CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI

RSI SULTAN
HADLIRIN JEPARA
PROSEDUR TETAP

No. Dok :

Tgl. Terbit :
07 Nopember 2016

Revisi Ke : 1

Halaman :
Ditetapkan,
Direktur

Kebijakan

dr.H.Gunawan W.S,DTMH, M.Kes.

Catatan perubahan Subjektif, Objektif, Assesment (Pengkajian) dan
Plan (Rencana, rekaman dilakukan dengan menggabungkan
dokumentasi yg datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan
dan mengikuti urutan kronologis yang ketat / urutan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Memudahkan
pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberi pelayanan dan
pengobatan pasien.
Surat Keputusan Direktur RSI Sultan Hadlirin Jepara
No.01/RM/RSISH/2011 tentang Pelayanan Terintegrasi

Prosedur

Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi oleh semua

pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam memberikan
pelayanan kepada pasien selama rawat inap (dokter, perawat, bidan,
fisioterapis, ahli gizi, dll).

Perawat menulis data Identitas Pasien, Nama Pasien, no. RM, tgl lahir /
Umur, Jenis Kelamin, No Register, Tgl Masuk, Ruang Rawat, Kelas Rawat,
Nama DPJP, Nama PPJP.

Dokter menulis data dilembar catatan terintegrasi dari start dokter menulis.

Perawat, Profesi lain selain dokter menulis data dilembar catatan

terintegrasi dari start lain menulis.

Cara penulisan data di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi

dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.Konsep
SOAP terdiri dari 4 bagian:
A. Subjective (Data Subjektif)

Pengertian

Tujuan

Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya

sekarang.Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya
dapat menggambarkan keadaan pasien.
B. Objective (Data Objektif)
Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang.
C. Assessment (Pengkajian)
Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut di
atas danhubungannya dengan kasus. Pengkajian merupakan tulisan
yang berisi hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan
pengetahuannya mengenai patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis
penyakit, dan lain sebagainya) terhadap datasubjektif dan objektif yang
ada.
D. Plan (Rencana)
Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik, pengobatan
maupunpenyuluhan.
6

UNIT TERKAIT

Setelah mengisi dilembar catatan terintegasi semua tenaga harus

menuliskan profesi, Nama Terang & Tanda Tangan.
Ruang Perawatan, Ruang Kebidanan, UGD, Rekam Medis.

PENULISAN SINGKATAN DIAGNOSIS PADA

BERKAS REKAM MEDIS

RSI SULTAN
HADLIRIN JEPARA
PROSEDUR TETAP

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

No. Dok :

Tgl. Terbit :
01 Jan 2016

Revisi Ke : 1

Halaman :1 /17
Ditetapkan,
Direktur

dr.H.Gunawan W.S,DTMH, M.Kes.

Pemakaian singkatan diagnosis pada berkas rekam medis dapat
dilakukan bila singkatan diagnosa tersebut telah dibakukan dan
dimengerti oleh tenaga kesehatan dilingkungan Rumah Sakit
Untuk dapat memberikan layanan dengan cepat dalam penulisan
Singkatan diagnosa pada berkas rekam medis tanpa mengurangi Arti
maupun informasi rekam medis yang berkesinambungan antar Sejawat
Rumah Sakit
Surat Keputusan Direktur RSI Sultan Hadlirin Jepara
No.01/RM/RSISH/2011 tentang Buku Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis.

Singkatan Diagnosa yang dipakai:

AB
Asma Bronchiale
Ab
Abortus
ACH
Anemia Chronik Diseases
AF
Atrial Fibrilasi
AIDS
Acuiret Imuno Defisiensi Sindrom
AIHA
Anemia Hemolitik Autoimun
AMI
Acute Myocard Infark
APH
Antepartum Hemoragic
APP
Apendicitis
ARF
Acute Respitary Failure
ASD
Atrial Septal Defect

