BAB II

ILUSTRASI KASUS

2.1 INDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S Nama suami : Tn. M
Umur : 40 Tahun Umur : 32 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Pekanbaru Alamat : Pekanbaru
No. MR : 01004609

Masuk RS : Tanggal 13 Januari 2019 Jam 01.00 WIB

2.2 ANAMNESA
Pasien rujukan dari RS Ibnu Sina ke VK IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 13
Januari 2019 pukul 01.00 WIB, dengan G1P0A0H0 hamil 6-7 minggu + KET

2.2.1 Keluhan Utama :

Nyeri perut hebat.

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

4 hari SMRS pasien mengeluhkan Nyeri perut bawah menjalar ke sisi kiri, nyeri
dirasakan hilang timbul, keluar darah (-). Keputihan (+). Berwarna putih encer dan berbau
asam tetapi pasien tidak datang ke rumah sakit untuk mendapat pengobatan karena mengira
nyeri perut hanya penyakit maag biasa, Pasien mengaku terlambat datang bulan. HPHT 1
Desember 2018 TP: 8 september 2019. Tetapi pasien tidak memeriksakan ke dokter atau
bidan.
1 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut yang semakin memberat. Keluar flek-
flek darah berwarna coklat tua yang hanya mengenai celana dalam pasien. Keluhan disertai
dengan mual dan muntah sebanyak 4 kali, sebanyak ± ¼ gelas aqua, muntah berupa makanan
dan cairan, tidak ada darah..Nyeri perut tidak dirasakan berkurang setelah muntah. Nyeri ulu
hati (-), rasa asam dimulut (-). Tidak ada riwayat trauma dan demam. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
Pasien kemudian berobat ke klinik dr. Bastian. Setelah dilakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan cek urin pasien dikatakan hamil 6-7 minggu dengan susp KET, Karena
kondisi pasien semakin memburuk pasien dirujuk ke RS Ibnu sina Keluhan nyeri perutnya
semakin hebat Nyeri pada perut dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Nyeri
dirasakan sangat hebat 4 jam. Pasien kemudian diberikan resusitasi cairan RL 4 kolf (2 jalur),
pasien direncakan untuk dilakukan laparatomi cito dan dipersiapkan untuk dirawat di ruang
Intensive Care Unit (ICU), namun dikarenakan tidak ada biaya pasien kemudian dirujuk ke
RSUD Arifin Achmad.

2.2.3 Riwayat Haid :

Menarche usia 13 tahun, teratur setiap bulan, selama 6-7 hari, 2-3 kali ganti pembalut
perhari, nyeri haid (-).

2.2.4 Riwayat Perkawinan :

Menikah 1 kali pada usia 37 tahun

2.2.5 Riwayat Persalinan

1. Hamil saat ini

2.2.6 Riwayat Pemakaian Kontrasepsi:

Pasien tidak pernah menggunakan KB

2.2.7 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Penyakit jantung (-), Asma (-), Alergi (-), riwayat
kehamilan diluar kandungan (-), , tumor ovarium (-)

2.2.8 Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Hipertensi (+) pada ibu, DM (-), Penyakit jantung (-), Asma (-), Alergi(-)

2.2.9 Riwayat Operasi Sebelumnya:

Tidak ada.
2.2.10 Riwayat Sosial :
Pasien seorang ibu rumah tangga dan suami bekerja sebagai wiraswasta, kebiasaan
merokok (-)

PRIMARY SURVEY
Airway : clear
Breathing : 28x/menit
Circulation : TD : 90/70 mmHg, Nadi : 116x/menit
Disability : GCS 15 E4V5M6

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Komposmentis
TB : 154 cm
BB SH : 50 kg
BB S : 51 kg
IMT : 21,7 (normoweight)
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi : 116 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu : 36,70C
Status generalis
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+) sclera ikterik (-/-), retraksi palpebra
(-), mata cekung (+)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kedua lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
- Inspeksi : Perut cembung, tanda-tanda peradangan (-), sikatrik (-)
- Palpasi : Nyeri tekan (+) pada semua region abdomen, nyeri lepas (+),
defans muscular (+)
- Perkusi : sulit dinilai
- Auskultasi : sulit dinilai
Genitalia : Status ginekologi
Ekstremitas : akral dingin, CRT > 2 detik, edema (-).

