BAB I

DEFINISI

A. Asesmen pasien adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan
terencana untuk mendapatkan informasi, menganalisis, mengidentifikasi dan
menatalaksana keadaan yang membawa seorang pasien datang untuk berobat ke rumah
sakit. Proses ini berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di
rumah sakit.
B. Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang
ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa,
melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam
nyawa serta manajemen transfer di Instalasi Gawat Darurat
C. Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa mengharuskan
individu tersebut untuk dirawat inap.
D. Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya dimana keseluruhan
proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal untuk
jangka waktu tertentu di ruangan dalam rumah sakit.
E. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di
tempat kejadian.
F. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang
belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
G. Asesmen segera-kasus trauma : dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera
signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan
juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer dan pertimbangkan Bantuan Hidup
Lanjut.
H. Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-pejalan
kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan
3 meter (anak).

1
Panduan Asesmen Pasien
 I. Asesemen segera-kasus medis : dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium, atau
disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa.
J. Asesmen terfokus-kasus trauma : dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami cedera
signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa.
Berfokus pada keluhan utama pasien.
K. Asesmen terfokus-kasus medis : dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi baik,
dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama
pasien.
L. Asesmen secara menyeluruh : hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian
saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit / ruang rawat inap.
Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak
mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien.
M. Asesmen berkelanjutan : dilakukan selama transfer atau perawatan terhadap semua pasien,
untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa
perburukan/perbaikan kondisi.
N. Asesmen pediatrik adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien anak-anak.
O. Asesmen neurologis adalah pengkajian yang dilakukan untuk kasus cedera kepala atau
gangguan neurologis dengan berfokus kepada pemeriksaan status kesadaran.
P. Asesmen gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status gizi pasien.
Q. Asesmen nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui dan mengukur rasa
nyeri yang dialami oleh pasien.
R. Asesmen fungsional, termasuk di dalamnya asesmen resiko jatuh adalah pengkajian
terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-sehari dan mengidentifikasi
resiko kemungkinan jatuh pasien.
S. Asesmen psikologis dan sosial ekonomi awal adalah pengkajian terhadap status psikologis
pasien (apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau berpotensial agresif, menyakiti diri
sendiri atau orang lain) dan pengkajian terhadap status sosial ekonomi yang bisa
mempengaruhi keadaan pasien.

2
Panduan Asesmen Pasien
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Asesmen Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin” Jepara meliputi :

A. Asesmen pasien Gawat Darurat

Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang
ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa,
melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam
nyawa serta manajemen transfer di Instalasi Gawat Darurat.

B. Asemen pasien Rawat Jalan

Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa mengharuskan
individu tersebut untuk dirawat inap.

C. Asesmen pasien Rawat Inap

Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya dimana keseluruhan
proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal untuk
jangka waktu tertentu di ruangan dalam rumah sakit.

3
Panduan Asesmen Pasien
 BAB III
TATALAKSANA

A. JENIS-JENIS ASESMEN

1. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN

Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat
tiba di tempat kejadian.
Salah satu jenis pelayanan yang diberikan rumah sakit mencakup pelayanan evakuasi
atau penjemputan pasien dari luar rumah sakit. Lingkungan di luar rumah sakit bisa
merupakan suatu lingkungan yang dinamis sehingga paramedis diharapkan dapat
memberikan respons sesuai dengan keadaan yang bisa berubah-ubah sewaktu-waktu.
Terkadang keadaan pasien bisa dipersulit oleh posisi dan lokasi pasien; dan seringkali
pelayanan medis sulit dilakukan pada keadaan yang tidak terkontrol.
Banyak faktor-faktor eksternal seperti iklim, cuaca, bahan-bahan berbahaya dan lain-
lainnya yang bisa mempengaruhi tindakan yang dilakukan. Informasi dan pengetahuan
yang cukup sangat diperlukan dalam kondisi ini. Informasi yang berguna harus bisa
diperoleh saat menerima permintaan pelayanan dari luar rumah sakit. Informasi mengenai
keadaan pasien, keadaan lingkungan sekitar, lokasi dan posisi pasien bisa sangat membantu
perencanaan tindakan yang akan dilakukan.
Untuk itu, disusun suatu asesmen dalam memberikan pelayanan evakuasi atau
penjemputan pasien dari luar rumah sakit.
a. Amankan area
Saat tiba di tempat kejadian, segera amankan area sekitar lokasi pasien atau korban.
Pastikan paramedis mendapatkan area yang cukup luas untuk melakukan tindakan dan
hanya pihak-pihak yang dapat memberikan informasi dan bantuan yang berguna yang
diizinkan untuk berada di area tempat kejadian.
b. Gunakan alat pelindung diri
Alat pelindung diri yang lengkap harus digunakan sebelum memberikan bantuan
kepada pasien atau korban. Alat pelindung diri digunakan harus nyaman, ringan, aman
dan dapat memberikan proteksi yang optimal. Alat pelindung diri yang digunakan
disesuaikan dengan kondisi yang dihadapi. Banyak paramedis yang mengalami cedera
atau bahkan terbunuh karena kurangnya perlindungan diri.
c. Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
Amati lingkungan sekeliling. Berjalan dan bertindak dengan hati-hati. Kenali
kemungkinan-kemungkinan yang berbahaya, yang bisa mengancam keselamatan
penolong maupun yang bisa mencederai korban lebih lanjut. Misalnya keadaan jalan
(apakah bergelombang, mendaki atau menuru, ada genangan air atau tidak), keadaan
4
Panduan Asesmen Pasien
 tangga, apakah ada gangguan listrik (kabel listrik yang lepas), apakah ada lampu atau
jendela atau bagian-bagian lain yang bisa jatuh, apakah ada bahan-bahan beracun atau
berbahaya dan sebagainya.
d. Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)
Paramedis tidak bisa bekerja sendiri. Terkadang ada kondisi-kondisi tertentu yang
memerlukan pertolongan atau bantuan dari orang lain seperti polisi atau petugas
pemadam kebakaran.
e. Observasi posisi pasien
Paramedis harus dapat menentukan apakah posisi pasien atau korban saat ditemukan
dapat dirubah atau tidak. Keputusan merubah posisi pasien harus dilakukan setelah
menganalisa keadaan pasien. Tempatkan pasien pada posisi yang tepat sesuai dengan
keadaan pasien.
f. Identifikasi mekanisme cedera
Paramedis harus memperhatikan cedera-cedera yang dialami oleh pasien dan sebisa
mungkin mencari tahu penyebab cedera-cedera tersebut. Mekanisme cedera bisa
memberikan gambaran yang lebih jelas dalam penanganan selanjutnya.
g. Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
Pada pasien atau korban terutama trauma kepala atau korban jatuh dari ketinggian selalu
pertimbangkan tindakan untuk melindungi leher dan tulang belakang.
h. Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian
Barang bukti, bisa berupa apa saja, terkadang sangat penting dalam suatu kejadian.
Paramedis harus mengusahakan intervensi yang minimal terhadap lingkungan sekitar
pasien atau korban. Paramedis diharapkan dapat mengidentifikasi hal-hal di sekeliling
tempat kejadian yang berhubungan dengan keadaan pasien.

2. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan
tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen
awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik
hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal
yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan segera-gawat darurat (label merah), sedang-gawat tidak darurat (label kuning),
ringan–darurat tidak gawat atau tidak gawat tidak darurat (label hijau). Selain itu, asesmen
awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi
tidak stabil atau stabil.

5
Panduan Asesmen Pasien
 Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan
kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen
awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal.
Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut :

a. Keadaan umum:
1) Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera
2) Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan orientasi
3) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatri : Dementia pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status
kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga
atau pengasuh sehari-hari.

b. Jalan napas:
1) Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medik, dan
jaw thrust pada pasien trauma).
2) Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
3) Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah/hilang, trauma wajah)
4) Gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.

c. Pernapasan:
1) Nilai ventilasi dan oksigenasi
2) Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan kedalaman
napas
3) Nilai ulang status kesadaran
4) Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan <
12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask),
intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika
diperlukan).
5) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa

d. Sirkulasi:
1) Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
a) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
b) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
c) Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri brakialis

6
Panduan Asesmen Pasien
 2) Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung
(direct pressure) dengan kassa bersih.
3) Palpasi arteri radialis : nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat,
normal, cepat), teratur atau tidak.
4) Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang
status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
Untuk pasien geriatri : Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang
irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu takikardi
(terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam nyawa.

e. Identifikasi prioritas pasien: Segera - Gawat Darurat (label merah), Sedang - Gawat
Tidak Darurat (label kuning), Ringan – Darurat Tidak Gawat, Tidak Gawat Tidak
Darurat (label hijau)
1) Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan
asesmen segera dan terfokus kasus trauma dan imobilisasi spinal.
2) Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera dan terfokus kasus
medis

3. ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS

Asesmen segera dan terfokus dilakukan setelah prioritas pasien ditentukan saat
asesmen awal. Pasien yang mengalami cedera signifikan atau pasien medis yang tidak
sadar memerlukan asesmen segera dan hendaknya dilakukan di Instalasi Gawat darurat.
Pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami cedera signifikan
dilakukan asesmen terfokus di Instalasi Gawat Darurat atau di Instalasi Rawat Jalan, bila
memungkinkan.

a. Asesmen segera : dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera

signifikan atau pasien medis yang tidak sadar sambil mempersiapkan transfer pasien.
1) Kasus Medis – Tidak Sadar
a) Pertahankan patensi jalan napas
b) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh
bagian belakang
c) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
d) Nilai SAMPLE:
i. S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
ii. A = alergi
iii. M = medikasi / obat-obatan
iv. P = penelusuran riwayat penyakit terkait
7
Panduan Asesmen Pasien
 v. L = last oral intake / menstrual period – asupan makanan terkini /
periode mestruasi terakhir
vi. E = etiologi penyakit
e) Inisiasi intervensi yang sesuai
f) Transfer sesegera mungkin
g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
h) Lakukan asesmen berkelanjutan

b. Kasus trauma : dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang
mengalami mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang
mengancam nyawa.
1) Imobilisasi spinal dengan collar-neck
2) Nilai status kesadaran dengan GCS
3) Nilai ventilasi dan oksigenasi
4) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan punggung
belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
a) D = deformitas
b) C = contusions – kontusio / krepitasi
c) A = abrasi
d) P = penetrasi / gerakan paradoks
e) B = burns – luka bakar
f) T = tenderness – nyeri
g) L = laserasi
h) S = swelling – bengkak
5) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
6) Nilai SAMPLE
7) Inisiasi intervensi yang sesuai
8) Transfer sesegera mungkin
9) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
10) Lakukan asesmen berkelanjutan

c. Asesmen terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak
mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan
pemeriksaan fisik terkait.
1) Kasus Medis
a) Asesmen berfokus pada keluhan utama
b) Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran nyeri,
derajat keparahan, durasi)

8
Panduan Asesmen Pasien
 c) Nilai SAMPLE
d) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
e) Inisiasi intervensi yang sesuai
f) Transfer sesegera mungkin
g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
h) Lakukan asesmen berkelanjutan
2) Trauma
1) Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami cedera dengan
menggunakan DCAP-BTLS
2) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
3) Nilai SAMPLE
4) Inisiasi intervensi yang sesuai
5) Transfer sesegera mungkin
6) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
7) Lakukan asesmen berkelanjutan

4. ASESMEN SECARA MENYELURUH

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi
masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas
dan mortalitas.
a. Nilai tanda vital
b. Kepala dan wajah:
1) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
2) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
3) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah,
muntah, tidak adanya refleks batuk
4) Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak
5) Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
6) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battle’s sign)
c. Leher:
1) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
2) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas,
perubahan suara.
3) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d. Dada:
1) Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas
2) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru

9
Panduan Asesmen Pasien
 3) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri,
kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
4) Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.
e. Abdomen:
1) Inspeksi: luka, hematoma, distensi
2) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular
f. Pelvis dan genitourinarius:
1) Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara bersamaan
untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
2) Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra
3) Palpasi denyut arteri femoralis
g. Anggota gerak:
1) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris
2) Palpasi: nyeri, krepitasi
3) Nilai nadi distal : intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal,
cepat)
4) Nilai sensasi (saraf sensorik)
5) Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur): perintahkan
pasien untuk meremas tangan pemeriksa
6) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)

h. Punggung:
1) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
2) Palpasi: luka, fraktur, nyeri
3) Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien

5. ASESMEN BERKELANJUTAN
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke
rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
a. Tujuan:
1) Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
2) Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
3) Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
b. Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
c. Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
1) Nilai ulang status kesadaran
2) Pertahankan patensi jalan napas
10
Panduan Asesmen Pasien
 4) Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
5) Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
6) Pantau warna dan suhu kulit
7) Nilai ulang dan catat tanda vital
a. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
b. Periksa intervensi:
1) Pastikan pemberian oksigen adekuat
2) Manajemen perdarahan
3) Pastikan intervensi lainnya adekuat

6. ASESMEN PEDIATRIK
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal.
Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.

