LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tentang Space Occupying Lesion (SOL)

OLEH:
MEDHIA IQLIMA
1841312077

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

SOL (Space Occupying Lesion)

1. DEFINISI
SOL atau yang biasa disebut dengan Space Occupying Lesion ialah suatu lesi
yang ada di ruang intrakranial pada otak manusia. Lesi terbentuk karena adanya
desakan (tumor) jinak atau ganas yang ada di otak (lesi desak ruang intrakranial).
SOL adalah salah satu tumor yang terjadi disusunan saraf pusat baik bersifat ganas
ataupun tidak ganas (Batticaca, 2010)

2. ETIOLOGI
Penyebab dari penyakit ini belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa
faktor yang mungkin menjadi penyebabnya yaitu (Muttaqin, 2015):
a. Herediter
Riwayat anggota keluarga memiliki penyakit SOL, namun kasus ini
jarang ditemui kecuali penyakit meningioma, astrositoma dan
neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota sekeluarga.
b. Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest)
Sisa dari pembangunan embrional dapat menjadi sel ganas yang justru
menyerang dan merusak sel tubuh lain.
c. Radiasi
Efek dari radiasi adalah perubahan degenerasi.
d. Virus
d. Substansi-substansi karsinogenik
Banyak penelitian mengenai substansi karsinogenik yang dapat memicu
adanya SOL.

3. MANIFESTASI KLINIK
Gejala umum dari penyakit ini antara lain (Tarowoto, 2010):

1) Nyeri Kepala
Umumnya struktur kepala manusia tidak peka terhadap nyeri.
Namun pada penyakit ini, adanya peningkatan tekanan intrakranial dan
pergeseran otak yang terjadi mengakibatkan membendung dan
 menggeser pembuluh darah serebral sehingga dapat memperberat nyeri
lokal. Nyeri kepala biasanya juga dapat disebabkan oleh spasme otot-
otot besar yang ada pada didasar tengkorak.
2) Muntah
Gejala ini biasanya diakibatkan juga oleh tingginya TIK. Setiap
lesi yang terjadi pada SOL hampir selalu meninggikan tekanan
intrakranial yang diakibatkan karena adanya obstruksi aliran cairan
serebrospinal (Padila, 2012).
3) Papila Oedema
Papila edema menunjukkan adanya pembengkakakn pada diskus
optikus yang disebabkan karena peninkatan tekanan intrakranial dalam
waktu yang cukup lama. Edema ini dapat dihubungankan dengan
obstruksi cairan serebrospinal, yang mana terjadi peningkatan TIK pada
nervus optikus dapat menghalangi drainase vena dan aliran aksoplasmik
pada neuron optikus ehingga menyebabkan pembengkakakn pada diskus
optikus dan retina (Padila, 2012).
4) Kejang
Kejang merupakan manifestasi pertama dari penyakit SOL.
kejang urnumnya biasanya terjadi apabila ada kenaikan tekanan
intrakranial yang melonjak secara cepat.
5) Gangguan mental
Gangguan mental tidak selalu berhungan dengan SOL, namun beberapa
peneliti mengatakan SOL dapat mengakibatkan gangguan mental.
Gejalanya umumnya tidak spesifik. Dapat berupa apatis, demensia,
gangguan memori, gangguan intelegensi, gangguan tingkah laku,
halusinasi sampai seperti psikosis.
6) Pembesaran kepala
Keadaan ini biasanya terjadi pada anak-anak yang mana saturnya belum
trtututp
7) Bradikardi dan tensi meningkat
Kondisi ini dianggap sebagai kompensasi tubuh untuk menanggulangi
iskemia otak.
8) Perubahan respirasi
 Hal ini akibat tekanan intrakranial meningkat yang
menimbulkan Cheyne Stokes, dilanjutkan dengan adanya hiperventilasi-
respirasi irreguler-apneu, dan berakhir pada kematian.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaa penunjang, perubahan tanda vital (Judha, 2014):

a. Denyut Nadi
Denyud nadi pada umumnya tetap stabil pada penignkatan TIK. Namun jika ada
bradikardi itu adalah mekanisme kompnsasitubuh untuk terus mensuplai darh ke
otak.
b. Pernapasan
Pada saat kesadaran menurun, pola pernapasan juga akan berubah. Peningkatnya
apneu sering terjadi antara gejala-gejala awal dari peningkatan TIK yang cepat.
c. Tekanan Darah
Tekanan darah relatif stabil saat awal peningkatan TIK. Dengan terusnya
terjadinya peningkatan TIK, tekanan darah juga terus meningkat sebagai mekanisme
kompensasi.
d. Suhu Tubuh
Selama mekanisme kompensasi dari peningkatan TIK berlangsung, suhu tubuh
akan tetap stabil. Namun ketika mekanisme dekompensasi berubah, dapat terjadi
peningkatan suhu tubuh.

