Indikasi.

Insisi ini sangat ideal untuk berbagai operasi elektif juga

sebagai prosedur darurat. Melalui sisi tubuh sebelah kiri, paru kiri, jantung,
aorta desendens, esofagus bagian bawah, saraf vagus, dan hiatus diafragma
dapat dilihat dengan baik, sedangkan kedua vena cavas, paru-paru kanan, atasan
paparan vena hepatika, dan esofagus bagian atas didekati
melalui dada kanan.
Ketinggian sayatan pada dinding dada bervariasi dengan sifat dari
prosedur untuk mendapatkan eksposur yang optimal baik dari puncak, tengah, atau
bagian basal dari rongga dada. Satu atau lebih tulang rusuk dapat diipindahkan ke posterior
dan kadang-kadang dihilangkan, tergantung pada mobilitas dinding dada
yang diperlukan untuk mencapai eksposur/lapangan pandang yang diharapkan. Untuk pemaparan optimal dari
bagian atas rongga dada, seperti penutupan paten ductus arteriosus atau reseksi pada koarktasio,
peti dimasukkan pada tingkat ft ft h rib. Th dapat dibagi
posterior, bersama dengan rusuk keempat, jika perlu. Untuk prosedur di
diafragma dan esofagus bagian bawah, rongga toraks harus dimasukkan ke dalam
tingkat rusuk keenam atau ketujuh. Jika paparan yang lebih luas masih diinginkan, satu atau dua
rusuk di atas dan di bawah dapat ditransplantasikan di leher.

PERSIAPAN PREOPERATIVE Kecuali dalam keadaan darurat akut, pasien

harus disiapkan untuk fungsi paru yang optimal dengan membersihkan trakeobronkial
pohon dengan drainase postural, ekspektoran, dan antibiotik, yang
dapat diberikan secara sistemik dan terhirup. Spirometri pencegahan
lebih disukai dimulai sebelum operasi untuk meningkatkan kepatuhan pasca operasi.
Pasien harus disarankan untuk tidak merokok selama beberapa minggu sebelum pemilihan
operasi. Fungsi paru mempelajari gas darah udara kamar harus dilakukan
pada semua pasien yang dipertimbangkan untuk torakotomi. Evaluasi lebih lanjut
dapat diperoleh dengan memperhatikan toleransi pasien untuk menaiki tangga.
Untuk tujuan praktis, setiap pasien dapat berjalan naik tiga tangga akan
mentoleransi torakotomi. Ketika seorang pasien memiliki fungsi paru perbatasan,
rehabilitasi pulmonal preoperatif agresif mungkin tepat.
Karena kesulitan teknis mungkin timbul membutuhkan lebih luas
reseksi dari yang direncanakan, ahli bedah harus benar-benar akrab dengan
cadangan pernafasan pasien.

ANESTHESIA Sebelum menjalani torakotomi, semua pasien harus

menjalani bronkoskopi bro-optik di awal kasus melalui singlelumen
endotrachial tube untuk mengeluarkan sekresi apapun, verifikasi endobronkial
anatomi, dan survei untuk massa endobronkial. Semua torakotomi membutuhkan
kemampuan anestesi toraks dan termasuk penyisipan epidural toraks
untuk mengontrol rasa sakit yang adekuat, garis arteri, dan kapasitas untuk melakukan
ventilasi paru-paru tunggal. Ventilasi paru-paru tunggal biasanya dapat dicapai
dengan cara tabung endotrakeal double-lumen diposisikan dengan tepat atau
penghambat endobronkial. Posisi tabung double-lumen atau
endobronchial blocker harus diverifikasi sebelum memposisikan dengan fi brooptic
bronkoskop.

