LAPORAN 

DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN luka robek yang terjadi
pada   telapak   tangan
sebelah    kanan    nya.
Setelah        itu        jika
REKAPITULASI LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
diperlukan            untuk
No Korban Kronologis tindakan  bedah  minor
Analisis
1 Tn. Hambali Hambali           sebagai maka dipersilakan untuk
Type kecelakaan : KTD
petugas           ESENSI registrasi terlebih dahulu
sedang                 ingin di  IGD  dan  dilakukan
Sumber   kecelakaan   :
membersihkan      klorin tindakan hecting.
zat B3 , Kimia
3 untuk    sterilisasi    alat
4 medis. Hambali saat itu Jenis kecelakaan :
5 tidak    memakai    APD Luka ringan
lengkap,  yang  Hambali Penyebab kecelakaan :
pakai    hanya    sarung petugas tidak memakai
tangan    dan    masker. APD    lengkap    ketika
Tidak memakai google. menangani bahan B3
Kemudian        Hambali
Rencana Tindak Lanjut :
terciprat larutan klorin ke
bagian   mata   sebelah Korban              segera
kanan.     Setelah     itu
diperiksakan  mata  nya
Hambali      melaporkan ke     IGD,     kemudian
kejadian           tersebut
langsung        diberikan
kepada perawat Muhtar tindakan   irigasi   mata
Mengetahui, dan             selanjutnya
dengan   larutan   NaCl
dilaporkan         kepada
0.9%.    Kemudia    jika
Komite K3 RS Komite   K3   RS   dan diperlukan,         korban
Komite PPI. dirujuk      ke      dokter
Spesialis   Mata   guna
penanganan lebih lanjut.
2. Tn. Ahmadi Ahmadi            sebagai Type kecelakaan : KTD
Dr. Ahmad Meiyanto
perawat lantai 4 sedang
ingin  memberikan  obat Sumber   kecelakaan   :
kepada  pasien  berupa Benda tajam
ampul.  Ketika  Ahmadi
ingin  membuka  ampul Jenis kecelakaan :
obat,  kemudian  ampul Luka ringan
ANALISIS RCA tersebut    pecah    dan
mengenai tangan kanan Penyebab kecelakaan :
dan terjadi luka robek di tindakan    tidak    aman
1.   Pembentukan Tim RCA Insiden Keselamatan Terkait  Fasilitas dan Lingkungan
bagian telapak tangan. ketika menyiapkan obat
KASUS : Petugas ESENSI terciprat bahan B3 Rencana Tindak Lanjut :
Korban              segera
Ketua Tim Investigasi : Dr. Ahmad Meiyanto dilakukan   penanganan
Sekretaris : Bahar Bayu Pratama ke IGD guna perawatan
Anggota : Nopa
Suryono
Ahmadi
Heri
Unit Terkait : Kepala Instalasi OK = H. Thamrin
 Saksi-saksi = Muhtar (Perawat OK)
Pelaporan Masalah : Yang membuat laporan = Korban terkait (Tn. Hambali)
Yang menjadi saksi pembuat laporan = Muhtar (Perawat OK)
Komite Terkait : Komite PMKP = Dr. M. Nasir

2.   Pengumpulan Informasi
Sumber informasi : Terlampir dalam laporan insiden keselamatan fasilitas dan lingkungan
Langkah Pengumpulan Informasi :
a.   Fakta diambil dari laporan insiden keselamatan
b.   Kejadian diperiksa kembali dengan wawancara langsung kepada korban terkait
c.   Peninjauan dokumen dilihat hanya dari laporan insiden keselamatan
d.   Penetapan masalah dan kronologis = terlampir dalam laporan insiden keselamatan

3.   Pemetaan Insiden
Narasi kronologis : Hambali sebagai petugas ESENSI sedang ingin membersihkan klorin untuk
sterilisasi alat medis. Hambali saat itu tidak memakai APD lengkap, yang Hambali pakai hanya
sarung tangan dan masker. Tidak memakai google. Kemudian Hambali terciprat larutan klorin ke
bagian mata sebelah kanan. Setelah itu Hambali melaporkan kejadian tersebut kepada perawat
Muhtar dan selanjutnya dilaporkan kepada Komite K3 RS dan Komite PPI (jika diperlukan).
Lini Waktu :
Larutan klorin di tempatkan di wadah  Hambali sebagai petugas ESENSI ingin membuang cairan
tersebut  Terjadi cipratan larutan klorin ke bagian mata sebelah kanan  Hambali melaporkan
ke perawat OK yang sedang dinas yaitu Muhtar  Muhtar dan Hambali melaporkan kejadian
tersebut ke kepala instalasi OK dan ketua Komite K3 RS (Dr. Ahmad Meiyanto)
4.   Identifikasi Masalah
5 Why’s
Mengapa terjadi cipratan klorin ? Perlakuan tindakan terburu-buru

Akar Tindakan Ujicoba Penerapan Hasil    dan Hasil  dan

Masalah Solusi Bukti Bukti
Penyelesaian Evaluasi
Petugas tidak Pemenuhan Diterapkan
Mengapa terburu-buru? Sebab wadah akan dipakai kembali Diterapkan Belum       ada Perlu   waktu
memakai kelengkapan selama   satu selama   satu laporan yang     lebih
APD  lengkap APD     dalam minggu bulan insiden lama    guna
Mengapa terjadi cipratan di mata? Sebab APD google tidak digunakan
termasuk menangani B3 paparan     B3 melihat
google ketika kembali efisiensi
Mengapa APD tidak digunakan? Sebab Google tidak tersedia di OK
menangani solusi
bahan B3 terhadap
Mengapa  Google  tidak  tersedia  di OK? Belum dilakukan pengajuan  kelengkapan APD untuk
kejadian
penanganan B3 insiden yang
sama
Type kecelakaan : KTD

Sumber Kecelakaan : zat B3 , Kimia

Jenis Kecelakaan :
Luka ringan

ANALISIS PERUBAHAN
SPO  Penggunaan APD ketika menangani B3
Insiden  Terjadi ciprata / paparan B3
 Perubahan Menimbulkan Efek ?  Ya

Akar penyebab kecelakaan : petugas tidak memakai APD lengkap (termasuk Google) ketika
menangani bahan B3

5.   Menyusun Solusi dan Rekomendasi

PIC : Ketua Instalasi OK, Farmasi dan Laboratorium
Ketua Tim Investigasi

Dr. Ahmad Meiyanto