-1-

FORMULIR ISIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERHATIAN :
1. HARAP DITULIS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
2. MENGGUNAKAN BALLPOINT WARNA HITAM
3. LINGKARI PILIHAN/ITEM YANG SAUDARA ANGGAP BENAR
4. TEMPELKAN PAS FOTO SAUDARA PADA TEMPAT YANG TELAH DISEDIAKAN

1. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP :

2. No. Seri Karpeg :

3. Nama Lengkap :

4. Tempat Lahir: Kab/Kota :

Provinsi :

5. Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn

6. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

7. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Khatolik 4. Hindu 5. Budha

8. Suku / Asal Kab/ Kota : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS

10. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Daerah Otonom yang bekerja pada Pemda Provinsi 2. PNS DPB / DPK Pada Instansi Lain

11. Kedudukan Hukum sebagai PNS sekarang ini adalah :

1. Aktif 2. Tugas Belajar 3. Pejabat Negara 4. Pemberhentian Sementara 5. Masa Persiapan Pensiun

12. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda / Janda

13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

14. Alamat Tempat Tinggal : ………..…………………...…………….….……..………..…….…..……………………………………………..……………………………………………………………..

RT. ::………… RW. : ………… Telp. :…………………………………… Kode pos : ………………………………….
Desa/Kelurahan *) : ……………………………………………………… Kecamatan : ……....………………………………………….
Kab/Kota *) : ………………………………………………………. Provinsi : ……....………………………………………….

15. Nomor KARPEG : ………………………………………………………………… 16. Nomor Penduduk : ……....………………………………………….

17. Nomor Kartu TASPEN : ………………………………………………………………… 18. Nomor Kartu ASKES : ……....………………………………………….

19. Nomor KARIS/KARSI : ………………………………………………………………… 20. NPWP : ……....………………………………………….

2. PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor ………………………………………………………… Tgl Bln Thn

2. Pejabat Yang menetapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Surat Keputusan CPNS : Nomor ………………………………………………………… Tgl Bln Thn

4. T.M.T CPNS : Tgl Bln Thn

5. Pangkat/ Gol. Ruang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. No. STTPP : ……………………………………………………………………. Tanggal STTPP : …………………………………………………………………..

7. Masa Kerja : ……………………………. Tahun ………………………………. Bulan ………………………..

 -2-
3. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Surat Keputusan : Nomor ……………………………………………………. Tgl Bln Thn

3. Pangkat/ Gol. Ruang : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. T.M.T PNS : Tgl Bln Thn

5. Sumpah/ Janji/ PNS : 1. Sudah 2. Belum

4. PANGKAT TERAKHIR

1. Nota BKN : No…………………………………………………..

: Tgl Nota BKN : ………………………… Angka Kredit : …………………………….

2. Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Surat Keputusan Pangkat : …………………………………………… Tgl Bln Thn

4. Pangkat / Gol. Ruang : ………………………… T.M.T Pangkat Tgl Bln Thn

5. Masa Kerja Gol. Ruang : …………………………………………………………. 6. Jenis Naik Pangkat : ……………………………………

5. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor …………………………………………….. Tgl Bln Thn

3. Jenis Jabatan ; 1. Sturktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara

4. Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Eselon : 1. I.B 2. II.A 3. II.B 4. III.A 5. III.B 6. IV.A 7. IV.B 8. Non Eselon

6. Nama Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. SK. Pelantikan : No. ……………………………………….. Tgl Bln Thn

8. T.M.T Jabatan : Tgl Bln Thn

9. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

6. TEMPAT BEKERJA DAN NAMA SATUAN KERJA

1. Kantor Tempat Bekerja : 1. Instansi Induk (Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan)

2. UPTD Instansi Induk

3. BUMD/Perusda

4. Lainnya: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Unit Organisasi :

a. Unit Organisasi : ……………………………………………………… d. Sub Bidang/Seksi : ………………………………………………………………..

b. Unit Kerja : ……………………………………………………… e. Staf Pada : ………………………………………………………………..

c. Bidang / Bagian : ……………………………………………………… f. Alamat Unit Kerja : ………………………………………………………………..

7. KENAIKAN GAJI BERKALA

1. Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor …………………………………………….. Tgl Bln Thn

3. T.M.T KGB : Tgl Bln Thn

4. Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : …..………………. Tahun

5. Kantor Pembayaran Gaji : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 -3-
8. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN

PANGKAT/ GOL. RUANG T.M.T PANGKAT

PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

9. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN / PEKERJAAN ESELON TMT
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pjb. Negara

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pjb. Negara
 -4-
10. KEANGOTAAN ORGANISASI
LAMA DALAM JABATAN
JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/ JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL MULAI TGL SELESAI

1. Profesi

2. Sosial

1. Profesi

2. Sosial

1. Profesi

2. Sosial

11. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

12. DPPP

1. Tahun Penilaian : ………………………

2. Unsur Penilaian
a. Kesetian : ………………………
b. Prestasi : ………………………
c. Tanggung Jawab : ………………………
d. Ketaatan : ………………………
e. Kejujuran : ………………………
f. Kerja Sama : ………………………
g. Prakarsa : ………………………
h. Kepemimpinan : ………………………

