebih
banyak ditemukan di rongga pleura.Efusi eksudatif di PPT berkembang dalam
tiga tahap.
Tahap pertama adalah fase eksudatif dimana pada CECT akan
menunjukkan gambaran penebalan halus dan peningkatan pleura visceral dan
parietal dengan efusi yang terlokalisir (tanda pleura split). [15] pada beberapa
kasus ditemukan adanya septasi dan debris ekogenik yang terlihat lebih jelas
dengan USG.
Tahap kedua adalah fase fibrino-purulen. Pada saat ini, efusi dapat
seluruhnya terjadi berupa nanah (empiema) disertairib crowding pada pencitraan
Tahap terakhir adalah fase pengorganisasian, termasuk empiema kronis dan
fibrothorax. Empyema kronis muncul sebagai pengumpulan cairan dengan
penebalan pleura dan kalsifikasi dengan proliferasi lemak extrapleural.
Fibrothorax bermanifestasi sebagai penebalan pleura difus dengan hilangnya
volume, tanpa efusi, dan menunjukkan inaktivitas. Penebalan pleura dan
kalsifikasi sering ditemui pada TB sembuh.
Ketika X foto thorax (CXR) menunjukkan efusi pleura, maka
thoracocentesis dan analisis cairan pleura (biokimia, sitologi, dan pemeriksaan
mikroskopis) harus dilakukan. Sebagai tambahan, induksi dahak untuk AFB dan
kultur dianjurkan dalam semua pasien yang dicurigai memiliki pleuritis TB. Straw
berwarna cairan dengan sejumlah besar sel (dalam ratusan; didominasi
mononuklear), protein tinggi (> 3 g / dl), dan peningkatan adenosine deaminase
(ADA) menunjukkan TB. [34] ADA > 40 U / l dalam cairan pleura memiliki nilai
prediksi tinggi di daerah dengan prevalensi TB tinggi, dan kekhususan enzim ini

10
meningkat jika eksudat didominasi limfositik. Biopsi pleura mungkin dilakukan
ketika thoracocentesis temuan tidak meyakinkan.

TB Tracheobronchial
Keterlibatan tracheobronchial terjadi pada 2-4% pasien dengan PTB. Ini
biasanya terjadi sebagai komplikasi dari TB primer, berasal dari perforasi dari LN
terlibat ke dalam bronkus, meskipun mungkin terjadi pada PPT juga dengan
penyebaran ascending endobronkial.Limfatik submukosa menyebar dan infeksi
hematogen mungkin juga bertanggung jawab. CT pada akut tracheobronchitis
dapat mengungkapkan penyempitan segmen yang terlibat dengan penebalan
dinding halus atau tidak teratur. Enhacement adenopati juga dapat dilihat. Ulserasi
massa polipoid atau peribronchial cuff jaringan lunak mungkin terlihat.
Keterlibatan saluran udara kecil dalam bentuk bronkiolitis akut dengan nodul
centrilobular "tree in bud”.
Keterlibatan ini granulomatosa trakeobronkial dapat menyebabkan ulkus,
yang pada penyembuhan menghasilkan bronchostenosis fibrotik dan bronkiektasis
pasca-obstruktif. Keterlibatan segmen panjang adalah umum dan bronkus kiri
utama paling sering terlibat. Striktur bronkial dapat menyebabkan kolaps lobar
atau segmental yang mungkin terlihat pada CXR. Namun, penyebab yang lebih
umum dari bronkiektasis di TB adalah sikatrik bronkiektasis sebagai akibat dari
destruksi fibrotik parenkim paru. LNS peribronchial kalsifikasi dapat mengikis ke
atau menyebabkan distorsi bronkus yang berdekatan (lebih umum di sisi kanan),
memproduksi broncholiths. Adanya kalsium di dekat area kolaps paru mungkin
menjadi indikator halus broncholithiasis. Sekunder amiloidosis juga dapat
berkembang di pada inflamasi kronis.
Tuberculoma
Tuberkuloma adalah nodul persisten atau lesi massa seperti yang dapat dilihat
pada TB primer dan PPT. Tuberkuloma paru memiliki berbagai ukuran dari yang
subcentimetric untuk diameter 5 cm, dan mungkin soliter atau multiple. Paling
sering dihasilkan dari hasil TB primer yang sembuh dan biasanya didefinisikan
berdinding halus dan tajam. Mayoritas lesi ini tetap stabil dalam ukuran dan