Tahapan asesmen berupa:

a. Asesmen pediatrik dengan tanda kegawatdaruratan, konsep ABCD
1) Airway (Jalan napas) : Apakah jalan napas bebas? Sumbatan jalan napas (stridor)
a) Bila terjadi aspirasi benda asing : lakukan back blows, chest thrusts atau
perasat Heimlich. Evaluasi mulut anak apakah ada bahan obstruksi yang bias
dikeluarkan.
b) Bila tidak ada aspirasi benda asing
Tidak ada dugaan trauma leher
Bayi/Anak sadar
i. Lakukan Head tilt dan Chin lift
ii. Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan
sekret dari rongga mulut
iii. Biarkan bayi/anak dalam posisi yang nyaman
Bayi/Anak tidak sadar
i. Lakukan Head tilt dan Chin Lift
ii. Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan
bersihkan sekret dari rongga mulut
iii. Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada

Ada dugaan trauma leher dan tulang belakang

i. Stabilisasi leher dan gunakan Jaw thrust tanpa Head tilt

ii. Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan
bersihkan sekret dari rongga mulut
iii. Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada
11
Panduan Asesmen Pasien
 Untuk pasien anak-anak : Pembukaan jalan napas pada pasien anak-anak berbeda
dengan dewasa. Kepala anak diletakkan dalam posisi normal, tidak diekstensikan
seperti pada pasien dewasa. Anak-anak hanya membutuhkan sedikit ekstensi saja
untuk membuka jalan napasnya.

2) Breathing (Pernapasan) : Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak napas berat

(retraksi dinding dada, merintih, sianosis)
a) Berikan oksigen dengan menggunakan nasal cannule, kateter nasal atau masker
b) Bila anak masih tetap tidak bernapas atau bernapas tetapi tidak adekuat setelah
penatalaksaan jalan napas diatas, berikan napas bantuan dengan menggunakan
balon dan sungkup (bag and mask) dengan tetap mempertahankan jalan napas
bebas
Untuk pasien anak-anak : Harus diingat bahwa frekuensi pernapasan pada pasien
anak-anak normalnya lebih cepat bila dibandingkan dengan pasien dewasa.

3) Circulation (Sirkulasi) : Tanda syok (akral dingin, capillary refill > 2 detik, nadi
cepat dan lemah.
a) Hentikan perdarahan
b) Berikan oksigen
c) Jaga anak tetap hangat
Bila tidak gizi buruk : Pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Bila akses iv
perifer tidak berhasil, pasang intraoseus atau jugularis eksterna
Bila gizi buruk : Bila lemah atau tidak sadar, berikan glukosa iv dan pasang infus
serta berikan cairan. Bila tidak lemah atau tidak sadar (tidak yakin syok), berikan
glukosa oral atau per NGT. Lanjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi
selanjutnya.
Consciousness : Apakah anak dalam keadaan tidak sadar (Coma)?
Apakah kejang (Convulsion) atau gelisah (Confusion)?
i. Bila kejang, berikan diazepam rectal.
ii. Posisikan anak tidak sadar
iii. Berikan glukosa iv
Untuk pasien anak-anak :
Frekuensi nadi pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat dibandingkan dengan
pasien dewasa.
Pada pasien anak-anak, harus dilakukan pemeriksaan capillary refilling time.
Biasanya kurang dari 2 detik. Pada bayi dan anak-anak, mekanisme kompensasi saat
kehilangan cairan masih bisa berjalan dengan sangat baik sehingga terkadang bayi
dan anak-anak bisa saja menunjukkan tanda-tanda dan gejala yang masih stabil.
12
Panduan Asesmen Pasien
 Akan tetapi, shock bisa terjadi dengan cepat secara tiba-tiba. Oleh karena itu,
pemeriksaan capillary refilling time bisa sangat membantu untuk mengkaji lebih
cepat keadaan sirkulasi bayi dan anak-anak.

4) Dehydration (Dehidrasi) : Tanda dehidrasi berat pada anak dengan diare (lemah,
mata cekung, turgor menurun)
Bila tidak gizi buruk : pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Terapi diarenya.
Bila gizi buruk : jangan pasang infus (bila tanpa syok /tidak yakin syok). Lanjutkan
segera untuk pemeriksaan dan terapi definitif
Asesmen pediatrik dengan tanda proritas
Anak ini perlu segera mendapatkan pemeriksaan dan penanganan (konsep 4T3PR
MOB)

Tiny baby (bayi kecil < 2 bulan Respiratory distress (distress

Temperature : anak sangat panas
Trauma (trauma atau kondisi yang Referral (rujukan segera)
perlu tindakan bedah segera)
Trismus
Pallor (sangat pucat)
Poisoning (keracunan)
Pain (nyeri hebat)
pernapasan)
Restless, irritable, or lethargic
(gelisah, mudah marah, lemah)
Malnutrition (gizi buruk)
Oedema (edema kedua punggung
kaki)
Burns (luka bakar luas)

Anak dengan tanda prioritas harus didahulukan untuk mendapatkan pemeriksaan dan
penanganan lebih lanjut dengan segera. Bila ada trauma atau masalah bedah lain, segera
cari pertolongan bedah.

