RAHASIA

STATUS BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

IDENTITAS PASIEN

Nama :
Jenis Kelamin : Status :
Umur : Alamat :
Agama :
Pendidikan : Diperiksa :
Pekerjaan : MR :

ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Pengobatan:

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Vital Sign
TD : mmHg RR : x/i
N : x/i T : ºC

STATUS OPTHALMOLOGI

OD OS
Visus Tanpa
Koreksi
Visus
Dengan
Koreksi
Posisi Bola
Mata
Ortoforia
Gerakan
Bola Mata
Tekanan
Bola Mata
Tonometri

Palpebra

Konjungtiva
Kornea
Sklera
COA

Iris/Pupil

Lensa
Funduskopi
Media
Papila
Retina
Makula
 Gambar

KESIMPULAN/RESUME :

Diagnosis kerja :

Diagnosis banding :

Terapi :

Planning :

Prognosis
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :
Quo ad kosmetikum :