LEMBAR KUESIONER INSOMNIA

Pengaruh pijat refleksi terhadap gangguan tidur (insomnia) Pada Lansia Di

Desa Leyangan Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang

Tanggal: ........................................

Petunjuk pengisian kuesioner

1. Bacalah pertanyaan yang ada dengan baik.

2. Jawablah pertanyaan yang ada pada tempat yang telah di sediakan.

3. Isilah jawaban yang paling cocok dan benar menurut anda

4. Jawaban akan dijaga kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk

penelitian ini.

5. Mohon kuesioner ini diisi dengan sejujur-jujurnya.

6. Bila dalam menjawab pertanyaan anda mengalami kesulitan, tanyakan

langsung pada peneliti.

7. Terimakasih atas kesediaan anda yang telah menjawab pertanyaan-

pertanyaan ini.
Identitas Responden

1. Nomor responden : (diisi peneliti)

2. Nama (Initial) :

3. Umur :

4. Jenis kelamin :

5. Pekerjaan :

Petunjuk Pengisian

Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan

yaitu:

Tidak Pernah : tidak pernah mengalami

Kadang-Kadang : mengalami 1 kali selama 3 hari
Sering : mengalami 2 kali selama 3 hari
Selalu : mengalami setiap hari selama 3 hari

Berilah tanda rumput (√) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan

pengalaman Bapak/Ibu selama satu minggu belakangan ini. Isilah sesuai dengan

keadaan diri Bapak/Ibu yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban pertama

yang terlintas dalam pikiran Bapak/Ibu.

No Pernyataan Tidak Kadang-

Pernah Kadang Sering Selalu

1. Saya kesulitan untuk memulai tidur

2. Saya tiba-tiba terbangun pada

malam hari

3. Saya terbangun lebih awal/dini hari

 4. Saya merasa mengantuk di siang
hari

5. Saya merasa sakit kepala pada

siang hari

6. Saya merasa kurang puas dengan

tidur saya

7. Saya merasa kurang

nyaman/gelisah saat tidur

8. Saya mendapat mimpi buruk

9. Badan saya terasa lemah, letih,

kurang tenaga setelah tidur

10. Jadwal jam tidur saya sampai

bangun tidak beraturan

11. Saya tidur kurang dari 7 jam dalam

semalam

Setiap jawaban diberi penilaian antara 1-4 dengan penilaian yaitu 1 : tidak

pernah, 2 : kadang-kadang. 3 : sering, 4 : selalu sehingga skor maksimum dari

pertanyaan item tersebut adalah 44 dan skor minimum 11 dan hasil penghitungan

dikategorikan sebagai berikut:

a. 11 – 19 : Tidak insomnia

b. 20 – 27 : Inomnia ringan

c. 28 – 36 : Insomnia sedang

d. 37 – 44 : Insomnia berat