Asesmen pediatrik tidak gawat

Lanjutkan dengan pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai prioritas anak
a. Keadaan umum:
1) tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
2) tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
3) respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
b. Kepala:
1) tanda trauma

13
Panduan Asesmen Pasien
 2) ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c. Wajah:
1) pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
2) hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d. Leher: kaku kuduk
e. Dada:
1) stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
2) auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,
mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
f. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g. Anggota gerak:
1) nadi brakialis
2) tanda trauma
3) tonus otot, pergerakan simetris
4) suhu dan warna kulit, capillary refill
5) nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h. Pemeriksaan neurologis

7. ASESMEN NEUROLOGIS
a. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
b. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi
pasien selanjutnya
c. Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha
napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
4) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri.
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan
pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus
yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

14
Panduan Asesmen Pasien
 Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik 5

Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 8 = berat

15
Panduan Asesmen Pasien
 Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 tahun < usia 2 tahun skor

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik Berceloteh 5

Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3
Suara yang tidak dapat dimengerti Merintih, mengerang 2
(erangan, teriakan)
Tidak merespons Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap 5
sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari 4
rangsang nyeri rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak Fleksi abnormal anggota gerak 3
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak Ekstensi abnormal anggota gerak 2
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 8 = berat

8. ASESMEN NUTRISI
Kaji status gizi pasien dengan metode skrining, sebagai berikut :
a. Menanyakan identitas pasien ( nama, umur, jenis kelamin )
b. Menanyakan riwayat penyakit pasien :
1) Penyakit sekarang, penyakit yang pernah di derita
2) Hamil ; berat badan menyimpang dari normal
3) Anorexia
4) Mual, muntah
5) Keadaan yang memerlukan penambahan/pengurangan zat gizi tertentu, seperti ;
kanker, mal absorbs, diare

16
Panduan Asesmen Pasien
 c. Menanyakan riwayat gizi pasien :
1) Gangguan mengunyah /menelan, nafsu makan
2) Sering jajan/makan di luar rumah
3) Intake makanan
4) Berdiet yang memungkinkan terjadinya defisiensi gizi, seperti ; makan cair lebih dari
3 hari, berdiet ketat
d. Tanyakan riwayat sosial pasien ( pendidikan, pekerjaan, penghasilan )
e. Antropometri :
1) Status nutrisi pada dewasa dapat dinilai dengan cara :
a) Ukur tinggi badan dengan alat pengukur tinggi badan
b) Timbang berat badan dengan timbangan berat badan
c) Hitung berat badan ideal
BB Ideal ( Kg ) = ( Tinggi Badan dalam cm – 100 – 10 % ) atau
BB Relatif ( % ) = BB x 100 %
( TB-100 )
IMT = Berat Badan ( kg )
Tinggi Badan ( m² )
d) Nilai status gizi
i. BB Ideal
> 20 %, Obesitas
> 11 %, Over Weight
9 – 11 %, Ideal
7 – 9 %, Under Weight
< 7 %, Severe Under Weight
ii. BB Relatif
>120 %, Obesitas
>110 %, Over Weight
90 – 110, Normal
<90, Under Weight
iii. IMT
>27, Obesitas
>25 – 27, Over Weight
>18,5 – 25, Normal
17 – 18,5, Under Weight
<17, Severe Under Weight

17
Panduan Asesmen Pasien
 Pengukuran alternative
Jika tinggi badan dan berat badan tidak diketahui, untuk memperkirakan IMT, dapat
menggunakan pengukuran lingkar lengan atas ( LLA )
Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku, dengan lengan atas
paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku
(olekranon). Tandai titik tengahnya.
Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di
titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat

LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2

iv. Pada anak – anak : pertumbuhan di bawah atau di atas normal di lihat dari
standar PB/BB/umur dan BB/umur
e) Menanyakan riwayat obat yang sering digunakan :
- Penurun tekanan darah
- Vitamin dan mineral
f) Menayakan data laboratorium ( Hb, GDS, SGOT, SGPT )

f. Bila telah diidentifikasi adanya masalah gizi, dan memerlukan assesmen lebih
mendalam/lanjut untuk mengidentifikasikan pasien yang membutuhkan intervensi
nutrisional maka perlu dikonsulkan atau di rujuk ke ahli gizi.
g. Ahli gizi malakukan terapi gizi/ asuhan gizi

9. ASESMEN NYERI
Nyeri Merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi
untuk menimbulkan kerusakan jaringan. Dan bersifat subyektif dimana individu mempelajari
apa itu nyeri, melalui pengalaman yang langsung berhubungan dengan luka, yang dimulai
dari awal masa kehidupannya.

18
Panduan Asesmen Pasien
 Asesmen nyeri dilakukan kepada setiap pasien baik di Instalasi Gawat Darurat, Instalasi
Rawat Jalan maupun Instalasi Rawat Inap.
Tatalaksana asesmen nyeri :
a. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang
datang kebagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.
b. Asesmen nyeri menggunakan NRS (Numerical Rating Scale)
1) Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >7 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
2) Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
0. Tidak ada nyeri.
1. Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan
2. Nyeri seperti melilit atau terpukul.
3. Nyeri seperti perih atau mules.
4. Nyeri seperti kram atau kaku
5. Nyeri seperti tertekan atau bergerak.
6. Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
7,8,9. Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas
yang bisa dilakukan.
10. Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien.

c. Asesmen nyeri menggunakan VAS (Visual Analog Scale)

1) Indikasi: Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 7 tahun yang dapat
menilai intensitas nyerinya sendiri dengan melihat mistar nyeri yang diberikan
petugas.
2) Instruksi: Perawat meminta pasien menentukan intensitas nyeri yang dirasakannya
dengan mistar nyeri gambar wajah yang bisa dilambangkan dengan angka antara 0 -
10.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

19
Panduan Asesmen Pasien
 d. Metode NRS dan VAS tidak dapat digunakan untuk semua pasien karena skala tersebut
tidak efektif pada pasien yang memiliki gangguan kognitif atau motorik, pasien yang tidak
responsif, anak usia muda, pasien umur tua. Untuk pasien-pasien tersebut bisa digunakan
skala nyeri Wong Baker Faces Pain Scale.

e. Asesmen nyeri menggunakan WONG BAKER FACES PAIN SCALE (gambar wajah
tersenyum – cemberut – menangis)
1) Indikasi: Digunakan pada pasien 3-7 tahun , pasien dewasa yang tidak kooperatif ,
pasien manula, pasien lemah , pasien dengan gangguan konsentrasi, pasien nyeri
hebat, pasien kritis .
2) Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri pasien dengan cara melihat mimik wajah
dan diberi score antara 0-10.

0 2 4 6 8 10

1. : Tidak ada nyeri

2 : Nyeri dirasakan sedikit saja
4 : Nyeri dirasakan hilang timbul
1. : Nyeri dirasakan lebih banyak
8 : Nyeri dirasakan secara keseluruhan
a. : Nyeri sekali dan menangis

f. Asesmen nyeri menggunakan FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

1) Indikasi: Digunakan pada pasien anak berusia 6 bulan – 3 tahun.
2) Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat mimik wajah,
gerakan kaki, aktivitas, menangis dan berbicara atau bersuara.