3. Nilai Total : ………………………

4. Nilai Rata-Rata : ………………………

13. HUKUMAN

1. Tingkat Hukuman : …………………………………………………………………

2. Jenis Hukuman : …………………………………………………………………

3. Pejabat Penetap : …………………………………………………………………

4. Nomor SK : …………………………………………………………………

5. Tanggal SK : Tgl ………………… Bln ………………… Thn …………………

6. T.M.T Hukuman ; Tgl ………………… Bln ………………… Thn …………………

 -5-

14. CUTI

1. Jenis Cuti : …………………………………………………………………

2. Pejabat Penetap : …………………………………………………………………

3. Nomor SK Cuti : …………………………………………………………………

4. Tanggal SK Cuti : Tgl ………………… Bln ………………… Thn …………………
5. Tanggal Mulai Cuti : Tgl ………………… Bln ………………… Thn …………………
6. Tanggal Akhir Cuti ; Tgl ………………… Bln ………………… Thn …………………

15. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL MULAI TGL SELESAI

16. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

17. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

STTB
TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH TEMPAT NAMA KEPSEK/ REKTOR
NOMOR TANGGAL

18. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 -6-

19. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

20. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTB
NAMA DIKLAT JURUSAN NAMA SEKOLAH
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

21. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENDIDIKAN STTB
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

22. RIWAYAT SEMINAR

LAMA PENDIDIKAN STTB
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 -7-

23. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/ LUAR NEGERI

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

24. ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat/ Tgl. Lahir : ------------------------------------------------------------------------------------ Tgl Bln Thn

3. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RT : ……………………… RW : …………………… Telp : ………………………………………….. Kode Pos : ...…...……………….

Desa/ Kelurahan *) : ………………………………………….. Kecamatan : .……………………………………………………………………..

Kab/ Kota *) : ………………………………………….. Propinsi : .……………………………………………………………………..

1. Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat/ Tgl. Lahir : ---------------------------------------------------------------------------------------Tgl Bln Thn

3. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RT : ……………………… RW : …………………… Telp : ………………………………………….. Kode Pos : ...…...……………….

Desa/ Kelurahan *) : ………………………………………….. Kecamatan : .……………………………………………………………………..

Kab/ Kota *) : ………………………………………….. Propinsi : .……………………………………………………………………..

25. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT/ TGL.LAHIR TGL.KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

* Coret yang tidak perlu

-8-
26. DATA ANAK
TEMPAT/ JENIS STATUS
NAMA ANAK TGL.LAHIR PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN
1. Anak Kandung 1. Dapat
 2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut
keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : .....................………….………………, ……………………..2018

KEPALA

Selaku Atasan langsung Diisi Oleh,

………………………………………………… ……..……………………………………………………

X
 PEMERINTAH PROVINSI
SULAWESI SELATAN

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

N ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IP :

N ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
AMA :

PINDAHAN DARI
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
:

KAB/KOTA, PROV : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KE SKPD : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN FIP

A. Identitas Pegawai : - Untuk Foto 4x6 harap menggunakan foto hasil cetak studio foto,
bukan hasil print sendiri demi ketajaman gambar ketika discan
- Diisi dengan lengkap (Nama,NIP dll sesuai dengan KTP dan SK)
- Untuk isian alamat diisi lengkap beserta No.Telp/ HP

B. Pengangkatan sebagai CPNS : - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK pengangkatan CPNS
- Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

C. Pengangkatan sebagai PNS : -Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pengangkatan PNS
- Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

D. Pangkat Terakhir : - Diisi dengan lengkap dan sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
- Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

E. Kenaikan Gaji Berkala Terakhir : - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
- Untuk Pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

F. Tempat Bekerja : Cukup jelas

G. Jabatan Saat Ini : - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
- Untuk Pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

H. Riwayat Kepangkatan : Cukup jelas

I. Riwayat Jabatan/ Pekerjaan : Cukup jelas

J. Keanggotaan Organisasi : Cukup jelas

Jenis organisasi dipilih salah satu

K. Tanda Jasa/ Penghargaan/ Kehormatan : Cukup jelas

L. Penugasan Keluar Negeri : Cukup jelas

M. Penguasaan Bahasa : Cukup jelas

N. Riwayat Pendidikan Umum : Diisi sesuai dengan tingkat pendidikan yang telah disediakan lengkap
dengan nomor dan tanggal STTB/ Ijazah

O. Riwayat Diklat Struktural : Cukup jelas

P. Riwayat Diklat Fungsional : Cukup jelas

Q. Riwayat Diklat Teknis : Cukup jelas

R. Riwayat Penataran : Cukup jelas

S. Riwayat Seminar/ Lokakarya/ Simposium : Cukup jelas

T. Riwayat Kursus Di Dalam/ Luar Negeri : Cukup jelas

U. Data Orang Tua Kandung : Cukup jelas

V. Data Isteri / Suami : Untuk pendidikan umum Isteri/ Suami cukup dipilih salah satu
diantara pilihan yang telah disediakan

W. Data Anak : Status keluarga, Status tunjangan dan Pendidikan anak cukup
 dipilih salah satu diantara pilihan yang telah disediakan

NB:
* HARAP DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA
* HARAP DIISI DENGAN BALLPOINT WARNA HITAM ( BUKAN PENA BASAH)