POSISI Pasien ditempatkan dalam posisi dekubitus lateral dengan

pinggul diamankan ke meja dengan pita perekat lebar (gambar 1). Kaki bagian bawah adalah
fl di atas lutut, dan bantal ditempatkan di antara itu dan kaki bagian atas, yang
diperpanjang. Selembar digulung atau selimut ditempatkan di bawah aksila, disebut
sebagai "gulungan aksila" untuk mendukung bahu dan dada bagian atas. Tangan di atas
sisi torakotomi diperpanjang ke depan dan ke atas dan ditempatkan di
pemegang lengan berlengan yang lincah sejajar dengan kepala, memungkinkan akses ke
pembuluh darah. Lengan bawah diperpanjang ke depan dan beristirahat di papan lengan
tegak lurus dengan meja operasi.
PERSIAPAN OPERASIONAL Kulit dibersihkan dengan antiseptik, dan
area sayatan terbungkus handuk dan ditutup dengan perekat
tirai plastik, diikuti oleh lembaran torakotomi steril yang besar.
INSISION DAN EKSPOSUR Ahli bedah membuat sayatan saat berdiri
posterior ke pasien, dengan asisten pertama di sisi lain meja
dari dokter bedah. Insisi dimulai di tengah-tengah antara medial
perbatasan skapula dan tulang belakang, berjalan ke bawah sejajar dengan ini
dua struktur untuk beberapa inci pertama dan kemudian melengkung dengan lembut satu detik
di bawah ujung skapula, dan akhirnya membentang ke dalam atau
tepat di bawah lipatan submamary, jika perlu. Dalam eksposur keempat
atau ft ft h interspace, ujung medial sayatan diperpanjang melintang
menuju sternum. Untuk bukaan bawah dari ketujuh atau selisih kedelapan,
atau yang melibatkan transeksi kartilago kosta untuk paparan maksimum,
ujung medial sayatan ini melengkung dengan lembut ke arah atau ke epigastrium.
Dokter bedah kemudian membawa sayatan langsung ke bawah melalui latissimus
dorsi dan otot anterior serratus (gambar 2). Selama proses ini,
masing-masing otot dapat ditinggikan secara individual oleh indeks ahli bedah dan
pemain tengah. Ini dicapai dengan memasukkan segitiga auskultasi
dibentuk oleh batas superior dorsi latissimus, batas inferior
trapezius, dan perbatasan medial skapula. Sayatan diperpanjang anterior dan posterior melalui perbatasan
dari otot trapezius dan rhomboid. Perawatan harus diambil untuk membuatnya
insisi posterior sejajar dengan tulang belakang dan dengan demikian mengurangi kesempatan
membagi saraf aksesori tulang belakang, yang menginervasi trapezius.
Bleeders dibakar saat mereka muncul. Dengan meraba celah yang dilebarkan
antara rusuk pertama dan kedua dan penyisipan skalena posterior
Otot pada tulang rusuk pertama, dokter bedah dapat menghitung sampai ke tulang rusuk yang tepat
tingkat (gambar 3). Ruang pleura harus dimasukkan lebih dari atasan
bagian dari tulang rusuk untuk menghilangkan potensi cedera pada neurovaskular
bundel (gambar 4). Th periosteum menoreh langsung di atas midportion
tulang rusuk (gambar 4). Otot dan fascia sacrospinalis meningkat
oleh lift periosteal, dan retraktor dimasukkan dalam ruang ini. A Coryllos
lift periosteal menyapu anterior sepanjang bagian atas tulang rusuk
(gambar 5). Lift Hepblom periosteal kemudian dimasukkan di bawah
bagian yang dipintal dari tulang rusuk dan tergelincir ke atas sepanjang tulang rusuk, mengupas
sisa periosteum dari bagian atas tulang rusuk di posterior-keanterior
arah (gambar 6). Jangan memastikan bahwa pasien dalam kondisi tunggal
ventilasi paru-paru (yaitu, tidak ada ventilasi ke sisi yang sedang dioperasi), kecil
Insisi dibuat memasuki pleura (gambar 7). Jadi, paru-paru turun
membiarkan sayatan diperpanjang untuk panjang yang diinginkan. LANJUTKAN
Insisi Torakotomi Posterolateral
PIRING
196
PENGISIAN DAN SAMBUNGAN Metode alternatif adalah langsung
sayatan ke ruang interkostal. Insisi dibuat melalui interkostal
otot di sepanjang batas superior tulang rusuk. Ligasi sederhana ini
Cukup. Diseksi dibawa langsung ke bawah dan masuk ke pleura. Itu e
sayatan di pleura diperpanjang anterior dan posterior dengan kauter.
Pembuluh darah internal, yang bergabung dengan interkostalis di sternum,
berbaring medial dan jauh ke kartilago kosta, dan tidak boleh terluka selama
sayatan ini (gambar 8). Jika diperlukan paparan tambahan, tulang rusuk bisa
dibagi atau direseksi. Th e periosteum sepanjang batas bawah tulang rusuk
dilucuti untuk mengisolasi bundel neurovaskular, yang digenggam antara
forsep sudut kanan, diligasi, dan dibagi. Daging iga kemudian ditransisikan di
tulang rawan yang berkepentingan dari leher dengan gunting rusuk (gambar 9). Penahanan diri
retraktor dimasukkan (gambar 10) dan dibuka secara bertahap.