20
Panduan Asesmen Pasien
 SCORE
KATEGORI
0 1 2
Ekspresi wajah Ekspresi wajah, Sering meringis,
WAJAH normal kadang meringis menggertakkan gigi
menahan sakit menahan sakit
ANGGOTA Posisi anggota Anggota gerak bawah Anggota gerak bawah
GERAK gerak bawah (lower ekstremitas) (lower ekstremitas)
BAWAH (lower ekstremits) kaku, gelisah menendang - nendang
(LOWER normal atau rileks
EXTREMITAS)
Berbaring tenang, Gelisah, berguling- Kaku, gerakan abnormal
AKTIVITAS posisi normal, guling (posisi tubuh melengkung
gerakan normal atau gerakan menyentak)
Tidak menangis Mengerang atau Menangis terus-menerus,
(tenang) merengek, kadang- menjerit, sering kali
MENANGIS kadang mengeluh mengeluh

Bicara atau Tenang setelah Sulit ditenangkan dengan

BICARA ATAU bersuara dipegang, dipeluk, kata-kata atau pelukan
BERSUARA normal,sesuai usia digendong atau diajak
bicara

0 : Rileks dan nyaman

1-3 : Kurang nyaman
4-6 : Nyeri sedang
7-10 : Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua-duanya

g. Asesmen nyeri menggunakan Skala Nyeri Menangis (Cries Pain Scale)

1) Indikasi : digunakan untuk menilai skala nyeri pada usia 0-6 bulan
2) Instruksi : Perawat menilai intensitas nyeri dengan mengobservasi neonatus terhadap
reaksi menangis, kebutuhan O2, peningkatan tanda vital, ekspresi wajah dan tidur.

21
Panduan Asesmen Pasien
 Menangis
0 : Tidak menangis atau menangis dengan nada tinggi (melengking)
2. : Menangis dengan nada tinggi namun bayi mudah ditenangkan
3. : Menangis dengan nada tinggi tetapi bayi tidak dapat ditenangkan

Kebutuhan O2 untuk SaO2 < 95%

0 : Tidak memerlukan oksigen
1 : Oksigen yang diperlukan < 30%
2 : Oksigen yang diperlukan > 30%

Peningkatan tanda-tanda vital (TD dan HR)

0 : Nadi atau tekanan darah tidak berubah atau dibawah nilai normal
1 : Nadi atau tekanan darah meningkat tetapi masih dibawah < 20% nilai dasar
2 : Nadi atau tekanan darah meningkat diatas > 20% nilai dasar

Ekspresi Wajah
0 : Tidak ada ekspresi wajah meringis
1 : Wajah meringis
2 : Wajah meringis, menangis tanpa bersuara

Tidur
0 : Bayi tidur nyenyak
1 : Bayi kadang terbangun
2 : Bayi seringkali terbangun

TOTAL SCORE

h. Setelah selesai menentukan score intensitas nyeri, lanjutkan dengan menentukan tipe nyeri
apakah termasuk nyeri ringan, sedang, berat atau sangat berat.
1) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
kepada pasien.
2) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) Lokasi nyeri.
b) Kualitas dan atau penjalaran/penyebaran.
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu.
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya.
e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari – hari.
22
Panduan Asesmen Pasien
 f) Obat- obatan yang dikonsumsi pasien.
3) Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
4) Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam
dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a) Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan
fisik pada pasien.
b) Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri,
setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang menjalani
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pulang dari rumah
sakit.
c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat – obat intravena.
d) Pada nyeri akut lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian
obat.

10. Manajemen nyeri :

a. Perawat di rawat inap harus melapor ke dokter yang merawat bila ada pasien rawat inap
yang mengeluh nyeri setelah melakukan asesmen nyeri. Berikan analgesik sesuai dengan
anjuran dokter.
b. Pada pasien yang kesakitan (nyeri hebat) segera laporkan ke dokter yang merawat atau
dokter jaga ruangan untuk segera mendapatkan terapi dan asesmen lebih lanjut oleh dokter
.
c. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang
sadar/bangun.
d. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Pada nyeri akut asesmen dilakukan
tiap 30 menit -1 jam setelah tatalaksana sampai intensitas nyeri ≤ 3. Bila nyeri tidak
berkurang laporkan kembali ke dokter yang merawat.
e. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri.
f. Nilai ulang efektivitas pengobatan.
1) Tatalaksana non – farmakologi :
a) Berikan heat/cold pack
b) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
c) Lakukan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/pola teratur,
dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
d) Distraksi/pengalih perhatian.
2) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :
a) Penyakitnya dan perawatan penyakit dirumah.
23
Panduan Asesmen Pasien
 b) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri.
c) Dalam hal posisi tubuh sebagai penyebab nyeri.
d) Dalam hal diet kalau ada
e) Menenangkan ketakutan pasien
f) Tatalaksana nyeri
g) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum
rasa nyeri tersebut bertambah parah.

11. ASESMEN RESIKO JATUH

a. Asesmen Awal / Skrining
1) Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh Skala
Morse dalam waktu 4 jam dari pasien masuk Rumah Sakit dan mencatat hasil
asesmen.
2) Menentukan kategori resiko jatuh ( rendah : 0-24, sedang : 25-44, tinggi : >45 )
3) Rencana tindakan akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat didalam
Rencana Keperawatan dalam waktu 2 jam setelah skrining.
4) Skrining farmasi dan fisioterpi dilakukan jika terdapat adanya resiko jatuh pada
pasien.

24
Panduan Asesmen Pasien
 ASESMEN RESIKO JATUH MENGGUNAKAN ‘SKALA MORSE’

Nama Pasien : Tanggal :

RM : Pukul :

Faktor Risiko Skala Poin skor pasien

Riwayat jatuh (dalam Ya 25
waktu dekat atau 12
Tidak 0
bulan terakhir)
Diagnosis sekunder (≥ 2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi
0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan
15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri
0
sendiri
Total

Kategori:

Resiko tinggi = ≥ 45

Resiko sedang = 25 – 44

Resiko rendah = 0 – 24

Nama Perawat :…….. Tanda Tangan :……….

25
Panduan Asesmen Pasien
 PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RESIKO JATUH MORSE

Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh
fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25.
Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan
tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.