Pemeriksaan Diagnostik:
a. Elektroensefalografi (EEG)
b. Foto polos kepala
c. Arteriografi
d. CT Scan
e. MRi
f. Biopsi stereotaktik

5. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

Penatalaksanaan Medis (Price, 2012):
a. Pendekatan pembedahan (craniotomy)
 Digunakan untuk pengangkatan SOL secara menyeluruh jika pengobatan tidak
mungkin, tetapi dapat melakukan tindakan yang mencakup pengurangan TIK,
dengan mengangkat jaringan nefrotik dan mengangkat jaringan yang masih tersisa
dari kemoterapi.
b. Pendekatan kemoterapy
Terapi radiasi yang digunakan untuk mematikan jaringan abnormal yang ada di
otak (Price, 2012).
c. Pendekatan stereotaktik
Stereotaktik adalah suatu elektroda dan kanula yang dimasukkan hingga titik
tertentu di dalam otak seseorang dengan tujuan untuk melakukan pengamatan
fisiologis atau untuk menghancurkan jaringan pada penyakit.

Penatlaksanaan Keperawatan
a. Modifikasi lingkungan
- Anjurkan keluarga mendampi pasien
- Jauhkan benda berbahaya dari pasien
- Modifikasi kamar dengan pemberian bell.
- Modifikasi tempat tidur dekat dengan kamar mandi.
- Posisikan tempat tidur agar mudah terjangkau.
- Modifikasi dinding ruangan dengan menggunakan pegangan
- Saat tidur, berikan posisi kepala klien 30º dengan menggunakan bantal

b. Modifikasi makanan
- Berikan makanan yang dihaluskan, atau makanan cair
- Temani klien saat makan, makan secara perlahan dengan porsi suapan
sedikit-sedikit untuk menghindari muntah.

c. Melakukan perawatan luka pada pasien post-op.

6. KOMPLIKASI
Komplikasinya dapat berupa (McPhee, 2012) :
a. Kehilangan memory
b. Paralisis
c. Peningkatan TIK
 d. Kehilangan / kerusakan verbal / berbicara
e. Kehilangan / kerusakan sensasi khusus
f. Mental confusion
g. Perubahan visual dan verbal
h. Perubahan kesadaran
i. Kelemahan otot / paralysis
j. Perubahan pernafasan