Status ginekologi
Mamae : Tidak ada kelainan
Axilla : Tidak ada kelainan

Genitalia :
- Inspeksi : Vulva/muara uretra tenang, perdarahan aktif (-)
- Inspekulo : Dinding vagina normal, porsio licin, chadwick sign (+), OUE tertutup,
fluor (+) , fluksus (+) berwarna kecokelatan, massa (-)
- VT : Dinding vagina normal, massa (-), porsio licin lunak, Uterus ukuran
sebesar telur ayam, nyeri goyang porsio (+), cavum douglas menonjol,
- RT : Tonus spingter ani baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin,
tidak teraba massa.
- Kuldosintesis tidak dilakukan.
- Plano test (+)

2.5 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

2.5.1 Darah rutin (13 Januari 2019)
HB : 4,6 gr/dl
HT : 14,6 %
Leukosit : 9.260/µL
Trombosit : 238.000 /µL
2.5.2. Kimia darah (13 Januari 2019)
GDS : 135 mg/dL
Ureum : 16 mg/dl
Kreatinin : 0,7mg/dl
SGOT : 17 U/L
SGPT : 12 U/L
Albumin : 3,1 g/dL
Tes kehamilan : (+)
2.5.2. Faal hemostatik (13 Januari 2019)
PT : 13,5 detik
INR : 1,06
 APTT : 32,9 detik

2.6 DIAGNOSIS KERJA :

- G1P0A0H0 hamil 6-7 minggu+ akut abdomen ec KET
- syok hipovolemik grade II
- Anemia berat

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK YANG DIUSULKAN:

1. USG Kebidanan

2.8 TERAPI
Primary Survey
Airway : clear. Pasang nasal kanul, pulse oxymetry
Breathing : clear. Observasi pulse oxymetry
Sirkulasi : Tanda syok (+)pemasangan IVFD 2 line kristalod 500-1000 mL dalam 15
menit pertama
Drugs : Inj. Cefazolin 2g (30-60 menit sebelum operasi)

2.9 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Radiologi
USG tidak dilakukan
2.10 RENCANA TINDAKAN
1. Hemodinamik stabil: observasi K/U, tanda vital, perdarahan, balance cairan, pantau
diuresis.
2. Rencana laparatomi cito

2.11 PROGNOSA
Dubia
2.12 LAPORAN OPERASI
TANGGAL DAN WAKTU RUANG KELAS
13 Januari 2019 Jam 02.45 WIB Teratai I III
Nama ahli bedah Nama dokter Nama asisten Nama
Dr. Rika Effendy, anestesi Sukru perawat
SpOG Dr. Sony, SpAn Lentina Rosi
Hendra,
DIAGNOSIS PRA OPERASI: G1P0A0H0 hamil 6-7 minggu+ akut abdomen ec
KET + syok hipovolemik grade II +Anemia berat

DIAGNOSIS PASCA OPERASI: P0A1H0 post salphyngektomi sinistra ec

ruptur tuba pars ismika sinistra + post kistektomi sinistra a/i kista ovarium sinistra
JARINGAN YANG DIEKSISI/ INSISI: Tuba sinistra + kista ovarium sinistra
DIKIRIM UNTUK PEMERIKSAAN: TIDAK
NAMA JENIS OPERASI: salphyngektomi sinistra ec ruptur tuba pars ismika
sinistra + kistektomi sinistra a/i kista ovarium sinistra
TANGGAL JAM OPERASI LAMA ANESTESI BERLANGSUNG
OPERASI 02.45 WIB s/d 1 jam 15 menit
13 Januari 2019 03.45 WIB
1. Pasien posisi supine di atas meja operasi dalam anestesi umum
2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
3. Daerah operasi ditutup menggunakan duk steril
4. Insisi mediana 2 jari bawah pusat sampai 3 jari atas simfisis
5. Dinding abdomen dibuka lapis demi lapis
6. Saat peritoneum dibuka tampak darah berwarna merah kehitaman dan bekuan
darah 1500 cc
7. Dilakukan eksplorasi :
 Pada eksplorasi lebih lanjut uterus diangkat dan dijepit dengan plester
klem, tampak ruptur tuba sinistra pars ampularis subtiva, dilakukan
salpingektomi sinistra atas indikasi ruptur tuba sinistra pars ampularis
subtiva
 Ditemukan kista ovarium sinistra berukuran 5x5 cm dilakukan kistektomi
sinistra dan jaringan diperiksa ke bagian Patologi anatomi.
8. Sisa bekuan darah dibersihkan dan cavum abdomen di cuci dengan NaCl 0.9%
1000cc.
9. Diyakini tidak ada perdarahan, alat dan kasa lengkap.
10. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
11. Peritoneum dijahit subkutikuler dengan cromic no.0, fasia jahitan jelujur
dengan vicryl no.1, subkutis dijahit dengan cromic no. 0, kutis dijahit jelujur
dengan vicryl no. 3.0
12. Tindakan selesai
INSTRUKSI PERAWATAN PASCA OPERASI
1. Awasi Hemodinamik Stabil
- Observasi KU, TTV, akut abdomen
- IVFD RL 20 tpm
2. Infeksi
- Inj. cefazoline 2 gram 4 jam post op
3. Nyeri
- Pronalges supp k/p 2x100mg
- Ketorolac 3 x 1 amp iv
4. Perdarahan
- Asam traneksamat 3 x 1 gr iv
- Vit K 3 x 1 amp
5. Anemis
- target Hb >10 gr/dl pro transfusi PRC 4 kantong, setelah masuk 4 unit
bolus Ca glukonas 1 amp
- cek Hb post transfusi
6. Ranitidine 2 x 1 amp iv
7. Puasa sampai BU (+)
8. Mobilisasi
9. Balance cairan
10. GV hari ke-3
 Follow Up
Tanggal/ Perjalanan Penyakit Terapi
Jam
Minggu S: Nyeri di daerah bekas operasi (+),demam (-), Observasi KU, TTV,
13/1/2019 BAB (-), BAK (+) lewat kateter, Perdarahan (-) Oksigen 10 L/menit via
06.40 O : Keadaan umum: TSS, NRM
WIB kesadaran: kompos mentis IVFD RL 20 tpm
TD : 120/80 mmHg Transfusi PRC 4 unit,
N : 88x/menit setelah masuk 4 unit bolus
RR : 24x/menit Ca glukonas 1 amp
S : 36,80C Injeksi cefazolin 2 x 1 gr
St. Generalis: Ranitidin 2 x 1 amp
Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Asam traneksamat 3 x
St. Lokalis: 500mg
Abdomen : Vit K 3 x 1
 Inspeksi : perut datar, tampak luka bekas Vit C 3 x 1
operasi ditutup perban Pantau Balance Cairan
 Auskultasi : BU(-) Negative
 Perkusi : timpani
 Palpasi : nyeri tekan (+) Cek DPL ulang