11
mungkin mengalami kalsifikasi. Kalsifikasi nodular atau difus dapat dilihat pada
20-30% dari tuberkuloma. Cavitas terlihat pada 10-50% kasus. Di 80% dari kasus,
kekeruhan bulat kecil (lesi satelit) dapat diamati di sekitar lesi utama.
Komplikasi CTB
Berbagai komplikasi dapat terjadi, termasuk :
• komplikasi parenkim
•kolonisasi aspergilloma dalam cavitas TB. Pasien mungkin datang dengan
hemoptisis sebagai gejala yang dominan
• perubahan destruktif paru
• scar karsinoma, co-eksistensi atau pengembangan sekunder keganasan
•komplikasi jala napas - tracheobronchial (termasuk broncholithiasis dan sekunder
amiloidosis)
• komplikasi vascular (pseudoaneurysms, hipertrofi arteri bronkial), dengan
hemoptisis
• komplikasi pleura (empiema kronis, fibrothorax, fistula bronkopleural, dan
pneumotoraks)
• komplikasi mediastinum: fibrosis mediastinum, keterlibatan esofagus (dalam
bentuk striktur, traksi diverticulae, atau fistula), perikarditis, pneumotoraks, dan
spondylodiskitis.

Temuan pencitraan aktif CTB

Temuan pencitraan aktif CTB disajikan pada Tabel 2 dan Gambar 2 dan 3.
Sebuah X foto thorax normal memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi
terhadap TB aktif. Di sisi lain, kehadiran temuan radiografi karakteristik dengan
klinis yang tepat mungkin cukup untuk mendiagnosis TB bahkan dalam sputum
negatif; dan tidak ada penyelidikan lebih lanjut adalah wajib. Bahkan kemudian,
aktivitas penyakit mungkin tidak akurat dinilai oleh radiografi dan angka negative
palsu lebih tinggi pada pasien HIV-positif. perubahan sementara pada radiografi
serial sering digunakan untuk menilai ATT dan evolusi lesi baru mungkin
menyarankan reaktivasi dalam pengaturan klinis yang tepat. Tidak ada perubahan

12
radiografi yang signifikan pada 4-6 bulan disebut "stabil secara radiografi " dan
secara umum menunjukkan penyakit tidak aktif.
Berikut ini adalah temuan pencitraan yang menyatakan TB aktif:
• Konsolidasi: biasanya terletak di apeks paru-paru dan / atau segmen superior
lobus bawah. CT lebih sensitive dan dapat mendeteksi konsolidasi halus dan
lebih kecil.Kehadiran konsolidasi adalah non-spesifik untuk etiologi infeksi;
Namun demikian, konsolidasi dengan pembesaran hilus ipsilateral / LN
paratrakeal sangat sugestif TB. Pada CT, mayoritas konsolidasi berlokasi di
peribronchial atau subpleura.
Konsolidasi melibatkan segmen paru beberapa lebih mungkin untuk
memiliki hasil BTA positif. Konsolidasi di lobus bawah segmen basal tidak
mungkin untuk dihubungkan dengan TB, meskipun dapat terlihat pada pasien
usia lanjut. Konsolidasi lobular mendukung TB, sedangkan bakteri lain lebih
mungkin tampak dengan konsolidasi segmental.
• Kavitas berdinding tebal: rongga berdinding tebal sering terlihat pada pasien
dengan TB aktif awal dan mewakili necrotizing konsolidasi dalam tahap awal.
Kavitas, konsolidasi, dan nodul pada paru bagian atas sugestif TB aktif pada
beberapa model prediksi.
 Kavitas dengan air fluid level : air fluid level pada kavitas TB telah
dilaporkan menjadi indikator superimposisi infeksi bakteri atau jamur.
 asinar / nodul centrilobular (corakan bronkogenik): tidak jelas ber-ruang
berbulu kekeruhan nodular (5-10mm) adalah indikator penyakit aktif di
CXRs. Nodul ini mungkin menyatu, sehingga menghasilkan area
bronkopneumonia fokal. Gambaran CT pada TB endobronkus
disebarluaskan termasuk nodul centrilobular dan garis opaq tajam yang
bercabang (tree-in-bud sign) disertai dengan penebalan dinding bronkus
dan penyempitan. Gambaran ini menunjukkan penyakit aktif dan sesuai
dengan bronkitis pada saluran udara kecil. Gambaran nodul centrilobular
dan tree-in-bud sign di CT lebih sensitif daripada deteksi radiografi
penyakit endobronkial aktif. Penyebab lain dari nodul tree-in-bud
mencakup infeksi (bakteri, jamur, virus, atau parasit), bronchiolitis,