7. WOC
(Terlampir)

8. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

a. Pengkajian
1) Anamnesis
a) Identitas klien
b) Keluhan utama
biasanya berhubungan dengan peningkatan TIK dan adanya nyeri
kepala hebat, muntah-muntah, kejang, dan penurunan tingkat
kesadaran (Batticaca, 2010).
c) Riwayat penyakit saat ini
Lakukan pengkajian mengenai kondisi saat ini. Jika klien
mengeluhkan nyeri, lakukan pengkajian nyeri.
P : penyebab nyeri
Q : gambaran nyeri yang dirasakan
R : dimana nyeri dirasakan
S : skala nyeri
T : frekuensi nyeri
d) Riwayat penyakit keluarga
Kaji adanya keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti klien
atau riwayat penyakit turunan.
e) Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya klien pernah menderita SOL sebelumnya.
2) Pemeriksaan fisik
a) Pemeriksaan head to toe
i. Kulit, rambut, kuku
Inspeksi warna kulit dan kebersihannya. Palpasi : Suhu badan,
kelembapan kulit dan turgor kulit atau ditemukan akral dingin,
CRT > 3 detik, dll.
ii. Kepala
Inspeksi : kesmetrisan, ada tidaknya deformitas atau lesi
iii. Pada mata :
Liat kesimetrisan mata, konjutiva, sklera, palpebra ada tidaknya
penurunan pengelihatan
iv. Telinga : kesimetrisan telinga, pendengaran, ada tidaknya
sumbatan serumen
v. Hidung : sumbatan jalan napas, ada tidaknya polip atau lesi
vi. Mulut : mukosa bibir, karies gigi, ada tidaknya masalah pada
mulut lidah
vii. Pemeriksaan leher : ada tidaknya pembengkakakn kelenjar
tiroid
viii. Pemeriksaan thorak (dada)
inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi pada saat
inspirasi
palpasi : gerakan dada pada waktu bernafas simetris, tidak
terdapat adanya massa dinding thorak.
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara pernafasan vesikuler
ix. Pada abdomen
inspeksi : kesimetrisan abdomen, ada tidaya lesi
palpasi : adanya nyeri tekan atau tidak
perkusi : terdapat bunyi timpany
Auskultasi : mengkaji suara bising usus
x. Genitalia
Mengkaji keadaan genital, keluaran, warna, bau.
xi. Ekstremitas
Mengkaji adanya lesi, fraktur, udem pada ekstremintas
b) B1 (Breathing)
lihat ada tidaknya kegagalan napas. Pengkajian inspeksi pernapasan
pada klien. Palpasi thoraks didapatkan taktil fremitus seimbang kanan
dan kiri. Auskultasi ada tidaknya bunyi napas tambahan (Muttaqin,
2015).
c) B2 (Blood)
Pengkajian pada klien yang tidak ada kompresi medulla oblongata
didapatkan tidak ada kelainan. Tekanan darah biasanya normal, tidak
ada peningkatan denut nadi.
d) B3 (Brain)
SOL intracranial sering mengakibatkan kelainan pada neurlogis.
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih
lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya. Trias klasik
SOL otak adalah nyeri kepala, muntah, dan papil edema.
i. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaean klien dinilai dengan GCS atau Glasgow
Coma Scale.
ii. Fungsi serebri
- status mental : biasanya pasien dengan SOL menami
perubahan dari tingkah laku, gaya bicara, ekspresi waja
dan aktivitas motorik.
- Fungsi intelektual : biasanya ada penurunan dalam hal
mengingat baik itu ingatan jangka panjang ataupun jangka
pendek.
- Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis :
ditunjukkan dengan lapang perhatian terbatas, kesulitan
dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi (Batticaca,
2010).

iii. Pemeriksaan saraf cranial

- saraf I: tidak ada kelainan pada penciuman
- saraf II: adanya gangguan lapang pandang
 - saraf III, IV, dan VI: adanya kelumpuhan unilateral atau
bilateral dari saraf IV memberikan manifestasi pada suatu
tanda adanya glioblastoma multiforme
- saraf V: tidak ada kelainan pada saraf ini
- saraf VII: wajah biasanya tampak asimetris
- saraf VIII: permasalahan dalam pendengaran berupa
halusinasi ndengaran
- saraf IX dan X: kemampuan menelan kurang baik, susah
untuk menelan
- saraf XI: Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoid dan
trapezius
- saraf XII: indra pengecapan normal
iv. Sistem motorik
Gangguan ini bervariasi tergantung pada ukuran dan lokasi
spesifik SOL dalam serebelum. Gangguan yang paling sering
dijumpai ialah hipotonia (tidak adanya resistensi normal
terhadap regangan atau perpindahan anggota tubuh dari sikap
aslinya) dan hiperekstensibilitas sendi. (Muttaqin, 2015).
e) B4 (bladder)
Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan dapat kerusakan
neurologis luas
f) B5 (bowel)
Didapatkan adanya keluhan kessuitan mnlan makanan, adanya mual
munta sertah nafsu makan menurutn. Muntah dapat terjadi tanpa didahului
mual dan dapat berupa muntah proyektil.
g) B6 (Bone)
Kesukaran beraktivitas akibat kelemahan.
3) Pengkajian Pola Fungsional Gordon
1. Pola presepsi dan manajemen kesehatan

Biasanya klien dengan SOL sering membeli obat penghilang rasa

sakit kepala dikarenakan kurangnya pengetahuan mereka mengenai
penyakit ini. Setelah nyeri kepala tidak tertahankan lgi barulah pasien
memeriksakannya ke pelayanan kesehatan.
2. pola nutrisi metabolik

Biasanya pada klien SOL mengalami dalam hal makan juga minum.
Biasanya mengalam anoreksia maupun muntah. Penurunan nafsu
makan dan kesulitan menelan makanan.