Terapi intravena (terpasang infus) :

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan :
1. Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi,
menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk,
pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang–total untuk menjaga
keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan
langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
2. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat
kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan
langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
3. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika
pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen
pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

26
Panduan Asesmen Pasien
 b. Asesmen Ulang
1) Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang Resiko Jatuh setiap 2 kali sehari,
saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian
jatuh pada pasien.
2) Penilaian resiko jatuh akan diperbaharui sesuai dengan hasil asesmen ulang.
3) Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor <
25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut – turut

c. Tatalaksana
1) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a) Pastikan posisi pagar pengaman tempat tidur terpasang dengan baik pada
pasien yang ditransfer dengan brancard/tempat tidur
b) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
c) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur tepasang dengan baik
d) Pastikan ruangan rapi, jalur ke kamar kecil bebas hambatan dan terang
e) Pastikan bel tempat tidur berfungsi dan dalam jangkauan pasien. Memanggil
petugas dengan bel.
f) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, air minum,
kacamata)
g) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
h) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
i) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih
dan berfungsi)
j) Pantau efek obat-obatan
k) Anjurkan kepada pasien memakai alas kaki anti selip.
l) Amati lingkungan yang berpotensi tidak aman dan segera laporkan untuk
perbaikan.
m) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
n) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
2) Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal
berikut ini.
a) Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
b) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
c) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat
pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
d) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
27
Panduan Asesmen Pasien
 e) Pasang aling-aling di kedua sisi pagar pengaman tempat tidur
f) Lakukan restrain (untuk pasien dengan kondisi gelisah dan tidak koperatif)
g) Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

12. ASESMEN FUNGSIONAL

Informasi yang di dapat pada asesmen awal melalui penerapan kriteria
skrining/penyaringan dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen lebih
lanjut atau lebih mendalam tentang status fungsional. Asesmen lebih mendalam ini
mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi
medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada
kondisi potensial yang terbaik.
Untuk itu dikembangkan suatu instrumen skrining untuk status fungsional pasien.
Status fungsional adalah pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan
aktifitas sehari-sehari.
Panduan dalam melakukan asesmen untuk skrining status fungsional adalah sebagai
berikut :
a. Perawat menanyakan pertanyaan-pertanyaan kepada pasien (atau orang yang
dapat mewakili pasien).
b. Perawat memberitahu bahwa akan menanyakan beberapa hal berkaitan dengan
kegiatan yang biasa dilakukan sehari-hari. Perawat ingin mengetahui apakah
pasien mampu untuk melakukan kegiatan-kegiatan itu secara mandiri tanpa
bantuan, dengan bantuan atau bahkan sama sekali tidak bisa melakukan kegiatan-
kegiatan tersebut sama sekali sesuai dengan kondisi pasien saat ini.
c. Perawat akan memberikan pertanyaan-pertanyaan dan melakukan penilaian
sesuai dengan yang ditetapkan di bawah ini

28
Panduan Asesmen Pasien
 N Pertanyaan Sko Penilai
o r an
1 Dapatkah anda melakukan pekerjaan rumah tangga..
Tanpa bantuan (dapat membersihkan lantai, dan lain- 2
lain)?
Dengan bantuan (dapat melakukan pekerjaan ringan 1
tetapi membutuhkan bantuan untuk pekerjaan berat)?
Atau tidak mampu melakukan sama sekali? 0
2 Dapatkah anda melakukan perjalanan jauh..
Tanpa bantuan (dapat mengemudi sendiri, bepergian 2
sendiri dengan bus atau taksi
Dengan bantuan (membutuhkan bantuan seseorang atau 1
ditemani saat bepergian)
Atau tidak mampu melakukan sama sekali kecuali dalam 0
keadaan emergensi dengan pengaturan khusus seperti
menggunakan ambulans
3 Dapatkah anda pergi berbelanja kebutuhan rumah tangga
atau pakaian..
Tanpa bantuan (dapat berbelanja seluruh keperluan 2
sendiri)
Dengan bantuan (membutuhkan seseorang untuk 1
menemani berbelanja)
Atau tidak mampu berbelanja sama sekali 0
4 Dapatkan anda minum obat sendiri..
Tanpa bantuan (dengan dosis yang tepat dan waktu yang 2
tepat)
Dengan bantuan (mampu minum obat sendiri jika ada 1
seseorang yang menyiapkan dan/atau mengingatkan
anda untuk minum obat)
Atau tidak mampu minum obat sendiri sama sekali 0
5 Dapatkah anda mengelola keuangan anda sendiri..
Tanpa bantuan (bayar tagihan, menghitung uang, dan 2
lain-lain)
Dengan bantuan (mampu mengurus keuangan sehari-hari 1
tetapi membutuhkan seseorang untuk membayar tagihan
dan urusan keuangan yang lebih berat)
Tidak mampu mengurus keuangan sama sekali 0

29
Panduan Asesmen Pasien
 Tidak perlu menanyakan 2 pertanyaan berikut ini jika pasien mendapat skor 2
pada semua pertanyaan diatas (dapat melakukan semua aktifitas diatas tanpa
bantuan). Pada pasien yang mendapatkan skor 2 untuk semua hal diatas maka
berikan penilaian angka 9 untuk menunjukkan bahwa anda tidak menanyakan 2
pertanyaan dibawah ini.
6 Dapatkah anda berjalan..
Tanpa bantuan (atau dengan tongkat dan sejenisnya) 2
Dengan bantuan dari seseorang atau dengan penggunaan 1
walker, atau crutchesdan lainnya
Atau tidak mampu berjalan sama sekali 0
7 Dapatkan anda mandi..
Tanpa bantuan 2
Dengan bantuan (membutuhkan bantuan seseorang 1
untuk pergi ke kamar mandi)
Atau tidak mampu mandi sendiri sama sekali 0

Catatan :
1) Jika tidak dapat dijawab, skor X
2) Beri penilaian berdasarkan apa yang mereka mampu lakukan sekarang. Dalam
mengkaji kemampuan, perhitungkan bukan hanya fungsi secara fisik saja tetapi juga
fungsi kognitif (seperti masalah yang ditimbulkan karena dementia atau
ketidakmampuan intelektual) dan perilaku (seperti perilaku agresif yang tidak dapat
diprediksi).
3) Pada pasien yang hanya bisa menyelesaikan suatu pekerjaan secara verbal saja tidak
bole dianggap mandiri (hanya diberikan skor 1).
4) Dalam memberikan penilaian terhadap hal yang irrelevant (sebagai contoh tidak ada
toko yang dekat atau tidak sedang mengkonsumsi obat), berikan penilaian sesuai
kemampuan mereka jika hal-hal tersebut terjadi pada mereka.
Nomor 6 (berjalan). Pasien yang menggunakan kursi roda diberi skor 1 jika mereka bisa
menggunakannya secara mandiri atau skor 0 jika tidak mampu mandiri.

d. Perawat kemudian akan melengkapi pertanyaan-pertanyaan berikut ini berdasarkan

informasi-informasi yang ada, bisa berupa hasil dari pengkajian atau pengamatan
terhadap pasien, dari surat rujukan, catatan pasien atau dari informasi yang diberikan
oleh teman, keluarga atau sumber rujukan. Perlu diperhatikan bahwa pertanyaan-
pertanyaan berikut ini tidak ditanyakan kepada pasien.