13
 aspirasi atau inhalasi zat asing, gangguan jaringan ikat, dan emboli paru
neoplastik
 Nodul Clustered: Gambaran opaq nodular besar (1-4 cm) dapat terjadi
karena perpaduan dari nodul kecil. Ini biasanya memiliki tepi tidak teratur
dan dikelilingi oleh nodul satelit kecil. Ini mungkin muncul sebagai
nodular patch atau massa di CXR. Nodul cluster tersebut, terutama pada
distribusi peribronchial adalah indikator penyakit aktif. Nodul yang lebih
besar (> 1 cm) terlihat pada sarkoma Kaposi (HIV) dan limfoma. Nodul
besar yang tertutupi ground-glass dan kavitas internal mendukung
diagnosis infeksi jamur.
 Nodul milier: Kecil (1-3 mm), didefinisikan dengan baik, secara acak
nodul terdistribusi yang menunjukkan penyebaran hematogen infeksi. Ini
mungkin tidak mencolok pada radiografi dan jelas hanya pada HRCT,
yang juga dapat menunjukkan terkait penebalan septum.
 Rim-enhancing LNs: LNs membesar (sumbu pendek dimensi> 1 cm)
dengan tambahan rim perifer dan pelemahan rendah menunjukkan
penyakit aktif, sementara nodul homogen dan kalsifikasi menandakan
penyakit aktif. aerah redaman rendah memiliki korespondensi nekrosis
caseosa yang bisa digunakan sebagai indikator yang aktivitas penyakit.
Campuran dari LNs dan sumbatan lemak perinodal juga terkait dengan
penyakit aktif. Peningkatan limfadenopati homogen tanpa pose kalsifikasi
menunjukkan dilema diagnostik. Infeksi virus dan jamur mungk in
kurangterkait dengan limfadenopati, sehingga adanya LNs diperbesar
dengan adanya TB.
 Efusi pleura atau empiema: efusi unilateral dan empiema menunjukkan
penyakit aktif, sementara penebalan pleura menetap dengan atau tanpa
kalsifikasi menunjukkan penyembuhan TB.

Perlu diingat bahwa pencitraan modalitas seperti CXR dan CT berfungsi

untuk mendeteksi dan melokalisasi penyakit, dan berdasarkan temuan gejala dan
morfologi diagnosis TB aktif bisa ditegakkan. Diagnosis definitif TB aktif masih