3. pola eleminasi

biasanya penderita SOL tidak terlalumengalamii masalah pada

eliminasinya baik BAB ataupun BAK.

4. pola latihan dan aktivitas

Biasanya pada pasien SOL yang mengenai Lobus oksipital dapat

menimbulkan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan dan
akan mengalami nyeri kepala serta penglihatan kabur.

5. pola istirahat tidur

Biasanya terganggu karena nyeri akibat peningkatan TIK ,pasien tak

akan bisa tidur dan sering mengalami sakit kepala.

6. pola presepsi kognitif

Pada pasien dengan SOL pada ventrikel ke III akan mengalami nyeri
kepala dan juga penglihatan kabur.

7. pola presepsi diri

Biasanya klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
dan jga bersikap tidak kooperatif.

8. pola koping dan toleransi stress

Klien biasanya sangat cemas mengenai penyakitnya. Mereka

bertanya0tanya apakah akan sembuh atau malah akan makin parah.

9. pola peran hubungan

 Biasanya klien akan mengalami gangguan dalam perannya apalagi
kalau SOL pada lobus frontalis akan mengalami gangguan mental
sehingga fungsi peranklien akan terganggy.

10. pola repoduksi seksual

libido akan menurun akibat nryeri yang dirasakan. dukungan dari

pasangan sangat diharapkan untuk terus membentuk motivasi untuk
kesembuhan klien
11. pola nilai dan keyakinan

Biasanya pada pasien ibdahnya akan terganggu karena nyeri yang

dirasakan.

b. Diagnosa
1. Nyeri Akut
Batasan karakteristik:
- Perubahan selera makan
- Perilaku distraksi
- Perilaku ekspresif
- Ekspresi wajah nyeri
- Sikap tubuh melindungi
- Putus asa
- Fokus menyempit
- Perilaku protektif
- Keluhan tentang nyeri
2. Pola Napas Tidak Efektif
Batasan karakteristik:
- Penggunaan otot bantu napas
- Fase ekspirasi memanjang
- Pola pernapasan abnormal
3. Perfusi Jaringan Serebral tidak Efektif
 c. NANDA, NOC, NIC
NANDA NOC
Nyeri 1. kontrol nyeri
Akut Kriteria Hasil:
- mengenali kapan nyeri
terjadi (grade 5)
- menggambarkan faktor
penyebab (grade 5)
- menggunakan tindakan
pengurangan nyeri (grade 5)
- menggunakan analgesik
yang direkomendasikan
(grade 5)
- melaporkan gejala tidak
terkontrol (grade 5)
1. Tingkat nyeri
Kriteria hasil
- Tidak ada nyeri yang
dilaporkan
- Tidak ada mengerng
dan menangis
- Tidak ada ekspresi nyeri
pada wajah
- Tidak mengernyit
- Tidak berkeringat
berlebihan
- Tidak kehilangannafsu
makan
- Tidak ada ketegangan
otot
- Frekuensi napas normal
- Tekanan darah normal
2. Status Kenyamanan
NIC
1. Pemberian analgesik
Aktivitas:
- Tentukan lokasi, kualitas dan
keparahan nyeri
- Cek perintah pengobatan
- Cek adanya riwayat alergi obat
- Pilih analgesik yang sesuai
- Pilih rute intravena
- Monitor ttv sebelum dan sudah
pengobatan
2. Pemberian obat
Aktivitas:
- Prtahanka aturan dan prosedur yang
sesuai
- Pertahankan lingkungan yang
memaksimalkan efektifitas obat
- Ikuti prosedur 6 benar obat
- Verfikasi resep obat-obatan
