Panduan Profesi Ners Gerontik

BUKU PANDUAN
PRAKTEK MAHASISWA PROFESI
KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI NERS

STIKes KEPANJEN PEMKAB MALANG
TA. 2017/2018
Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 1

BUKU PANDUAN PRAKTEK PROFESI MAHASISWA
KEPERAWATAN GERONTIK
Pas foto
3 x 4 cm
NAMA :……………………………………………………………………………..
NIM :………………………………..…………………………………………..
PROGRAM :………………………………………..…………………………………..
KELOMPOK :……………………………………………….…………….……………..
ALAMAT :…………………………………………………….……….……………..
NO HP :……………………………………………..…………….………………
PROGRAM STUDI NERS

STIKes KEPANJEN PEMKAB MALANG
TA. 2017/2018

KATA PENGANTAR
Buku Pedoman Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kepanjen diterbitkan
dengan maksud untuk mempermudah mahasiswa dalam melaksanakan Praktek Profesi
Ners. Dengan adanya buku pedoman ini, diharapkan dapat memperlancar dan memperkecil
perbedaan persepsi antar pembimbing dan mahasiswa dalam proses pelaksanaan praktek
profesi Ners.
Pedoman Profesi Ners merupakan rujukan yang berisi tentang informasi-
informasi dan penjelasan yang mendasar dalam pelaksanaan rangkaian kegiatan Praktik
Belajar Lapangan (PBL) pada program profesi Ners Keperawatan Komunitas. Melalui
pengadaan buku panduan ini diharapkan mahasiswa mengikuti ketentuan-ketentuan yang
ada dalam buku pedoman ini.
Akhirnya kami mengucapkan banyak terima kasih dan penghargaan kepada Tim
Penyusun dan semua pihak yang telah memberikan masukan dalam penerbitan buku
pedoman ini. Semoga mahasiswa Prodi Profesi Ners STIKES Kepanjen dapat lebih mudah
memahami dalam melaksanaakn proses Profesi Ners sehingga dapat menyelesaikan dengan
lebih baik dan tepat waktu. Semoga buku pedoman ini dapat membantu meningkatkan
kualitas pendidikan dan terutama dapat dipertanggung jawabkan secara akademik.
Kepanjen, Agustus 2017

Ketua STIKES Kepanjen
dr. H.ABDURRACHMAN, M.Kes

NIP. 19651228 199803 1 006
DAFTAR ISI

COVER
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
1
COVER DALAM
.......................................................................................................................................
2
KATA PENGANTAR
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
3
DAFTAR ISI ........................................................................................................................ 4
DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................................... 5
Pedoman Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
A. Deskripsi Mata Ajar.................................................................................................. 6
B. Visi dan Misi Prodi S1 dan Ners ...............................................................................
C. Profil Lulusan Pendidikan Ners ................................................................................
D. Capaian Pembelajaran Pendidikan Tahap Profesi..................................................... 6
E. Pelaksanaan Praktik .................................................................................................
F. Metode Pembelajaran .............................................................................................
G. Bentuk Laporan dan Format Evaluasi ......................................................................
H. Tata Tertib Mahasiswa Profesi Ners .........................................................................
I. Penutup ...................................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN
Rencana Kegiatan (Pre Planning) ...................................................................................

...................................................................................................................................13
Resume Kegiatan ...........................................................................................................
...................................................................................................................................14
Format Pengkajian Gerontik ..........................................................................................
...................................................................................................................................15
Penilaian Untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia (SPMSQ) ...................................
...................................................................................................................................19
APGAR Keluarga dan Lansia ...........................................................................................
...................................................................................................................................20
Penilaian Tingkat Depresi Lansia ....................................................................................
...................................................................................................................................21
Analisis data ..................................................................................................................
...................................................................................................................................24
Intervensi Keperawatan .................................................................................................
...................................................................................................................................25
Implementasi .................................................................................................................
...................................................................................................................................26
Format Evaluasi Sikap / Perilaku ....................................................................................
...................................................................................................................................27
Penilaian Kerjasama Tim (Peer Review Assessment) ......................................................
Format Penilaian Asuhan Keperawatan Gerontik ..........................................................
...................................................................................................................................29
Kontrak Belajar ..............................................................................................................
...................................................................................................................................31
Format Penilaian RKM ...................................................................................................
...................................................................................................................................32
Seminar Jurnal Penelitian ..............................................................................................
...................................................................................................................................33
Format Aktifitas Harian Mahasiswa ...............................................................................
..................................................................................................................................34
Rencana Kegiatan Harian Mahasiswa ............................................................................
...................................................................................................................................35
Keterangan Ijin Mahasiswa ............................................................................................
...................................................................................................................................36

Keterangan Mengganti Praktek .....................................................................................
...................................................................................................................................37
PEDOMAN PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

PRODI NERS STIKes KEPANJEN PEMKAB MALANG
A. Deskripsi Stase Keperawatan Gerontik
Praktek keperawatan Gerontik merupakan tahapan program yang menghantarkan

mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara
bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional yang aman dan efektif,
memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan
keperwatan gerontik.
Praktek profesi keperawatan geronti berfokus pada klien usia lanjut dengan
masalah kesehatan yang bersifat aktual, resiko, dan potensial serta untuk meningkatkan
kualitas hidup klien. Beban SKS stase keperawatan gerontik adalah 2 SKS yang ditempuh
dalam waktu dua minggu.