PENUTUPAN Penutupan insisi torakotomi membutuhkan stabilisasi

dari thorax untuk seluruh panjang sayatan. Melingkar No. 1 dapat diserap
jahitan (a) ditempatkan dan dapat diikat dengan atau tanpa rib approximator
untuk membantu dalam proses (gambar 11a). Jika ada tulang rusuk yang diiris atau
retak selama penyebaran, jahitan (b) harus mengelilingi kedua tulang rusuk dan melumpuhkan
semua potongan rusuk (gambar 11a). Hemostasis dan stabilisasi lebih lanjut
dari tulang rusuk yang ditularkan dicapai dengan menempatkan jahitan (c) melalui
otot sacrospinalis, fiks ke leher tulang rusuk dan tulang rusuk yang terlindas
di atas (gambar 11a). Otot dada diperkirakan menggunakan berlari
atau jahitan diserap terganggu seperti yang ditunjukkan pada Gambar 12. Perawatan harus
diambil untuk memperkirakan masing-masing lapisan secara terpisah — yaitu, rhomboids dan
serratus anterior di atas trapezius dan latissimus dorsi. Subkutan
000 jahitan nonabsorbable akan mencegah terganggunya sayatan ketika
staples kulit dibuang dalam 7 atau 8 hari. Semua pasien yang menjalani torakotomi harus memiliki drainase
pasca operasi
ruang pleura. Tabung dada yang digunakan harus berukuran cukup, dan
apapun yang kurang dari 32 kateter Prancis akan terhalang dengan pembekuan darah. ini
sering menguntungkan untuk memiliki dua tabung dada di dada pasca operasi — satu
berbaring di atas otot diafragma di selokan posterior sepanjang tulang belakang dan
yang lain diarahkan ke anterior. Tabung dada posterolateral dibawa keluar
melalui luka tikam di kulit serendah mungkin dalam posisi posterolateral
(gambar 12). Tabung dada harus ditempatkan sebelum penutupan
torakotomi dan idealnya harus anterior ke garis midaxillary untuk pasien
kenyamanan dan kemudahan drainase. Jahitan tunggal, jahitan kulit yang tidak dapat diserap mungkin
ditempatkan melalui luka tusukan sebelum tabung dimasukkan untuk membantu menutup
ketika tabung dada ditarik. Dalam menempatkan tabung dada, dokter bedah pertama
pegang tepi potong bawah latisimus dorsi dan serratus anterior, dan
Asisten memendek mereka kembali. Dokter bedah membentuk terowongan melalui
dinding dada dengan tang Kelly, meraih tabung dada, dan menariknya keluar
dinding. Kateter melayani dua tujuan utama: untuk menghilangkan udara yang keluar dari
cedera parenkim paru-paru. Tabung dada biasanya menempel di bawah air
menutup dengan atau tanpa jahitan selama ada drainase dari pleura
ruang atau persistensi kebocoran udara (gambar 13). Haruskah kebocoran udara yang berlebihan
hadir, tabung dada lain ditempatkan di anterior kedua atau ketiga anterior
pada tingkat garis midclavicular (gambar 13). Kateter Silastic yang lebih kecil
akan suffi ce dan akan menjadi tabung dada terakhir yang akan dihapus. Semua kateter
memungkinkan perluasan paru-paru dengan aproksimasi permukaan pleura dan dengan demikian
mencegah atelektasis pasca operasi dan akumulasi cairan dengan infeksi. Itu e
kateter biasanya melekat pada perangkat bawah laut-segel dengan atau tanpa
hisapan negatif (gambar 14).
PERAWATAN POSTOPERATIF Penyisipan pra operasi dari epidural toraks
harus membantu mengontrol rasa sakit pasca operasi. Jika epidural tidak mungkin terjadi
untuk defek koagulasi atau preferensi anestesi, blok interkostal di atas
dan di bawah sayatan menggunakan anestesi lokal jangka panjang dapat ditempatkan di
akhir operasi. Blok interkostal dikombinasikan dengan penggunaan pasien yang dikontrol
perangkat analgesik dikenal untuk memberikan kontrol rasa sakit yang memadai.
Pasien harus didorong untuk batuk dengan penuh semangat dan menggunakan insentif
spirometri. Pasien harus dibantu batuk dengan mendukungnya
sisi operasi dengan bantal. Pasien harus didorong untuk berubah
posisi sering. Ambulasi harus lebih awal, dan latihan aktif harus dilakukan
didorong.

Tabung dada biasanya dihapus ketika mereka telah melayani tujuan mereka,
sebagaimana dibuktikan oleh suara pernapasan normal pada sisi operasi dan x-ray
fi lms menunjukkan ekspansi lengkap paru-paru dan tidak adanya kebocoran udara dan
akumulasi cairan. Biasanya pada hari kedua atau ketiga pasca operasi.
Kebocoran udara yang terus menerus dapat menunjukkan posisi kateter yang tidak tepat, kebocoran
sekitar pintu masuk tabung torakotomi, atau kebocoran udara bronkial besar. Di
keadaan ini, bronkoskopi awal dan pencitraan radiologis dengan polos
fi lms atau computed tomography didorong. ■