FORMULIR PERMINTAAN

ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI

PERENCANAAN ANGGARAN 2018 RSUD KEMAYORAN

No Nama Obat spesifikasi jumlah Jumlah 115% satuan harga harga 115%

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 - 0
9 - 0
10 - 0
11 - 0
12 - 0

Jakarta, 26 Januari 2018

Penanggung Jawab Unit

( )
Jumlah ket.

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 FORMULIR PERMINTAAN
ALAT RUMAH TANGGA
PERENCANAAN ANGGARAN 2018 RSUD KEMAYORAN

No Nama Barang Ruangan Spesifikasi

1
Horden Poli Umum + spesialis penutup ruangan pada waktu P
2
horden IGD penutup ruangan pada waktu PF
3
horden ranap lantai 3 penutup ruangan pada waktu P
4
horden ranap lantai 2 penutup ruangan pada waktu PF
5
horden ruang bersalin penutup ruangan pada waktu P

6
rel horden untuk semua ruangan
7

10

11

12

13
14

tanya bag. RTG

prioritas no.1
prioritas no.2
AAN
GA
RSUD KEMAYORAN

Harga Jumlah Satuan Keterangan

1,800,000 4 meter x 2.5 meter

6 300,000 bahan pvc
1,500,000 4 meter x 2.5 meter
5 300,000 bahan pvc
4,500,000 4 meter x 2.5 meter
15 300,000 bahan pvc
5,400,000 4 meter x 2.5 meter
18 300,000 bahan pvc
11 300,000 4 meter x 2.5 meter
3,300,000 bahan pvc
55 150,000 45x45

8,250,000
 FORMULIR PERMINTAAN

DIKLAT / JASA KONSULTAN

PERENCANAAN ANGGARAN 2018 RSUD Kemayoran

No Nama pelatihan Spesifikasi Harga Jumlah Satuan TOTAL Keterangan

1 pelatihan
Komunikasi
komunikasi
informasiefektif
dan edukasi
berbasis standar managemen dan edukasi tanggal
3,500,000
5-6 oktober12018
kali x 1 3,500,000
Efektif ORANG/tahun
2

8
prioritas
no.2
prioritas
no. 1
 FORMULIR PERMINTAAN

CETAKAN

PERENCANAAN ANGGARAN 2018 RSUD Kemayoran

No JENIS KEBUTUHAN SDM Spesifikasi Harga Jumlah

1 kertas f4 3.5juta 10000

form general consent
2 kertas f4 25,000 250
form permintaan pelayanan kerohaniawan
3 kertas f4 25,000 250
form permintaan privasi
4 kertas f4 10,000 100
form penyimpanan barang
5 kertas f4 10,000 100
form second opinion
6 kertas f4 3 juta 30000
form persetujuan tindakan/informed consent
7 kertas f4 3 juta 30000
form penolakan pengobatan/ tindakan
8 kertas f4 25,000 250
form DNR
9 kertas f4 3 juta 30000
form Assesment Nyeri
10 kertas f4 10,000 10000
form Keluhan; komplaint
11 kertas f4 3 juta
form catatan informasi/ edukasi terintegrasi 30000
12 kertas f4 25,000
form daftar DPJP 250
13 kertas f4 25,000
form identifikasi nilai-nilai kepercayaan 250
14 1,050,000
Banner HPK 3
15 25,000
leaflet DOA 250
 Stiker RSU tidak bertanggung jawab atas semua
16 kehilangan barang 10,000 100
17 1,100,000
Kalung pengenal Penunggu Pasien 200
18

19 1,100,000
Kalung pengenal Visitor RSU Kelas D Kemayoran 50
20

21 1 JUTA
form pulang APS 10000
22

23
24 10,000
form daftar pengunjung saat diluar jam kunjungan 100
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57
Satuan Keterangan

350 KERTAS F4

100 KERTAS F4

100 KERTAS F4

100 KERTAS F4

100 KERTAS F4

100 KERTAS F4

100 KERTAS F4

100 KERTAS F4

100 KERTAS F4

100 KERTAS F4

100 KERTAS F4

100 KERTAS F4

100 KERTAS F4

350,000 50X60 CM prioritas

no. 1
100 KERTAS A4 prioritas
no. 2
 100 KERTAS B5
5500 NAME CARD
B6 + TALI

5500 NAME CARD

b6 +TALI

100 KERTAS F4

100 KERTAS F4
 FORMULIR PERMINTAAN
PERBAIKAN
PERENCANAAN ANGGARAN 2018 RSUD Kemayoran

No PERBAIKAN Spesifikasi Harga Jumlah Satuan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

FM
01/
15 prioritas no .1
KP-
8
 No Nama Barang Spesifikasi Harga

1 Buku bantu pelayanan kerohaniawan ukuran folio

2 Box penyimpanan barang pasien (loker+kunci)

3 Buku bantu daftar kelompok beresiko folio
4 file box
5 box keluhan/complaint
6 no. HP hotline
7 Buku bantu komplaint folio
8 Bulpen
9 Hecter small
10
11 Map snel hecter plastik
12 Kertas HFS A4
13 Kertas HFS F4 215X330 MM
Palastik penyimpanan transparant barang seal/ zip
14 30x20
15 isi hecter
16 paperclip medium
17 printer
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 Jumlah Satuan Keterangan

1 pcs
1 pcs
1 pcs
5 box
4 box
1
3 pcs
35 lusin
15 box
pcs
150 pcs
5 rim
35 rim

1 lusin
5 lusin
30 box
1 pcs
 FORMULIR PERMINTAAN
PERBAIKAN
PERENCANAAN ANGGARAN 2016 RSU KEC. Kemayoran

No PERBAIKAN Spesifikasi Harga Jumlah Satuan Keterangan

1
2
3
4

1
2
3
4
5
6

FM 01/15 KP-8

prioritas no .1
 FORMULIR PERMINTAAN
ALAT RUMAH TANGGA
PERENCANAAN ANGGARAN 2018 RSUD KEMAYORAN

Unit : SKP

No Nama Barang Spesifikasi Jumlah Satuan

2
3
4
5
6
7
AN
A
UD KEMAYORAN

Keterangan
 FORMULIR PERMINTAAN
PENYULUHAN
PERENCANAAN ANGGARAN 2018 RSUD Kemayoran

No Nama pelatihan SASARAN PENYULUH Jumlah

1 PENYULUHAN spo hpk seluruh karyawan TIM hpk 1kali X20 orgX1tahun
rsud

2 PENYULUHAN DOKTER,PERAWAT TIM PKRS/SKP 1kali X15 orgX1tahun

KOMUNIKASI EFEKTIF DAN BIDAN
(TBAK)

prioritas no. 2
Kemayoran

PENANGGUNGJAWAB
hpk

PKRS