30
Panduan Asesmen Pasien
 No Pertanyaan Penilaian
skor
8 Apakah pasien mempunyai masalah dengan daya ingat atau
kebingungan?
Tidak – skor 2
Ya – skor 0
9 Apakah pasien mempunyai masalah dengan prilaku seperti
agresif, melamun atau gelisah?
Tidak – skor 2
Ya – skor 0

e. Sesuai dengan hasil penilaian maka pasien akan dirujuk ke Rehabilitasi Medis untuk
mendapatkan asesmen lanjutan terhadap fungsi :
5) Domestik
Jika pasien hanya dapat melakukan kurang dari 3 aktifitas tanpa bantuan dari
orang lain (Lihat terutama pada pertanyaan no. 1 sampai no. 5. Hitung jumlah
pertanyaan yang mendapat skor 2 yaitu jumlah aktifitas yang dapat dilakukan
sendiri tanpa bantuan orang lain.
6) Self care
Jika pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 6 (mobilitas) atau no.7
(mandi)
7) Kognitif
Jika :
a) Pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 4 (minum obat) atau no. 5
(pengaturan keuangan) dan telah dipastikan bahwa pasien tidak
mempunyai cacat fisik atau masalah dengan bahasa yang bisa
mempengaruhi jawaban atas pertanyaan ini.
b) Pasien mendapat skor 0 pada pertanyaan no. 8
8) Perilaku
Jika :
a) Pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 4 (minum obat) atau no. 5
(pengaturan keuangan) dan telah dipastikan bahwa pasien tidak
mempunyai cacat fisik atau masalah dengan bahasa yang bisa
mempengaruhi jawaban atas pertanyaan ini.
b) Pasien mendapatkan skor 0 pada pertanyaan no. 9

13. ASESMEN PSIKOLOGIS DAN SOSIAL DAN EKONOMIS AWAL

Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh : pasien depresi,
ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan
informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. Tetapi, keadaan sosial
pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi
31
Panduan Asesmen Pasien
 respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. Keluarga dapat sangat menolong
dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien
dalam proses asesmen ini. Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya.
Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila
pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari
biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit. Berbagai staf yang berkualifikasi
memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen
lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji
melalui data sosial pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atau
asuransi/perusahaan)
Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap dalam
asesmen awal keperawatan.

14. ASESMEN POPULASI TERTENTU

Anak-anak Wanita dalam proses melahirkan

Dewasa muda Wanita dalam proses terminasi
kehamilan
Orang tua Pasien dengan kelainan emosional
atau gangguan jiwa
Sakit terminal Pasien dengan ketergantungan obat
Pasien kesakitan dan sakit kronis Pasien terlantar atau disakiti
dan intens
Pasien dengan infeksi atau penyakit Pasien yang mendapatkan
menular kemoterapi atau radiasi
Pasien yang daya imunnya
direndahkan

32
Panduan Asesmen Pasien
 15. ASESMEN KEPERAWATAN
Untuk asesmen keperawatan, dapat dilihat dalam panduan asuhan keperawatan
tersendiri

16. ASESMEN ULANG

Perjalanan suatu penyakit merupakan suatu proses yang seringkali tidak dapat
diprediksi. Perbedaan antar individu dan antar penyakit menjadi hal-hal yang
menyebabkan suatu penyakit sulit untuk diprediksi perkembangannya. Perjalanan
penyakit kearah perbaikan dan kesembuhan merupakan harapan yang ingin diwujudkan
oleh pasien, keluarga dan petugas medis yang memberikan pelayanan kesehatan.
Pemantauan terhadap proses ini hendaknya harus dilakukan seoptimal mungkin
sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Pemantauan ini dijalankan dengan melakukan
asesmen ulang.
Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk
memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan
asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu sesuai dengan kebutuhan
dan rencana pelayanan atau sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Asesmen ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses pelayanan pasien.
Dokter melakukan asesmen ulang setiap hari, termasuk akhir minggu dan bila ada
perubahan signifikan pada kondisi pasien.
Beberapa hal yang hendaknya dijadikan panduan umum dalam melakukan
asesmen ulang adalah sebagai berikut :
a. Dilakukan dalam interval yang regular selama pelayanan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ada.
1) Dokter melakukan asesmen ulang dengan visite rutin setiap hari pada seluruh
kasus baik akut maupun tidak.
2) Perawat mencatat perkembangan pasien secara periodik sesuai kebutuhan dan
keadaan pasien.
3) Dilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang
signifikan.
4) Dilakukan bila diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana.
5) Dilakukan untuk menetapkan keberhasilan obat dan hasil pengobatan sehingga
pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit.
6) Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap.

33
Panduan Asesmen Pasien
 7) Asesmen ulang harus didokumentasikan di dalam rekam medis dalam bentuk
SOAP (Subyektif, Objektif,Asesmen,Planing).
Subjektif (S) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain, atau yang merawat. Jenis
informasi dalam bagian ini meliputi :
a) Keluhan / gejala – gejala atau alasan utama pasien datang kerumah sakit,
menggunakan kata- katanya sendiri ( keluhan utama ).
b) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini ).
c) Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau ).
d) Riwayat pengobatan ,termasuk kepatuhan dan efek samping ( dari
pasien,bukan dari profil obat yang terkomputerisasi ).
e) Alergi.
f) Riwayat sosial dan / atau keluarga
g) Tinjauan / ulasan system organ.

Objektif (O) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostic ,

laboratorium dan terapi obat.
Asesmen ( A) : menilai kondisi pasien untuk terapi.

Planing (P) : berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan ,

rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistemik, konsisten dan seragam tersebut maka
lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagi asuhan pasien menjadi lebih efisien.
Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan
medic, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

17. ASESMEN KHUSUS

Pada proses asesmen awal selain mengidentifikasi kebutuhan utama seringkali
ditemukan kondisi-kondisi lain yang membutuhkan pengkajian khusus bidang lain lebih
lanjut seperti gigi, pendengaran, mata dan lainnya. Untuk menfasilitasi kebutuhan
asesmen lebih lanjut kondisi-kondisi khusus ini dikembangkan sistem rujukan dengan
mengacu kepada panduan sistem rujukan rumah sakit yang sudah ada.

18. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan
yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka
kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat
34
Panduan Asesmen Pasien
 darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien
gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan
peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian, selama
perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat
standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak
dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya dan pasien
IGD RSI “Sultan Hadlirin” Jepara khususnya.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit Islam “
Sultan Hadlirin” Jepara adalah sebagai berikut :
a. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan yang
cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara berurutan :
1) Asesmen tempat kejadian. Asesmen ini dilakukan oleh petugas medis saat tiba
di tempat kejadian yaitu pada saat evakuasi atau adanya permintaan
penjemputan pasien dari luar rumah sakit.
2) Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi triage untuk
memberikan respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.
3) Asesmen segera dan terfokus, untuk pasien medis (non trauma) maupun
trauma.
4) Asesmen menyeluruh
5) Asesmen berkelanjutan
b. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh.
Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat.
c. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bisa
menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap

19. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin” Jepara dengan berdasarkan peraturan
perundang-undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan
prosedur yang menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat
jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak
yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin”
Jepara secara lebih tepat dan akurat.
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau
pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada
keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait

35
Panduan Asesmen Pasien
 Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Islam “Sultan
Hadlirin” Jepara adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
b. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di
Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi
Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke
Instalasi Gawat Darurat.
c. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan
kondisi pasien.
d. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk berobat.
Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan
dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci.
e. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau
pemakaian obat sebelumnya.
f. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital : kesadaran, tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama untuk
pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan yang
dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.
g. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.
h. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan.
Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri yang telah
ditetapkan.
i. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang
baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti patalogi
anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkan diagnosa penyakit pasien secara
lebih pasti.
j. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses
rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
k. Dokter memberikan pengobatan dan/atau rencana pelayananan selanjutnya seperti
rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap, pasien
dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus
dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat
dalam rekam medis.
l. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent)
dari pasien atau keluarga pasien.

36
Panduan Asesmen Pasien
 m. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/atau keluarga pasien dan harus
dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan didokumentasikan
dalam buku rekam medis.
n. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam
rekam medisnya.

ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal yang
harus dikaji dari pasien rawat jalan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Islam “Sultan Hadlirin” Jepara
mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
adalah sebagai berikut :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat
sebelumnya
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan
37
Panduan Asesmen Pasien
 20. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP
Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau
pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan
pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan
perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih
memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat
diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan
dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang
lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan
kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Islam “Sultan
Hadlirin” Jepara adalah sebagai berikut:
a. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
b. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa. Bisa
berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh
maupun asesmen berkelanjutan.
c. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan
merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
DPJP dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang lainnya bila
diperlukan.
d. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi
pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan
selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan)
kepada pasien dan keluarganya. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap
pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan/atau keluarga.
e. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter
bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi
yang telah ada.
f. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite
dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan
kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.
g. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yang
diistruksikan oleh DPJP.

38
Panduan Asesmen Pasien
 h. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan
yang telah ditetapkan.
i. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat
inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada.
j. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang
bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi
pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP.
k. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari
pasien atau keluarga/penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya
persetujuan (informed consent).
l. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang
diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam
medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila diperlukan.
m. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan
yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
n. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (Discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

39
Panduan Asesmen Pasien
 Isi minimal asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin” Jepara
mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau aleri
obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta
e. Penilaian skala nyeri dan manajemennya
f. Penilaian resiko jatuh dan manajemennya
g. Diagnosis
h. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge plan)
i. Pengobatan dan/atau tindakan
j. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
k. Ringkasan pulang (discharge summary)
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai
penyakit, edukasi kepada pasien dan keluarga)
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan
n. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
o. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

21. DOKUMENTASI HASIL ASESMEN

Seluruh hasil asesmen dan pengobatan serta tindakan yang dilakukan dan diberikan
kepada pasien selama proses pelayanan medis di Instalasi mana pun dalam Rumah Sakit
Islam “Sultan Hadlirin” Jepara harus dicatat secara jelas, benar dan teratur serta
didokumentasikan di rekam medis dalam tempat yang sama, aman dan mudah diakses oleh
pihak-pihak yang membutuhkan sewaktu-waktu.

22. KUALIFIKASI PELAKSANA ASESMEN

a. Asesmen awal dan asesmen ulangan dilakukan oleh tenaga medis di dalam
lingkungan Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin” Jepara yang telah mempunyai
kemampuan sesuai dengan keilmuannya dan mendapatkan surat penugasan.
b. Asesmen medis dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis.
c. Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
d. Asesmen nyeri dilakukan oleh perawat dan / atau petugas rehabilitasi medis.
40
Panduan Asesmen Pasien
 e. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat.
f. Asesmen nutrisi dilakukan oleh petugas gizi medis.

23. KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN

Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan
kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan
dan kualitas pelayanan harus sejalan.
Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien
diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk
pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan keperawatan
dilaksanakan dan tersedia lebih dini / cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus
segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat,
maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat
kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen medis
yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi
pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat.

41
Panduan Asesmen Pasien
 BAB IV
DOKUMENTASI

Untuk mempermudah dan sebagai bukti dokumentasi, proses-proses asesmen diatas

dilakukan dengan menggunakan instrumen-instrumen asesmen yang telah disediakan dan
pencatatan dilakukan juga di dalam catatan terintegrasi. Instrumen-instrumen yang ada yang
digunakan dalam proses asesmen terhadap pasien terlampir dalam buku panduan ini.

42
Panduan Asesmen Pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospitalpatient assessment. Oleh
:Toledo; 2010.

Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessmentpolicy; 2009.

Patient assessment definitions.

San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medicalcare, primary
and secondary survey; 2009.

Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.

Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition

Universal Screening Tool (MUST), 2010.

Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA:Kansas.

Sentara Williamsburg Community Hospital.Pain assesment andmanagement policy; 2006.

National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center,Pain intensity instruments:
numeric rating scale; 2003

Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012),Diunduhdari: www.hospitalsoup.com.

Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain ofcare, and patient
education: the foundation of patient care. USA:HCPro, Inc; 2006

43
Panduan Asesmen Pasien