14
membutuhkan isolasi dan identifikasi M. tuberculosis, terutama jika klinis profil /
laboratorium adalah samar-samar.
Tabel 2 menunjukkan fitur yang TB aktif definitif [Gambar 2 dan 3], TB
penyembuhan (gejala sisa) [Gambar 4], dan fitur tak tentu untuk aktivitas penyakit
[Gambar 5]. Gambar 6 menunjukkan contoh komplikasi di CTB. Ketika CT fitur
mengindikasikan TB tetapi yang tak tentu untuk aktivitas penyakit, maka kriteria
lain seperti lavage bronchoalveolar [BAL] (dalam kasus keterlibatan parenkim ),
parameter laboratorium (eritrosit tingkat sedimentasi ESR, C-reaktif protein CRP,
Total dan diferensial hitung leukosit, DLC, dan Mantoux test), sampling untuk
LNs, thoracocentesis untuk efusi, respon klinis, dan tindak lanjut dapat digunakan
untuk menyelesaikan ambiguitas.
Hal-hal yang tidak spesifik untuk TB dan bisa di eksklusi untuk diagnosis
lain seperti infeksi non-TBC, penyakit non infeksi (seperti sarkoidosis, serositis),
dan bahkan keganasan (limfoma, karsinoma) harus dilakukan:
 Konsolidasi tanpa limfadenopati ipsilateral
 Pencitraan infeksi endobronkial aktif pada lokasi yang non-khas
 Pencitraan infeksi endobronkial aktif dengan gejala sisa TB. Ini dapat
mewakili superimposisi infeksi sekunder (biasanya piogenik) atau TB
reaktivasi
 Rongga berdinding tebal dapat dianggap keganasan
 Bilateral hilus limfadenopati. Sering terlihat di sarkoidosis dan limfoma
 LNs mediastinum nekrotik juga dapat terjadi pada keganasan dan infeksi
jamur
 Efusi bilateral lebih mungkin untuk menjadi non-infektif ada etiologinya
(serositis jantung, hati, atau penyakit ginjal).

Gambaran Tanda-tanda Penyembuhan (TB Gejala sisa)

Tanda-tanda gambaran penyembuhan (gejala sisa TB) disajikan pada
Tabel 2 dan Gambar 4 dan 7.
Temuan gambaran pada pasien dengan gejala sisa TB termasuk distorsi
bronchovascular, lesi fibro-parenkim, bronkiektasis, emfisema, dan fibro-

15
atelektasis band indikasi infeksi sebelumnya dengan jaringan parut. Kavitas
berdinding tipis dan nodul yang terdefinisi dengan baik dapat bertahan untuk
waktu yang lama setelah selesai ATT. Pembentukan mungkin akan membentuk
koloni oleh jamur saprofit (aspergilloma) dan akhirnya membentuk kalsifikasi.
LNs dan penebalan pleura (dengan / tanpa kalsifikasi) juga merupakan gambaran
TB sembuh. Tuberkuloma dan nodul paru-paru kalsifikasi kecil juga
menunjukkan infeksi sebelumnya.
Gambaran pencitraan TB sembuh dapat terdeteksi secara kebetulan atau
pasien mungkin hanya memiliki beberapa gejala minor. Pada kasus tersebut, tidak
ada pencitraan lebih lanjut diperlukan, terutama jika perbandingan dengan
pencitraan sebelum menunjukkan temuanstabilitas, dan manajemen gejala
dilakukan. Namun, jika gejala yang parah dan bertahan, kemudian CT di awal
biasanya dilakukan untuk penilaian yang komprehensif dari paru-paru, LNs,dan
pleura. Berdasarkan ini, manajemen definitif (pembedahan untuk lokal penyakit
fibro-bronchiectatic) atau tindakan paliatif dapat dilakukan [embolisasi arteri
bronkial (BAE) untuk hemoptisis, bronkoskopi-dipandu atau percutaneous
antijamur untuk infeksi jamur persisten di rongga TB]. Inisial CT juga berfungsi
untuk menyingkirkan reaktivasi atau untuk mendeteksi superinfeksi infeksi
bakteri.