- Monitor kemungkinan alergi obat
- Gunakan barcode dalam pemberian
obat
- Monitor ttv
- Bantu klien dalam pengobatan
3. Pengurangan kecemasan
Aktivitas:
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
- Jelaskan semua prosedur
- Berikan informasi terkait diagnosis,
prognosis dan perawatan
- Berada disisi klien untuk
 Kriteria hasil:
- kesejahteraan fisik tidak
terganggu
- kesejahteraan psikologis
tidak terganggu
- hubungan sosial tidak
terganggu
- kemampuan
mengkomunikasikan
kebutuhan tidak
tergangu
- kehidupan spiritual
tidak terganggu
3. Status Neurologi
Kriteria hasil:
- Kesadaran tidak
terganggu
- Fungsi sensorik motorik
tidak terganggu
- Pola bernapas tidak
terganggu
- Tekanan intrakranial
tidak terganggu
- Pola istirahat-tidur tidak
terganggy
- Status kognitif tidak
terganggu
4. Pengetahuan: Manajemen
Nyeri
Kriteria hasil:
- Pengetahuan yang
banyak tentang tanda
gejala nyeri
meningkatkan rasa aman
- Kontrol stimulus untukebutuhan kline
- Instruksikan klien menggunakan
teknik relaksasi
- Kaji tanda verbal dan non verbal
kecemasan
4. Manajemen pengobatan
Akrivitas:
- Tentukan obat yang diperlukan
- Monitor efektivitas pemberian obat
- Moitor tada gejala toksisistas obat
- Monitor respon pasieterhadap
pengobatam pantau kepatuhan
regimen obat
- Fasilitasi perubahan pengobatan
dengan dokter
5. Manajemen nyeri
Aktivitas:
- Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif
- Pastikan perawatan analgesik
dilakukan
- Gunakan komunikasi terapeutik
- Gali bersama klien faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat nyeri
- Pilih dan implementasikatindakan
beragam untuk mengurangi nyeri
- Ajarkan prinsip manajemen nyeri
6. Manajemen lingkungan
Aktivitas:
- Ciptakan lingkungan yang aman
- Indetifikasi kebutuhan pasien
- Singkirkan bahaya lingkungan
- Pengetahua yang banyak - Dampingi pasien selama tidak ada
tentang strategi untuk kegiatan
mengontrol nyeri - Sediakan tempat tidur dengan
- Pengetahuan yang ketinggian rendah
banyak mengenai - Sediakan tempat tidur dalingkungan
regimen obat yang yang bersih dan nyaman
diresepkan - Sediakan linen dalam kondisi baik
- Pengetahuan yang 7. Manajemen energi
banyak tentang tindakan Aktivitas:
pencegahan - Kaji status fisiologis
- Pengetahuan yang - Anjurkan pasien mengungkapkan
banyak tentang teknik perasaan mengenai keterbatasan yang
posisi yang efektif dialami
- Pengetahuan yang - Perbaiki defisit fisiologis
banyak tentang tekn - Monitor intake
relaksasi yang efektif - Monitor sistem kardiorespirasi
- Kurangi ketidaknyamanan yang
dialami
- Tingkatkan tirah baring
8. Monitor tanda-tandavital
Aktivitas:
- Monitor tekana darah
- Monitor nadi
- Monitor suhu
- Monitor frekuensi napas
- Monior kelmbapan kulit
- Monitor adanya sianosis
- Monitorwarna kulit
- Monitor pola pernapasan abnormal
9. Pengaturan posisi
Aktivitas:
- Tempatkan pasien diatas tempat tidur
terapeutik