B. Visi dan Misi Program Studi S1 Keperawatan dan Ners
Visi Prodi S1 Keperawatan dan Ners
Menjadi Program studi Ners yang profesional berbasis Masyarakat sebagai change
agent di wilayah provinsi Jawa Timur pada tahun 2019
Misi Prodi S1 Keperawatan dan Ners
1. Menyelenggarakan proses pendidikan Ners yang profesional dan berdaya saing
guna memenuhi tuntutan tenaga Ners Daerah, Nasional, maupun Internasional;
2. Mengembangkan kegiatan penelitian yang berbasis masyarakat sebagai bahan
referensi dalam bidang kesehatan;
3. Melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat berdasar hasil penelitian berbasis
masyarakat guna terwujudnya pusat rujukan bagi pemerintah daerah dalam
bidang kesehatan;
4. Mengembangkan SDM, sarana, dan prasarana dengan memanfaatkan potensi
kearifan lokal dan budaya daerah;
5. Menjalin kerjasama secara terpadu dan berkelanjutan dengan stakeholder sektor
pemerintah maupun swasta.
C. Profil Lulusan Pendidikan Profesi

Profil lulusan merupakan langkah dasar dalam menyusun sebuah kurikulum
berbasis kompetensi. Profil lulusan pendidikan Ners telah dibuat berdasarkan hasil
lokakarya yang melibatkan stakeholder (masyarakat, rumah sakit, puskesmas, departemen
kesehatan dan organisasi/ institusi pelayanan kesehatan lainnya. Termasuk organisasi
profesi Peratuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)) terhadap tampilan Ners profesional
yang diharapkan di masyarakat. Tugas, peran dan ruang lingkup pekerjaan menjadi pokok
bahasan dalam penyususnan profil.
Profil lulusan sarjana keperawatan/ Ners:

No Profil Lulusan Deskripsi Profil Lulusan
1 Care provider Pemberi asuhan keperawatan
2 Community leader Penghubung interaksi dan transaksi antara klien dan keluarga
dengan tim kesehatan
3 Educator Pendidik dan promotor kesehatan bagi klien, keluarga dan
masyarakat
4 Manager Manager atau pemimpin praktik/ ruangan pada tatanan
rumah sakit maupun masyarakat
5 Researcher Peneliti pemula yang mampu melakukan penelitian
sederhana sesuai metode penelitian ilmiah
D. Capaian Pembelajaran Pendidikan Tahap Profesi Departemen Gerontik

Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Gerontik mahasiswa mampu:
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada
klien usia lanjut

b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggungjawab
d. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien usia
lanjut:
- Oksigenasi akibat COPD, Pneumonia hipostatik, Dekompensasio cordis,
hipertensi.
- Eliminasi: BPH
- Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit: Diare
- Nutrisi: KEP
- Keamanan fisik dan mobilitas fisik: fraktur, artritis
e. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal
f. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor
lain dari setiap klien usia lanjut yang unik.
g. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
klien usia lanjut.
h. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif.
i. Mengembangkan pola pikir kritis, logsi dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan usia lanjut.
j. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
k. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambilan keputusan untuk dirinya.
l. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
m. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam
bidang kesehatan.
n. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
o. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
p. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan prfessional.
q. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
r. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan
E. Pelaksanaan Praktek
1. Bobot SKS
Beban SKS profesi keperawatan gerontik adalah 2 SKS yang dilaksanakan selama 2
minggu
2. Waktu dan Tempat
Dilaksanakan di PSTW Wlingi dan PSTW Lawang selama 2 minggu
3. Pelaksanaan praktek profesi

Waktu shift pelaksanaan praktek disesuaikan dengan kepentingan kompetensi
dan kondisi lapangan, karena itu mahasiswa dimungkinkan berada pada waktu
praktek shift: Pagi = 7 jam, dan sore = 7 jam, sesuai situasi kondisi dan keberadaan
kasus di tempat praktek serta tetap memperhatikan kompetensi yang harus
dicapai dalam jumlah waktu yang harus dipenuhi tercapai dalam seminggu 41-42
jam
4. Plan of action
Minggu
No Kegiatan
I II
1  Kontrak belajar mingguan-harian
 Orientasi Panti
 Membuat laporan pendahuluan
 Melakukan pengkajian pada lansia binaan
 Melakukan asuhan keperawatan pada lansia
binaan
 Melakukan telaah jurnal keperawatan gerontik
 Membuat rencana kegiatan (pre planning)
 Mengikuti program kegiatan lansia di PSTW/
Panti (Ex: ADL Lansia, senam lansia, skreening
kesehatan lansia dll.)
2  Kontrak belajar harian
 Melanjutkan asuhan keperawatan pada lansia
binaan
 Menerapkan hasil penelitian (jurnal) dalam
pemberian asuhan keperawatan
 Membuat resume kegiatan penerapan hasil
penelitian (jurnal) dalam pemberian asuhan
keperawatan
 Presentasi telaah jurnal keperawatan gerontik
 Mengikuti program kegiatan lansia diPKM/
Panti (Ex: Posyandu lansia, senam lansia,
skreening kesehatan lansia dll.)
F. Metode Pembelejaran
1. Bimbingan
Pembimbing terdiri dari pembimbing akademik Prodi S1 Keperawatan STIKes
Kepanjen dan pembimbing klinik yang ditempati praktek dengan criteria sebagai
berikut:

a. Pembimbing Akademik
b. Pembimbing Klinik
2. Tehnik bimbingan
Pelaksanaan bimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi waktu
bimbingan 2-3 jam, sbb:
a. Diskusi
b. Case report
c. Responsi
d. Bimbingan ketrampilan gerontik/ penerapan hasil penelitian
5. Tehnik evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh perceptor akademik ataupun perceptor klinik sesuai
dengan bobot dan pencapaian kompetensi seperti ketentuan dalam buku
panduan, sebagai berikut :
a. Kognitif dan psikomotor (100%)
 Asuhan keperawatan gerontik (30%)
 Penerapan hasil penelitian (30%)
 Responsi/ laporan pendahuluan (5%)
 Peer review assessment (5%)
 Presentasi jurnal penelitian keperawatan gerontik (30%)
b. Afektif (100%)
Sikap / perilaku (100%)
Evaluasi dilakukan oleh perceptor akademik dan perceptor klinik dengan
bobot masing-masing sebesar 100% kemudian di rata-rata.
c. Perceptee
Perceptee adalah seluruh mahasiswa yang sedang menjalani praktek profesi
yaitu mahasiswa semester IX-X, yang akan dibagi menjadi kelompok-kelompok
kecil sesuai dengan rotasi dan jadwal yang telah ditentukan oleh koordinator
profesi
d. Tugas
Selama 2 minggu praktek profesi keperawatan gerontik sebagai berikut:
a) Tugas Kelompok:
1) Telaah jurnal: memilih salah satu jurnal keperawatan gerontik
yang dapat diterapkan di tempat praktik (referensi minimal 3
jurnal dengan topik yang sama) & membuat perencanaan (pre
planning)
2) Menerapkan hasil telaah jurnal di tempat praktik & membuat
resume kegiatan
3) Presentasi jurnal dan hasil penerapan jurnal tersebut

b) Tugas Individu:
1) Membuat laporan pendahuluan
2) Membuat askep sesuai dengan kasus laporan pendahuluan
3) Mengisi log book/ kegiatan harian
4) Mengisi form peer riview assessment
5) Responsi
6. Lain-lain
Tugas yang diserahkan harus merupakan karya asli dan diketik komputer. Semua
penugasan harus dikumpulkan maksimal 1 (satu) minggu setelah akhir
departemen. Apabila terlambat mengumpulkan, nilai akan dikurangi sebesar 5%
tiap minggunya.
G. Bentuk laporan dan Format Evaluasi

1. Laporan : rencana kegiatan mingguan, log book, rsume, LP kegiatan dan laporan
asuhan keperawatan gerontik
2. Evaluasi : responsi, peer review assessment, sikap, rencana kegiatan, log book,
resume, LP kegiatan dan laporan asuhan keperawatan gerontik
3. Presentasi telaah jurnal penelitian keperawatan gerontik
a. Latarbelakang masalah
Jelaskan alasan dilakukannya penelitian serta hubungannya dengan data hasil
pengkajian gerontik
b. Pernyataan masalah
Deskripsikan kesesuaian permasalahan penelitian dengan masalah
keperawatan gerontik yang sedang dihadapi
c. Tujuan telaah hasil penelitian
Tuliskan tujuan umum dan khusus telaah hasil penelitian dalam konteks
sebagai solusi penyelesaian masalah keperawatan gerontik yang sedang
dihadapi
d. Telaah hasil penelitian
Lakukan pembahasan (analisis dan sintesis) terhadap konsep-konsep, metode
penelitian, hasil penelitian dan implikasinya terhadap penyelesaian masalah
praktek keperawatan gerontik yang sedang dihadapi
e. Kesimpulan dan saran
Tuliskan kesimpulan dan saran berdasarkan hasil pembahasan untuk tujuan
telaah hasil penelitian
f. Referensi
Tuliskan secara terperinci referensi yang digunakan dalam telaah hasil
penelitian

H. Tata Tertib Mahasiswa Prodi Ners
I. Umum
Setiap Mahasiswa / Mahasiswi :
1. Harus hadir dan pulang tepat waktu (waktu sesuai jadwal).
2. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan tanpa seijin pembimbing atau
yang diberi wewenang untuk membimbing, pada saat jam praktik
keperawatan.
3. Setiap melaksanakan praktik komunitas mandiri dan evaluasi harus mengisi
presensi datang dan pulang yang diketahui (tanda tangan) pembimbing.
4. Penandatanganan setiap buku kegiatan praktik keperawatan komunitas
(Check list) hanya oleh pembimbing yang sudah ditetapkan atau yang diberi
wewenang oleh pembimbing praktek.
5. Mengenakan pakaian yang bersih, rapi dan sopan.
6. Memakai pakaian seragam (warna dan model sesuai ketentuan yang
berlaku) disertai papan nama tanda pengenal dan lencana.
7. Memakai jas almamater ketika di keluarga dan masyarakat atau komunitas.
8. Tidak memakai perhiasan kecuali cincin kawin bagi yang sudah menikah
9. Kuku pendek dan tidak bercat kuku.
10. Jumlah kehadiran praktek klinik keperawatan adalah 100 %
11. Menjaga nama baik almamater
II. Kewajiban Mahasiswa Praktek Keperawatan :
1. Menjunjung tinggi, mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Keperawatan
2. Menjunjung tinggi, mematuhi dan melaksanakan janji / sumpah perawat
3. Memelihara hubungan baik dengan sejawat serta sesama mahasiswa /
mahasiswi.
4. Bertanggung jawab terhadap peralatan lab. praktek yang digunakan.
5. Mengganti alat praktek / sarana milik lab. yang dirusakkan / dihilangkan.
6. Memberikan pelayanan keperawatan dengan penuh rasa tanggung jawab.
7. Ikut menjaga kebersihan dan ketertiban di lingkungan.
8. Ikut menjaga sarana dan prasarana tempat praktik.
9. Bebas bau badan.
10. Mensimulasikan pelayanan keperawatan komunitas dan membuat askep
III. Hak – hak mahasiswa praktek keperawatan :
1. Mendapatkan bimbingan dari pembimbing.
2. Memanfaatkan fasilitas yang ada di perpustakaan dan laboratorium
3. Memberikan saran bagi peningkatan kualitas pembelajaran, pendidikan dan
penelitian di Kampus.
IV. Larangan – larangan mahasiswa praktek kerja keperawatan :
1. Mengenakan sandal selama praktek.
2. Merokok dan minum minuman keras di tempat praktik dan di lingkungan
masyarakat.
3. Membawa barang berharga pada saat praktek.
4. Menerima tamu dalam praktek lab.
5. Mengaktifkan telepon seluler pada saat melakukan praktek lab.
6. Meminjam/membawa barang milik lab.