Lesi persisten pada akhir pengobatan

Lesi persisten di foto thorak pada akhir pengobatan menunjukkan lesi sisa
di mana kasus aktiv perlu dikonfirmasi menggunakan pencitraan dan / atau
parameter laboratorium. Sisa lesi tidak aktif tidak memerlukan pengobatan
apapun, sedangkandalam kasus parsial atau tidak ada respon, pengobatan
berkepanjangan dan tindak lanjut diulang setelah perpanjangan fase intensif /
kelanjutan (IP / CP) sesuai revisi pedoman program pengendalian tuberkulosis
(RNTCP).
Namun jika secara klinik masih dimungkinkan TB maka kriteria tunggal
dari lesi aktif perlu di konfirmasi secara bakteriologi atau dapat dicari bukti
penunjang lain (darah atau parameter cairanplura, konfirmasi patologis). Jika

16
pada CT menunjukan TB sembuh(dan tidak ada bukti dari infeksi aktif), maka
berdasarkan gejala, dilakukan terapi paliatif atau definitive. Pada kasus CECT
yaitu penyakit aktif yang belum ditentukan, parameter lain seperti BAL, Lab
ataucontoh lain. Jika CECT tidak ditemukan tanda TB maka pada pasien perlu
dilakukan diagnosis alternative.
Indicator gambaran dari TB aktif, TB sembuh dan TB indertermine pada
table 2 menyebutkan gambaran dari aktifitas penyakit pada foto thorakdan CT.
kasus diagnosis pada TB Paru, gambaran khasnya dapat membantu dalam menilai
dari penyakit aktif pada waktu ditampilkan atau selama tindak lanjut. Ciri
gambaran indertemine untuk penyakit aktif termasuk ditemukannya radiografik
samar – samar , tanda infeksi aktif endobronkial pada lokasi yang tidak khas, dan
bukti dari penyakit aktif tidak spesifik (dimana mengesankan infeksi sekunder).
Gambar 10 dan 11 menunjukan protocol untuk tindak lanjut pada pasien TB Paru.
Dengan kepatuhan terapi, perbaikan klinik terjadi kurang lebih 2 – 4 minggu.
Tindak lanjut berhenti pada akhir pengobatan intensif/ pengobatan lanjutan. Pada
kasus yang tidak berespon, tindak lanjut diulang setelah IP/CP (pengobatan
intensif/ pengobatan lanjutan) diperpanjang dengan protap revisi pedoman
program pengendalian tuberkulosis (RNTCP).
Jika pada awal sputum BTA pasien positif, maka follow up selesai setelah
pemeriksaan sputum. Namun masalah timbul jika pasien tidak memproduksi
sputum tetapi gejala lain persisten. Dan juga jika sputum negative tetapi perbaikin
klinis tidak ada maka pencitraan merupakan pilihan untuk menilai respon terapi.
Gambar 10 menggambarkan gambaran tindak lanjut dari tipe-tipe paru dan
nodul dari TBC. Foto thorak telah dilakukan pada akhir intensif dari rejimen
pengobatan. Jika ada resolusi yang signifikan dari temuan foto thorak atau hanya
menggambarkan gejala sisa dari infeksi sebelumnya, maka tidak ada pencitraan
lebih lanjut yang diperlukan meskipun pada akhir rejimen pengobatan, asalkan
ada perbaikan klinisnya. Hal ini berlaku untuk kasus-kasus di mana penyakit awal
terbukti jelas hanya menggunakan CT. Skenario 2 (respon parsial) manfaat sebuah
foto thorak pada penyelesaian ATT saja. Jika pada akhir pengobatan, X foto
thorak konsisten dengan skenario 1, maka ATT bisa dihentikan. Namun, bila

