PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES TENGKU MAHARATU PEKANBARU

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN POSTNATAL

Tanggal Masuk :…………………… Jam Masuk : ……………………

Ruang/Kelas : …………………… Kamar No. : ……………………

Tgl Pengkajian : …………………… Jam Pengkajian : ……………………

I.  IDENTITAS

Nama : …………………… Nama suami : ……………………

Umur : …………………… Umur : ……………………
Suku Bangsa : …………………… Suku Bangsa : ……………………
Agama : …………………… Agama : ……………………
Pekerjaan : …………………… Pekerjaan : ……………………
Pendidikan : …………………… Pendidikan : ……………………
Alamat : …………………… Alamat : ……………………

II.  ALASAN KUNJUNGAN
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

III.  KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

IV.  RIWAYAT KESEHATAN
1) Riwayat kesehatan Dahulu:
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
 2) Riwayat Kesehatan Sekarang :

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

3) Riwayat kesehatan keluarga:

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

4) Riwayat perkawinan

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

5) Data Sosial Ekonomi

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

6) Data Psikologis

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

V.  RIWAYAT MENSTRUASI

Haid : Teratur : ( ) Ya ( ) Tidak

Disminore : ( ) Ya ( ) Tidak

Warna :……………………………………………………………………………….

Lama : ……………………………………………………………………………….

Bau : ……………………………………………………………………………….

Lain-lain : ……………………………………………………………………………….
VI.  DATA OBSTETRI

1. Status Obstetri: Nifas hari Ke………. P:…. A:…….

Keadaan
No Tipe Persalinan BB Lahir Bayi waktu Komplikasi Umur Sekarang
lahir

2. Masalah kehamilan sekarang: ……………………………………………………..

3. Riwayat Persalinan Sekarang: …………………………………………………….

VII.  RIWAYAT KONTRASEPSI

1. Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelumnya: …………………………………..

2. Rencana penggunaan kontrasepsi:…………………………………………………

VIII.  HASIL PEMERIKSAAN
1. Tanda-tanda Vital:
Tekanan Darah : …………….mmhg
Nadi : …………….x/m
Pernafasan : …………….x/m
Suhu : …………….0C
2. BB : …………….Kg
TB : …………….CM
3. Kepala
a) Kepala : ……………………………………………………………..
b) Muka : ……………………………………………………………..
c) Mata : ……………………………………………………………..
d) Hidung : ……………………………………………………………..
e) Mulut : ……………………………………………………………..
 f) Telinga : ……………………………………………………………..
g) Leher : ……………………………………………………………..
4. Dada
Inspeksi : ……………………………………………………………..
Palpasi : ……………………………………………………………..
Perkusi : ……………………………………………………………..
Auskultasi : ……………………………………………………………..
Pernafasan : ……………………………………………………………..
5. Jantung
Inspeksi : ……………………………………………………………..
Palpasi : ……………………………………………………………..
Perkusi : ……………………………………………………………..
Auskultasi : ……………………………………………………………..
6. Abdomen
Inspeksi : ……………………………………………………………..
Linea : ……………………………………………………………..
Striae : ……………………………………………………………..
Bekas luka operasi : ……………………………………………………………..
Lain-lain : ……………………………………………………………..
Auskultasi
Bising Usus : ……………………………………………………………..
Palpasi
Keadaan : Lembek/Distensi, lain-lain
Diastasis Rektus Abdominalis: Panjang…..cm, Lebar……cm
Fundus Uteri : Tinggi………………………………………………..
Posisi………………………………………………..
Kontraksi………………………………………………..
Lain-lain : ……………………………………………………………..
Perkusi : ……………………………………………………………..
7. Genitalia
Lokhea : ……………………………………………………………..
Jumlah : ……………………………………………………………..
Warna : ……………………………………………………………..
Konsistensi : ……………………………………………………………..
 Bau : ……………………………………………………………..
Perineum:

Keadaan : Utuh, /episiotomy/rupture…………………………………..

Keadaan utuh

Tanda REEDA

Reedness : ……………………………………………………………..
Echimosis : ……………………………………………………………..
Edema : ……………………………………………………………..
Discharment : ……………………………………………………………..
Aprroksimity : ……………………………………………………………..
8. Anus :……………………………………………………………..

9. Ekstremitas atas/bawah

varises : ……………………………………………………………..
Tanda Homan : ……………………………………………………………..
Lainnya : ……………………………………………………………..

IX.  DATA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola nutrisi

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Pola eliminasi

BAB : ……………………………………………………………..
BAK : ……………………………………………………………..
3. Pola aktivitas

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Pola istirahat/Tidur

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 5. Penyesuaian dengan bayi

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Data lain-lain

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

X.  PEMERIKSAAN PENUNJANG

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

XI.  DATA TAMBAHAN

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Pekanbaru, ………………………

Mahasiswa

(……………………)