Genitalia eksterna:
vulva / muara uretra tenang, perdarahan aktif (-),
A: P0A1H0 post salphyngektomi sinistra ec
ruptur tuba pars ismika sinistra + post kistektomi
sinistra a/i kista ovarium sinistra POD 1
Senin S: Nyeri di daerah bekas operasi berkurang Observasi KU, TTV,
14/1/2019 ,demam (-), BAB (-), BAK (+) lewat kateter, Oksigen 10 L/menit via
07.00 Perdarahan (-) NRM
O : Keadaan umum: TSS, IVFD RL 20 tpm
kesadaran: kompos mentis TD: 120/80 mmHg cefadroxil 2 x 500
N : 88x/menit Asam traneksamat 3 x
RR : 22x/menit 500mg
S : 36,60C Hemafort 2 x 1
 St. Generalis : Vit C 3 x 1
Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Pantau Balance Cairan
St. Lokalis : Pindah ke teratai 1
Abdomen :
 Inspeksi : tampak luka bekas operasi Aff DC
ditutup perban
 Auskultasi : BU(-)
 Perkusi : timpani
 Palpasi : nyeri tekan (-)
Hasil lab (14-1-2019)
Hb : 11,2 g/dL
Ht : 32,4%
Leukosit : 15.360/uL
Trombosit : 174.000/uL
A: P0A1H0 post salphyngektomi sinistra ec
ruptur tuba pars ismika sinistra + post kistektomi
sinistra a/i kista ovarium sinistra POD 2
Selasa S: Nyeri di daerah bekas operasi berkurang Observasi KU, TTV,
15/1/19 ,demam (-), BAB (+), BAK (+), Perdarahan (-) IVFD RL 20 tpm
O : Keadaan umum: TSS, cefadroxil 2 x 500
kesadaran: kompos mentis TD: 120/80 mmHg Asam traneksamat 3 x
N : 86x/menit 500mg
RR : 22x/menit Hemafort 2 x 1
S : 37,00C Vit C 3 x 1
St. Generalis : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-) Ganti Verban
St. Lokalis :
Abdomen :
 Inspeksi : tampak bekas operasi
mongering, perdarahan (-)
 Auskultasi : BU(+) 6x/menit
 Perkusi : timpani
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 A: P0A1H0 post salphyngektomi sinistra ec
ruptur tuba pars ismika sinistra + post kistektomi
sinistra a/i kista ovarium sinistra POD 3
Rabu S: Nyeri di daerah bekas operasi (-) ,demam (-), cefadroxil 2 x 500
16/1/19 BAB (-), BAK (+) lewat kateter, Perdarahan (-) Asam traneksamat 3 x
O : Keadaan umum: TSR, 500mg
kesadaran: kompos mentis Hemafort 2 x 1
TD: 130/80 mmHg Vit C 3 x 1
N : 80x/menit
RR : 20x/menit Aff infus
S : 36,80C Pasien boleh pulang
St. Generalis :
Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-
/-)
St. Lokalis :
Abdomen :
 Inspeksi : Setelah GV luka tampak
kering
 Auskultasi : BU(+) 8x/menit
 Perkusi : timpani
 Palpasi : nyeri tekan (-)
A: P0A1H0 post salphyngektomi sinistra ec
ruptur tuba pars ismika sinistra + post kistektomi
sinistra a/i kista ovarium sinistra POD 4