V. Sanksi Pelanggaran Ringan :
No Jenis pelanggaran ringan Sanksi
1. Seragam & atribut tidak • Teguran lisan dari instruktur klinik
lengkap • Membuat pernyataan tertulis
diketahui pembimbing
• Mahasiswa pulang untuk memakai
seragam & atribut lengkap
2. Terlambat datang < 15 Menit • Teguran lisan dari pembimbing
• Membuat pernyataan tertulis
diketahui pemimbing
3. Tidak mengisi presensi & buku • Teguran lisan dari pembimbing
kegiatan setiap hari • Membuat pernyataan tertulis
4. Menggunakan perhiasan / • Teguran lisan dari pembimbing
berhias yang berlebihan • Membuat pernyataan tertulis
• Melepas perhiasan & menghapus
make up
5. Menerima & mengirim berita • Teguran lisan dari pembimbing
lewat ponsel / telpon saat • Membuat pernyataan tertulis
praktek diketahui pembimbing
6. Menerima tamu saat jam dinas • Teguran lisan dari pembimbing
tanpa seijin pembimbing • Membuat pernyataan tertulis
7. Melakukan transaksi jual beli  Teguran lisan dari pembimbing
• Membuat pernyataan tertulis
8. Merokok dilingkungan tempat • Teguran lisan dari pembimbing
praktik • Membuat pernyataan tertulis
VI. Jenis dan Sanksi Pelanggaran Sedang :

No. Jenis Pelanggaran Sedang Sanksi
1. Mengulang pelanggaran 2 X • Peringatan tertulis dari pembimbing
item pelanggaran ringan • Membuat pernyataan tertulis diketahui
pembimbing
2. Membolos Praktek • Peringatan tertulis dari pembimbing
• Membuat pernyataan tertulis diketahui
pembimbing
• Mengganti 2 X lipat hari yang ditinggalkan
3. Meninggalkan ruang tanpa • Peringatan tertulis dari pembimbing
ijin • Membuat pernyataan tertulis diketahui
pembimbing
• Menandatangani sanksi yang dijatuhkan

4. Tukar dinas tanpa seijin • Peringatan tertulis dari pembimbing
pembimbing • Membuat pernyataan tertulis diketahui
pembimbing
5. Terlambat datang > 15 menit • Peringatan tertulis dari pembimbing
• Membuat pernyataan tertulis diketahui
pembimbing
• Tidak diperkenankan masuk praktek pada
hari itu, dan dianggap membolos
6. Merusak / menghilangkan • Peringatan tertulis dari pembimbing
alat lab. yang dipakai / • Membuat pernyataan tertulis diketahui
dipinjam, baik sengaja pembimbing
maupun tidak sengaja • Mengganti alat praktek yang dirusakkan
atau dihilangkan
7. Tidak menjalankan tugas • Peringatan tertulis dari pembimbing
keperawatan sesuai perintah • Membuat pernyataan tertulis diketahui
pembimbing pembimbing
8. Memelihara jenggot, jamang, • Peringatan tertulis dari pembimbing
kumis, berambut gondrong • Membuat pernyataan tertulis diketahui
bagi laki-laki pembimbing
• Disuruh membersihkan & memotong
rambut
9. Tidak membuat laporan • Peringatan tertulis dari pembimbing
asuhan keperawatan (lebih • Membuat pernyataan tertulis diketahui
dari 1 bulan) pembimbing
• Membuat tugas laporan 1 hari
10. Berkuku panjang, berkutek, • Peringatan tertulis dari pembimbing
berhak sepatu > 5 Cm, • Membuat pernyataan tertulis diketahui
Berbaju ketat pembimbing
• Membersihkan kuku, harus memakai
pakaian sesuai aturan
11. Tidak melakukan • Peringatan tertulis dari pembimbing
responsi/evaluasi > 1 minggu • Membuat pernyataan tertulis diketahui
setelah mendapatkan pasien pembimbing
• Tidak berhak mendapatkan penilaian
kecuali sudah mengganti dengan kasus lain
12. Askep menjiplak askep • Peringatan tertulis dari pembimbing
mahasiswa lain • Membuat pernyataan tertulis diketahui

pembimbing
• Membuat askep lagi yang berbeda
VII. Jenis dan Sanksi Pelanggaran Berat