ALL
Acute Leukemia Lymhotic
AV
Atrioventricular
BBL
Bayi Baru Lahir
BBLR
Berat Badan Lahir Ringan
BBLSR
Berat Badan Lahir Sangat Rendah
BO
Blighted Ovum
BPH
Benigh Prostat Hiperplasia
Br-it
Bronchitis
BRPN
Broncopneumonia
CA
Corpus Alenium
Ca
Carcinoma
CKB
Cidera Kepala Berat
CHF
Cronik Heart Failure
CKD
Cronik Kidney Diseases
CKR
Cidera Kepala Ringan
CKS
Cidera Kepala Sedang
CLL
Chronik Lymphoblastik Leukaemia
COPD
Chronik Obstruktive Pulmonal Deseas
CP
Cerebal Palsy
CPC
Cor Pulmonale Chronik
CPD
Cepalo Pelvic Disporposi
CRF
Cronic Renal Failer
DADB
Diare Akut Dehidrasi Berat
DADS
Diare Akut Dehidrasi Ringan
DADR
Diare Akut Dehidrasi Ringan
DADRS
Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
DBD
Demam Berdarah Dengue
DC
Decomp Cordis
DF
Dengue Fever
DHF
Dengue Hemoragic Fever
DM
Diabetes Melitus
ECEC
Extra Capsular Ekstraksion Catarak
FAM
Fibrom Adenoma Mamae
FC
Febris Confulsi
FR
Fraktur
GE
Gastero Enteritis
GEA
Gastero Enteritis Akut
GNA
Glomerulo Nefritis Akut
GNC
Glomerulo Nefritis Chronic
HEG
Hipermesis Gravidarum
HILD/HID
Hernia Inguinal Dekstra
HILS/HIS
Hernia Inguinal Sinistra

HIV
HNP
HSS
HSD
HT
ICH
IHD
IHD
ISK
ISPA
IUFD
ITP
KDK
KDS
KET
KP
KPD
LBP
Let Su
MDS
ME
MI
MOW
NI
NSR
OA
OED
ODS
OMA
OMI
PE
PEB
PER
PJI
PTM
PPI
PPOK
PPP
PTM
RA
RDS
RU

Human Imunodeficiency Virus

Hernia Nekleus Pulposus
Hernia Scrotalis Sinistra
Hernia Scrotalis Dekstra
Hipertensi
Intra Cerebral Hemorage
Iskemic Heart Diseases
Iskemic Heart Diseases
Infeksi Saluran Kencing
Infeksi Saluran Pernafasan Akut
Intra Uteri Fetal Death
Idiopatic Trombositopenia Purpura
Kejang Demam Kronik
Kejang Demam Sederhana
Kehamilan Ectopic Terganggu
Kochs Pulmonum
Ketuban Pecah Dini
Long Back Pain
Letak Sungsang
Myelodysplastic Syndrome
Meningo Enchepalitis
Mitral Stenosis
Metode Operasi Wanita
Neonatus Infeksi
Normal Sinus Rhyme
Other Arthrosis
Otitis Externa Dextra
Ocula Dektra Sinistra
Otitis Media Acut
Old Myocardial Infarction
Pre Eklamsia
Pre Eklamsia Berat
Pre Eklamsia Ringan
Penyakit jantung Iskemik
Partus Tak Maju
Partus Prematurus Iminent
Penyakit Paru Obstruksi Kronis
Perdarahan Post Partum
Perdarahan Tak Maju
Remathoid Artitis
Respiratory Distres Syndrom
Retensio Urine

SC
SCTP
SGB
SH
SLE
SN
SNH
SNNT
SOD
SOS
STT
TB/TBC
TMD
TMS
TVP
TURP
UDM
VE
VL
VP
UNIT TERKAIT

Sectio Cesaria
Sectio Cesaria Trans Profunda
Sindroma Guillain Barre
Stroke Hemoragic
Sindrom Lupus Erution
Sindrome Nefrotik
Stroke Non Hemoragic
Struma Nodosa Non Toxic
Salpingoefektomy Dekstra
Salpingoeferektomy Sinistra
Soft Tissue Tumor
Tuberculosis
Tumor Mamae Dekstra
Tumor Mamae Sinistra
Trans Vesical Prostatektomy
Trans Uteral Prostatektomy
Ulcum Diabetes melitus
Vulnus Eksoriaticum
Vulnus Laceratum
Vulnus Puntum

Ruang Perawatan, Ruang Kebidanan, UGD, Rekam Medis.

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN

UNTUK PINDAH PERAWATAN

RSI SULTAN
HADLIRIN JEPARA

No. Dok :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)

Tgl. Terbit :
01 Jan 2016

Revisi Ke :

Halaman :1 /
Ditetapkan,
Direktur

dr.H.Gunawan W.S,DTMH, M.Kes.

Pengertian

Transfer pasien pindah perawatan ke rumah sakit lain adalah

memindahkan pasien dari RSI Sultan Hadlirin ke RS lain untuk pindah
perawatan karena tidak tersedianya fasilitas pelayanan yang dibutuhkan
pasien.

Tujuan

Agar proses transfer / pemindahan pasien berlangsung dengan aman

dan lancar serta pelaksanaanya sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.

Kebijakan

Surat Keputusan Direktur RSI Sultan Hadlirin Jepara

No.01/RM/RSISH/2011 tentang Buku Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis.