17
terjadi skenario 2 pada akhir pengobatan, maka terapi lanjuran dapat diperpanjang
tergantung pada parameter klinis dan laboratorium. Dalam kasus tidak ada respon
yang pasti pada x foto thorak dan tidak adanya perbaikan klinis (skenario 3), CT
dapat dilakukan untuk menilai aktivitas penyakit. CT Non-kontras (dengan
rekonstruksi HRCT) cukup untuk tindak lanjut dari lesi parenkim, tetapi
pemberian kontras diperlukan untuk tindak lanjut dari penyakit nodul. Pengobatan
intensif dari ATT mungkin diperpanjang dalam kasus CT menunjukkan penyakit
aktif residual atau jika CT tidak pasti namun secara klinis dan parameter
laboratorium tidak menghasilkan apapun.
Jika nodul bertahan sampai akhir rejimen pengobatan, atau CECT kurang
tegas untuk aktivitas penyakit, maka MRI multiparametric dapat membantu.
Alternatif bebas radiasi, dapat digunakan sebagai pengganti CT untuk
tindak lanjut pada pasien muda. Diketahui bahwa sisa nodul tidak selalu
menunjukkan penyakit aktif. Jika ada respon klinis yang baik setelah selesainya
rejimen pengobatan dengan penurunan yang signifikan dalam ukuran LN
dibandingkan dengan scan awal, kemudian beberapa LNS persisten mungkin tidak
menunjukkan bahwa penyakit aktif dan dapat disimpan untuk tindak lanjut.
Gambar 11 menunjukkan pencitraan tindak lanjut dalam kasus TB pleura.
Perbedaan utama dari tindak lanjut dari PTB / nodul TB yaitu bahwa USG
dianjurkan untuk mencari lokasi / penebalan dalam kasus atau respon parsial pada
akhir rejimen intensif, sehingga manajemen lebih lanjut dapat ditentukan.

Gejala Lanjutan TB
Gambaran dari gejala lanjutan TB / TB sembuh disajikan pada Tabel 2.
Pasien dengan gejala pernapasan refrakter (persisten / batuk berulang, dahak,
hemoptisis, dyspnea), dengan atau tanpa riwayat ATT, perlu evaluasi
menggunakan X Foto thoraks. Gambar 7 menunjukkan pencitraan untuk pasien
tersebut. Alur yang sama harus diikuti untuk pasien yang kebetulan terdeteksi
memiliki gejala lanjutan TB pada pencitraan dan secara klinis dicurigai memiliki
TB aktif tetapi ditemukan memiliki gejala lanjutan pada X Foto Thoraks.

18
 Perbandingan dengan radiografi atau pemeriksaan CT sebelumnya (jika
tersedia) sangat penting. Jika x foto thorak menunjukkan gejala sisa TB dan tidak
ada lesi baru bila dibandingkan dengan pencitraan sebelumnya, maka tidak ada
indikasi pencitraan lanjutan kecuali beberapa intervensi seperti BAE. Namun, jika
tidak ada pencitraan sebelumnya, maka CECT awal biasanya dilakukan untuk
mencari temuan radiografi. Pencarian CT infeksi aktif mungkin saja ditemukan
superimposed infeksi, biasanya bakteri atau reaktivasi TB. Jika pasien
menunjukkan hemoptisis yang signifikan, maka CT angiografi toraks dapat
dilakukan untuk memetakan arteri yang abnormal untuk merencanakan BAE.
Contoh pelaporan
Sebuah format pelaporan terstruktur untuk pelaporan CT toraks yang dicurigai /
tindak lanjut kasus TBC ditampilkan pada Tabel 3.

Kesimpulan
Dalam ulasan ini, kami berusaha meringkas kriteria untuk membedakan
TB aktif dari gejala lanjutan dan memastikan kondisi dimana tidak dapat
dibedakan dengan pencitraan dengan mempertimbangkan parameter yang lain.
Namun, diskusi untuk parameter non-radiologi di luar lingkup bahasan ulasan ini.
Kami berusaha merumuskan algoritma untuk rekomendasi pencitraan dalam
diagnosis dan tindak lanjut dari pasien yang dicurigai / terbukti TBC. Penelitian
lebih lanjut diperlukan untuk validasi keakuratan dan masih dapat direvisi dengan
munculnya informasi baru. Rekomendasi tidak dimaksudkan untuk diaplikasikan
dalam program nasional / di tingkat pelayanan kesehatan primer, tetapi lebih
berlaku untuk pusat perawatan sekunder dan tersier. Bahkan, kami berharap
algoritma ini akan memungkinkan keefektifan penggunaan pencitraan dan
mengurangi jumlah pemeriksaan CT yang tidak perlu untuk diagnosis dan tindak
lanjut dari kasus ini.

19