Yang Termasuk Pelanggaran Berat Adalah :
1. Mengulangi pelanggaran 1 kali item pelanggaran sedang
2. Melakukan tindakan yang tidak sesuai protap
3. Melaksanakan tindakan asusila & amoral di lingkungan
4. Melakukan tindakan kriminal
5. Melaksanakan tindakan di luar wewenang & tanggung jawabnya
6. Memalsukan tanda tangan
7. Memalsukan nilai
8. Tidak mematuhi jadwal
9. Terlibat dan memakai napza serta minum minuman keras di lingkungan
tempat prkaktik
10. Membuat ancaman kepada pembimbing
11. Membawa senjata api atau senjata tajam
Sanksi Pelanggaran Berat :

1. Peringatan tertulis
2. Membuat pernyataan tertulis diketahui pembimbing
3. Membuat laporan kronologi kejadian yang diketahui pembimbing
4. Diserahkan kepada pihak yang berwajib jika melakukan kriminal
5. Tindak lanjut dan keputusan akhir tergantung kepada keputusan
pimpinan
Demi ketertiban, kesuksesan dan kelancaran kegiatan Praktek Klinik
Keperawatan, setiap mahasiswa harus memperhatikan dan melaksanakan tata tertib
diatas.
I. PENUTUP
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan Mahasiswa STIKES Kepanjen ini, tidak lepas dari
adanya dukungan semua sektor yang terkait.
Untuk itu kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak atas
dukungan, bimbingan serta arahannya sehingga kegiatan ini berhasil sesuai dengan
harapan.
Kepanjen, Agustus 2017

Ketua STIKES KEPANJEN
dr. H. ABDURRAHMAN, M.Kes

NIP. 19651228 1998031 1 006

DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan RI. Program Pemerintah tentang Kesehatan Gerontik

Lueckenotte (1996). Gerontologic nursing. St. Louis: Mosby Book, Inc.
Miller, C. (1995). Nursing care of older adults, theory and practice. Second edition.
Philadelphia: J.B. Lippincott Company
Taylor, Carrol et all. (2004).Fundamentals of Nursing. Philadelphia : JB Lippincott Company
Tyson, S.R. (1999). Gerontological nursing care. Philadelphia: W.B. Saunders company.
Wold, G.H. (1999).Basic geriatric nursing. Second edition. Toronto: Mosby.

LAMPIRAN

Rencana Kegiatan (Pre Planning)
Hari/tanggal :
Tempat :
Waktu :
Nama Kegiatan :
I. Latar Belakang
II. Tujuan
a. Umum
b. Khusus
III. Plan of Action
a. Rencana strategi
b. Tindakan
c. Pengorganisasian kelompok
(Harus ada penanggung jawab dan sie Humas)
d. Sasaran
Siapa saja yang diundang
e. Media
Alat yang digunakan (leaflet, flip chart, power point, dll)
f. Metode
Mis : wawancara, diskusi, dll.
g. Susunan Acara
1) Setting waktu
No. Waktu Kegiatan PJ Pelaksana
2) Setting tempat
IV. Evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil
Kepanjen, ............................
PJ Kelompok

RESUME KEGIATAN
Hari/tanggal :
Tempat :
Waktu :
Nama Kegiatan :
A. Acara dihadiri oleh

Akademik
Mahasiswa
Warga
B. Susunan acara
C. Hasil evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
No. Waktu Kegiatan
dst.
Jika diskusi dan ada pertanyaan, maka nama beserta pertanyaan yang diajukan
juga dicantumkan dalam evaluasi proses.
c. Evaluasi hasil
Cantumkan juga berapa prosentase undangan yang datang.
Kepanjen, ............................
PJ Kelompok........,
FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

A. Data Umum
Nama : ……………………
Umur : …………………...
Jenis Kelamin : ……………………
Agama : ……………………
Suku : ……………………
Keluarga yang dapat dihubungi : ………………… ..
Telp : ……………………
Tanggal masuk panti : ……………………
Riwayat Kesehatan
Diagnosis medis (bila ada) : ……………………
Keluhan Utama : ……………………
Riwayat jatuh/injuri: (penyebab, gejala, tempat jatuh)
………………………………………………………………..................................................
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………
Riwayat penggunaan obat-obatan : ………………………………………………………
Riwayat Keluarga
- Genogram
- Orang terdekat dengan klien
Riwayat Pekerjaan
- Pekerjaan saat ini : ..................................................................
- Alamat pekerjan : .................................................................
- Jarak dari rumah : ..................................................................
- Alat transportasi : ..................................................................
- Pekerjaan sebelumnya:..................................................
B. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : …… cm Berat badan : …… Kg
 Temperatur : ………….0C Nadi : ….. (kuat/lemah;teratur/tidak)
 Tekanan darah : ………mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : ……..
 Kualitas :  normal  dangkal  cepat
 Batuk :  ya  tidak, jelaskan : ……………………………………………...
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal

 Lobus kanan bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna :  normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya! ……………..
 Turgor :  normal,  menurun
 Lecet :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………….
 Bengkak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………
 Bercak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………...
 Mulut :
 Gusi :  normal,  putih,  lecet,  lainnya,…………………………….…
 Gigi :  normal,  lainnya. sebutkan ! ……………………………………….
 Abdomen : ………………… peristaltik usus :  ada,  tidak ada
4. Persarafan sensori:
 Pupil :  sama,  tidak sama. sebutkan ! ……………………………………....
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri :  ya,  tidak,
 Kanan :  ya,  tidak
 Mata :  jelas,  berair  kabur,  lainnya. sebutkan ! …..
…………………………………..
5. Muskuloskeletal
 Range of Motion :  penuh,  tidak. sebutkan ! .…………………………….
 Keseimbangan :  stabil,  tidak stabil. sebutkan ! ………………………….
 Menggenggam
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
C. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : ……………………..
b. Jenis makanan : ……………………..
c. Nafsu makan : ……………………..
2. Eliminasi

a. Berkemih
- Frekuensi : ………………………
- Warna : ………………………
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
…………………………………………………….
b. Defekasi
- Frekuensi : …………………………….
- Warna, konsistensi : ………………………………
- Keluhan yang berhubungan dengan defekasi: …………………………............................
3. Higiene personal
a. Mandi (frekuensi) : ………………………………………………
b. Sikat gigi : …………………………………………………
c. Cuci rambut : …………………………………………………..
d. Gunting kuku : …………………………………………………..
e. Ganti pakaian : …………………………………………………..
4. Istirahat dan tidur
a. Lama tidur : ………………………………………………………
b. Tidur siang (ya/tidak) : ………………………………………………………
5. Aktivitas dan latihan
a. Olahraga (ya/tidak) : ………………………………………………..
b. Kegiatan waktu luang : ………………………………………………..
c. Keluhan dalam beraktivitas : ……………………………………………….
D. Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri :
Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan
orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah
Indeks Kemandirian Katz : ……………………

E. Kognitif dan Perseptual
 Status mental :
 Tingkat kesadaran : …………………………………………………………….
 Afasia : ……………………………………………………………
 Dimensia :  ya,  tidak
 Orientasi :  normal,  bingung,  tidak ada respon
 Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking
 Bahasa yang digunakan : ………………………………………………………
 Kemampuan membaca :  bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak. Sebutkan ! ………………………...
 Pendengaran :  normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu
pendengaran,  tinitus
 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri, 
buta kanan/kiri  kabur kanan/kiri,  lainnya. Sebutkan !
……………………………………………………………
 Vertigo :  ya,  tidak
F. Lingkungan
 Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! ……..
 Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan! …………
 Tangga rumah :
  Tidak ada
  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan :  cukup,  kurang
 Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
 Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
 WC :
  Tidak ada
  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman (lantai licin, tidak ada
pegangan)
 Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak
bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
G. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA

Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur :
Agama : Suku :
Alamat :
Pewawancara :
Skor NO Pertanyaan Jawaban

+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?

9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun !
Jumlah Kesalahan Total
Kesimpulan :
-Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
-Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
-Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
-Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL

Agama : Suku :
Alamat :
NO Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman – teman) saya untuk membantu pada waktu Adaptation
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan Partnership
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman)
saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap Affection
emosi – emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai
5 Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya Resolve
menyediakan waktu bersama – sama
Ket. Selalu = 2, Kadang – kadang = 1, Hampir tidak Total

pernah = 0
Kesimpulan :
Nilai <3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
INVENTARIS DEPRESI BECK

MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA

Agama : Suku :
Alamat :
Skor U r a i a n
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli
pada mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

ANALISIS DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Keperawatan
Hari/Tanggal Waktu
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI
NO HARI/TGL/JAM DX. Implementasi Evaluasi TTD

DAFTAR KASUS DAN TINGKAT PENCAPAIAN
Nama Mahasiswa :
No Kasus Tingkat Pencapaian

Lanjut Usia dengan Masalah Fisik
1 Lanjut usia dengan COPD
2 Lanjut usia dengan Penumonia hipostatik

3 Lanjut usia dengan Dekompensasio cordis
4 Lanjut usia dengan hipertensi
5 Lanjut usia dengan BPH
6 Lanjut usia dengan Diare
7 Lanjut usia dengan KEP
8 Lanjut usia dengan faktru
9 Lanjut usia dengan artritis
Lanjut usia dengan Masalah Psiko Sosial Spiritual
10 Lanjut usia dengan masalah gangguan konsep diri
11 Lanjut usia dengan masalah mental
12 Lanjut usia dengan masalah spiritual
Pembimbing Lahan
DAFTAR KETRAMPILAN KEPERAWATAN DAN TINGKAT PENCAPAIAN
Nama Mahasiswa:
No Keterampilan Keperawatan Tingkat Pencapaian

1 Melakukan komunikasi efektif
2 Melakukan pemeriksaan fisik
3 Melakukan pemeriksaan terkait sesuai kebutuhan keluarga
4 Melakukan pemberian edukasi kesehatan
5 Menyiapkan media edukasi kesehatan sesuai kebutuhan
lansia
6 Melakukan pemberian intervensi keperawatan sesuai
prosedur keperawatan dan kebutuhan lansia berdasarkan
masalah keperawatan
7 Melakukan pemberian terapi modalitas atau
komplementer sesuai masalah keperawatan pada lansia
8 Melakukan koordinasi dan rujukan sesuai kebutuhan lansia
Nilai Rata-Rata
Pembimbing Lahan
RENTANG KALA PENILAIAN
Kualitas Tingkat nantuan