Prosedur

A. Persiapan :
- Resume perawatan pasien
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Formulir transfer / serah terima
- Formulir monitor pasien
- Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai
kondisi pasien.
B. Pelaksanaan :
1. Ucapkan Salam
2. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana
dan maksud transfer yang akan dilakukan.
3. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit
yang dituju dan komunikasikan tentang rencana
pemindahan pasien yang meliputi :
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
- Dokter yang merawat
- Alasan pasien dipindahkan
4. Sarankan pada pasien / keluarga untuk mendapatkan
informasi lebih lanjut kepada dokter medical informasi klinis
(bila perlu)
5. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien
6. Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer
dilakukan.
7. Oeriksa kelayakan kondisi pasien untuk ditranfer (oleh
DPJP / Dokter Anesthesi / Dokter IGD / Dokter Ruangan)
8. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama
transfer dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasien Level 0 : didampingi oleh TPK / petugas keamanan

dan perawat yang memiliki kompetensi minimal
kemampuan BLS
- Pasien Level 1 : didampingi oleh TPK / petugas keamanan
dan perawat yang memiliki kompetensi & cara pemberian
oksigen, sudah berpengalaman dalam memberikan obatobatan yang spesifik, dapat melakukan suction dan
perawatan tracheostomy bila memungkinkan.
- Pasien Level 2 : didampingi oleh TPK / petugas keamanan
yang memiliki kompetensi BLS dan perawat yang
mempunyai kompetensi BLS dan perawat yang
mempunyai kompetensi seperti pada level 1 dtambah
dengan kompetensi : mempunyai pengalaman kerja 2
tahun merawat pasien kritis, dapat memberikan bantuan
pernafasan menggunakan ambu bag, dapat menggunakan
defibrillator, dapat melakukan perawatan CVP.
- Pasien Level 3 : didampingi oelh petugas yang memiliki
kompetensi seperti pada level 2 ditambah dengan dokter
yang memiliki kompetensi ACLS dan pengetahuan tentang
panduan monitor pasien saat transfer.
9. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer
pasien, sesuai dengan kondisi pasien bedasarkan Level
yaitu :
Pasien Level 0 : Status rekam medis pasien, hasil
pemeriksaan penunjang (foto rontgen, dll), formulir
pemindahan antar ruangan yang sudah diisi dengan
lengkap, kursi roda / tempat tidur.
- Pasien Level 1 : Semua peralatan yang disertakan pada
level 0 ditambah dengan tabung oksigen dan canul, standar
infus, mesin suction dan pulse oximetri bila memungkinkan.
- Pasien Level 2 : Peralatan yang disertakan pada level 1
ditambah dengan Monitor EKG dan mesin defibrilator bila
memungkinkan.
- Pasien Level 3 : Peralatan yang disertakan pada level 2
ditambah dengan alat bantu pernafasan.
10. Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang
rencana transfer pasien.
11. Isi formulir transfer / serah terima dengan lengkap
12. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien,
sebelum pasien ditransfer oleh perawat pendamping.
13. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan
ditransfer.
14. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
15. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran, tanda-

tanda vital) selama transfer.

16. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor
pasien.
17. Laukakn serah terima dengan petugas (dokter/perawat)
rumah sakit yang dituju. Hal-hal yang diserahterimakan
adalah :
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda
vital pasien
- Tindakan yang telah dilakukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta
administrasinya (Laboratorium, radiologi, dll, serta untuk
follow up hasil pemeriksaan yang belum selesai)
- Alergi obat
- Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi yang
akan dilakukan / dilanjutkan serta administrasinya.
- Status Rekam Medis pasien
- Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
- Informasikan lain yang dianggap perlu)
- Tandatangani formulir serah terima
- Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat
transfer ke tempat semula
C. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Pastikan level kondisi pasien :
- Level 0 : Pasien yang hanya membutuhkan ruang
perawatan biasa.
- Level 1 : pasien yang berisiko mengalami perburukan
kondisi, pasien yang sebelumnya menjalani perawatan di
High Nursing Deppedency Unit (HND)
- Level 2 : Pasien yang memerlukan observasi dan intervensi
lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan satu system
organ atau perawatan pasca-operasi
- Level 3 : Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan
lanjut ( advanced respiratory support) atau bantuan
pernapasan dasar ( basic respiratory support) dengan
dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk
pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan
multi-organ.
UNIT TERKAIT

1. Instalasi gawat Darurat (IGD)

2. Instalasi rawat Inap (IRNA)
3. Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

4. Intensif Care Unit (ICU)

5. High Nursing Deppedency (HND)