Label Skala Skor Standar Prosedur
penampilan yang dibutuhkan
Independen 5 Aman, akurat, mencapai Mahir, percaya Tidak butuh
semua hasil yang diri, bijaksana bantuan atau
diharapkan, perilaku sesuai dukungan
dengan konteks
Disupervisi 4 Aman, akurat, mencapai Mahir, percaya Sesekali

semua hasil yang diri, cukup membutuhkan
diharapkan, perilaku sesuai bijaksana bantuan
dengan konteks
Dibantu 3 Aman, akurat, mencapai Cukup mahir Membutuhkan
hampir semua hasil yang jika dibantu bantuan verbal
diharapkan, hasil perilaku dan sesekali
umumnya sesuai degnan bantuan fisik
konteks
Marginal 2 Aman hanya dengan Tidak terampil Membutuhkan
bimbingan, tidak dan tidak bantuan verbal
sepenuhnya akurat, efisien terur menerus
pencapaian hasil yang dan sesekali
diharapkan tidak lengkap bantuan fisik
Tergantung 1 Tidak aman, tidak dapat Tidak terampil Membutuhkan
menunjukkan perilaku yang bantuan verbal
diharapkan, kurangnya dan fisik terus
kesadaran akan perilaku menerus
yang sesuai degnan konteks
X 0 Tidak menampilkan perilaku
sesuai yang diharapkan
Catatan: Skala digunakan untuk menilai kasus dan keterampilan
FORMAT PENILAIAN SIKAP
Nama Mahasiswa :
No Kriteria Bobot Nilai

1 DISIPLIN 20
a. Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku
b. Ketaatan dalam menjalankan tugas
c. Kesungguhan dalam melaksanakan tugas
d. Absensi / kehadiran sesuai kegiatan

e. Ijin dan menerima tamu
2 TANGGUNG JAWAB
a. Kesungguhan menyelesaikan tugas
b. Ketepatan waktu dalam menjalankan tugas
c. Kemampuan untuk menyelesaikan tugas 10
d. Tidak melempar kesalahan pada orang lain
e. Memelihara alat milik pendidikan dan lahan /
Puskesmas
3 SISTEMATIKA DALAM BERTUGAS
a. Pemahaman terhadap tujuan dari kegiatan
5
yang ditugaskan
b. Sistematika dalam pelaksanaan tugas
4 INISIATIF DAN KREATIFITAS
a. Melaksanakan tanpa perintah orang lain
5
b. Tanggapan thd kesulitan / hambatan dlm
menyelesaikan tugas
5 STABILITAS EMOSI
a. Kemampan mengenali keunggulan / kelebihan
diri sendiri
b. Kemampuan mengenali kemampuan diri 10
c. Kesanggupan penyesuaian diri terhadap
lingkungan
d. Bersikap sopan santun
6 KEJUJURAN
a. Pemahaman terhadap wewenangnya
b. Ketulusan dalam melaksanakan tugas
c. Kemampuan mengemukakan pendapat dg baik 10
dan rasional
e. Melaporkan pekerjaan dengan sebenarnya
f. Menapati janji
7 HUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN
a. Interaksi dengan atasan 10
b. Interaksi dengan teman / sejawat
8 KERJASAMA DENGAN TEMAN
a. Kemampuan menerima saran / pendapat
teman dg hati terbuka
b. Kemampuan memberi saran / pendapat 10
maupun bantuan
c. Menerima keputusan bersama yang diambil
dengan sah

9 PENAMPILAN
a. Kerapian, keserasian dan kebersihan pakaian 10
b. Sikap waktu bicara
10 CARA KERJA DALAM BERTUGAS
a. Kecakapan / penguasaan dalam bidang tehnis /
tugasnya 10
b. Ketepatan dan kemampuan dalam
menjalankan tugasnya
JUMLAH 100
FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Nama Mahasiswa :
KESESUAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI KET
YA TDK
I Pengkajian
1. Pengumpulan Data
2. Analisa Data

3. Perumusan Masalah (diagnosa keperawatan)
II Perencanaan
4. Prioritas Masalah
5. Tujuan dan criteria keberhasilan
6. Rencana Tindakan
7. Rasional
III Implementasi
8. Prioritas Tindakan
9. Menciptakan lingkungan terapeutik
10. Mengkaitkan pendidikan kesehatan
11. Kolaborasi
12. Interaksi
13. Perilaku terapeutik
14. Menciptakan Advokasi
15. Ketepatan prosedur tindakan
16. Menilai/mencatat respon klien
17. Memuat dokumentasi keperawatan
IV Evaluasi
18. Kesesuaian dengan criteria keberhasilan
19. Penilaian secara obyektif
20. Pengamatan dan pencatatan perubahan
21. Pengambilan keputusan
V Responsi
22.Mengetahui gangguan/masalah
23.Mengetahui tujuan tindakan keperawatan
24.Mengetahui arah pendidikan kesehatan
25.Mengetahui Kolaborasi
26.Mengetahui studi pengobatan
VI Nilai akhir Tgl Nilai CI
Jumlah Ya
---------------------
Jumlah Ya + Tidak

KONTRAK BELAJAR
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK
Nama : -------------- NIM : ----------------

Periode : --------------
Minggu ke-
No Kompetensi Kegiatan Target
1 2 3 4

Mengetahui,
(____________________)
FORMAT PENILAIN RENCANA KEGIATAN MINGGUAN

(KONTRAK BELAJAR)
Nilai Minggu ke-

No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4
1 Target yang ingin dicapai 20%
2 Rencana kegiatan 20%
3 Evaluasi pelaksanaan 20%
4 Evaluasi diri 20%
5 Rencana tindak lanjut 20%
100

SEMINAR JURNAL PENELITIAN
Nama :-------------- NIM :----------------

Periode :--------------
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
1 Persiapan proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
2 Materi/makalah 25
g. Topic menarik, sesuai dangan tred & issue
h. Tujuan penulisan
i. Sistematikan penulisan makalah
j. Kelengkapan/kedalaman materi
k. Referensi/kepustakaan
3 Presentasi 40
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Ketepatan penggunaan media
e. Ketepatan penggunaan waktu
f. Referensi / kepustakaan
g. Kemampuan menjawab pertanyaan audience dan
mengendalikan jalannya diskusi
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10
5 Kerja sama dalam kelompok 5
Total 100
Tanggal dan paraf
Format Penilaian Kerjasama Tim

(Peer Review Assessment)
Kelompok :
Nama mahasiswa penilai :
Tempat praktik :
Petunjuk Pengisian :
a. Berilah nilai terhadap anggota kelompok anda sesuai dengan petunjuk rubrik
penilaian (skor 1-4)
b. Diperbolehkan memberikan nilai dengan pecahan desimal
(misal 3,5)
Nama mahasiswa yang dinilai

No Aspek yang diobservasi
1 2 3 4 5 6 7 dst
1 Kontribusi pada tugas

2 Kolaborasi
3 Manajemen kelompok
Jumlah skor
Nilai akhir
Rumus Nilai Akhir (NA):

NA = ∑ skor x 100
12
Indikator Penilaian Peer Review Assessment
Aspek Kriteria Skor

- Mengkomunikasikan ide yang releven dengan tugas
kelompok
- Berkontribusi penuh dalam kerja tim dengan
memberikan segala kemampuan, kualitas individu 4
dalam penyelesaian tugas kelompok
- Mempunyai tujuan yang sama
Kontribusi
- Prosentase kehadiran 100%
pada tugas
Terdapat 3 kriteria pada kelengkapan materi dari skor 4 yang
3
terpenuhi
2
terpenuhi
terpenuhi

- Bekerjasama dalam penyelesaian tugas kelompok
- Berpartisipasi terhadap penyelesaian tugas
kelompok
- Memberikan solusi dalam penyelesaian masalah 4
kelompok
- Interaksi antar anggota kelompok baik termasuk
Kolaborasi menghargai pendapat orang lain
3
terpenuhi
2
terpenuhi
1
terpenuhi
- Mampu melakukan perencanaan
- Mampu melakukan pengorganisasian
- Mampu melakukan pengontrolan 4
- Mampu melakukan evaluasi kerja kelompok untuk
penyelesaian tugas dengan baik
Manajemen
kelompok 3
terpenuhi
2
terpenuhi
1
terpenuhi
FORMAT AKTIFITAS HARIAN MAHASISWA
Adalah catatan harian aktivitas mahasiswa dalam kegiatan yang dilakukan selama proses
penelitian (catatan perkembangan kegiatan, foto, gambar aktivitas harian peneliti).
Nama : ............................................................................................
NIM : ............................................................................................
Periode : ............................................................................................
............................................................................................
Tanda tangan
Hari/Tanggal/Jam Jenis Kegiatan
Mahasiswa

Mengetahui,
Pembimbing I Pembimbing II
( ) ( )
KETERANGAN IJIN MAHASISWA
Nama :-------------- NIM :----------------

Periode :--------------
Tanda
No Hari/Tanggal Ijin Ruang Keterangan Ijin
tangan CI

Mengetahui,
(__________________)

KETERANGAN MENGGANTI PRAKTEK
Nama :-------------- NIM :----------------

Periode :--------------
NO Hari Tanggal Ruang Keterangan Ijin Perawat jaga Tanda tangan Tanda tangan
Mengganti perawat pembimbing
Catatan :

RENCANA KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari / Tanggal : Jam :
Jam Kegiatan Keterangan
Kasus yang dikelola :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik
( ) ( )


1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )


1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )


1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )


1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )


1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )


1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )


1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )


1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )


1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )


1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )


1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )


1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )


1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

Panduan Profesi Ners Gerontik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Profesi Ners Gerontik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PRAKTEK MAHASISWA PROFESI

PROGRAM STUDI NERS

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 1

PROGRAM STUDI NERS

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 2

Kepanjen, Agustus 2017

dr. H.ABDURRACHMAN, M.Kes

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 3

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 4

Rencana Kegiatan (Pre Planning) ...................................................................................

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 5

PEDOMAN PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

A. Deskripsi Stase Keperawatan Gerontik

Praktek keperawatan Gerontik merupakan tahapan program yang menghantarkan

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 6

C. Profil Lulusan Pendidikan Profesi

Profil lulusan sarjana keperawatan/ Ners:

D. Capaian Pembelajaran Pendidikan Tahap Profesi Departemen Gerontik

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 7

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 8

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 9

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 10

G. Bentuk laporan dan Format Evaluasi

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 11

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 12

VI. Jenis dan Sanksi Pelanggaran Sedang :

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 13

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 14

VII. Jenis dan Sanksi Pelanggaran Berat

Sanksi Pelanggaran Berat :

Kepanjen, Agustus 2017

dr. H. ABDURRAHMAN, M.Kes

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 16

Departemen Kesehatan RI. Program Pemerintah tentang Kesehatan Gerontik

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 17

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 18

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 19

A. Acara dihadiri oleh

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 20

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 21

C. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 22

D. Aktifitas dan Latihan

Indeks Kemandirian Katz : ……………………

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 23

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 24

Skor NO Pertanyaan Jawaban

8 Siapa presiden sebelumnya?

Jumlah Kesalahan Total

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 25

NO Uraian Fungsi Skor

Ket. Selalu = 2, Kadang – kadang = 1, Hampir tidak Total

INVENTARIS DEPRESI BECK

Nama klien : Tanggal :

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 26

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 28

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 29

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gerontik 30