10. Terapi oksigen
Pola 1. Status pernapasan
Napas setelah dilakukan intervensi
Tidak pasien dapat:
Efektif - Frekuensi pernapasan
normal
- Irama pernapasa normal
- Kedalaman inspirasi
normal
- Kepatenan jalan napas
- Suara auskultasinapas
normal
- Tidak ada penggunaan
- Dorong pasien tuk terlibat dalam
perubahan posisi
- Monitor status oksigenasi
- Tempatkan pasien dlam posisis
terapeutik
- Posisikan pasien untuk mengurangi
dyspnea
- Sokong leher dengan tepat
- Tinggikan kepala tempa tidur
Aktivitas:
- Bersihkan mulut dan hidung pasien
- Pertahankan kpatenan jalan napas
- Siapkan peralatan oksigen
- Monitor aliran oksigen
- Monitor peralatan oksigen
- Pastikan pergantian kanul dan masker
secara berkala
- Amati tanda-tanda hipoventilasi
- Pantau tand-tanda keracunan oksigen
1. Manajemen pengobatan
- Tentukan obat yang diperlukan
- Monitor efektivitas pemberian obat
- Moitor tada gejala toksisistas obat
- Monitor respon pasieterhadap
pengobatam pantau kepatuhan regimen
obat
- Fasilitasi perubahan pengobatan dengan
dokter
2. Pemberian obat: hidung
- Cek 6 benar obat
- Cek riwayat kesehatan dan alergi
 otor bantu
- Tidak ada retraksi
dinding dada
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada suara napas
tambahan
2. Status pernpasan: ventilasi
setelah dilakukan intervensi
pasien dapat:
- Frekuensi pernapasan
normal
- Irama pernapasa normal
- Kedalaman inspirasi
normal
- Hasil rontgen dada
normal
- Kapasitas paru normal
- Tidak ada dispnea saat
istirahat
- Tidak ada akumulasi
sputumpegembanag
dinding dada simetris
- Suara auskultasinapas
normal
- Tidak ada suara napas
tambahan
3. Status pernapasan:
kepatenan jalan napas
setelah dilakukan intervensi
pasien dapat:
- Frekuensi pernapasan
normal
- Irama pernapasa normal
- Anjurkan pasien untuk meniup hidung
sebelum pemberian obat
- Atur posisi pasien
- Anjurkan pasien tetaptelentang selama
pemberian obat
- Monitor respon pasien terhadap obat
- Dokumentasikan terapi
3. Terapi oksigen
- Bersihkan mulut dan hidung pasien
- Pertahankan kpatenan jalan napas
- Siapkan peralatan oksigen
- Monitor aliran oksigen
- Monitor peralatan oksigen
- Pastikan pergantian kanul dan masker
secara berkala
- Amati tanda-tanda hipoventilasi
- Pantau tand-tanda keracunan oksigen
4. Monitor tanda-tanda vital
- Monitor tekana darah
- Monitor nadi
- Monitor suhu
- Monitor frekuensi napas
- Monior kelmbapan kulit
- Monitor adanya sianosis
- Monitorwarna kulit
- Monitor pola pernapasan abnormal
5. Pengaturan posisi
- Tempatkan pasien diatas tempat tidur
terapeutik
- Dorong pasien tuk terlibat dalam
perubahan posisi
- Monitor status oksigenasi
- Tempatkan pasien dlam posisis
 - Kedalaman inspirasi
normal
- Hasil rontgen dada
normal
- Kapasitas paru normal
- Tidak ada dispnea saat
istirahat
- Tidak ada akumulasi
sputum
4. Konservasi energi
Setelah dilakukan intervensi
pasien dapat:
- Menyeimbangkan
aktivitas dan istirahat
- Peningkatan istirahat
untuk pemulihan energi
- Menyadari keterbatasan
energi
- Menyesusaikan
aktivitasdan tingkat
energi
- Intake adekuat
5. Tanda-tanda vital
setelah dilakukan intervensi
pasien dapat:
- Mempertahankan suhu
tubuh normal
- Mempertahankan denyut
nadi normal
- Tekanan darah diastolik
normal
- Tekanan darah sistolik
normal
terapeutik
- Posisikan pasien untuk mengurangi
dyspnea
- Sokong leher dengan tepat
- Tinggikan kepala tempa tidur
6. Penghisapan lendir jalan napas
- Cuci tangan
- Gunakn APD
- Tentukan perlunya suction mulut atau
trakea
- Auskultasi suara napas sebelum dan
sesudah suction
- Gunakan alat steril
- Pilih kanul suction yang sesuai
- Monitor status oksigensi
- Monitor dan catat warna, jumlah dan
konsistensi sekret
7. Manajemen neurologi
- Monitor tigkat kesadaran
- Monitor gcs
- Monitor tingkat orientasi
- Menitor tanda vital
- Monitor status pernapasan
- Monitor kekuatan otot
- Monitor respon terhadap stimulus
- Monitor respon terhadap obat
8. Manajemen energi
- Kaji status fisiologis
- Anjurkan pasien mengungkapkan
perasaan mengenai keterbatasan yang
dialami
- Perbaiki defisit fisiologis
- Monitor intake
 - Kedalaman inspirasi - Monitor sistem kardiorespirasi
normal - Kurangi ketidaknyamanan yang dialami
- Irama pernapasan normal - Tingkatkan tirah baring
9. Manajemen jalan napas
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi kebutuhan pasien untuk
penggunaan alat buka jalan napas
- Gunakan OPA
- Lakukan fisioterapi dada
- Buang sekret dengan batuk efekf atau
suction
- Motivasi pasien untuk bernapas pelan
- Auskultasi suara napas
- Posisikan pasien untuk meringankan
sesak napas
10. Manajemen nyeri
- Lakukan pengkaja nyeri komprehensif
- Observsi nyeri ecara verbal/nonverbal
- Pastikan pemberian analgesik
- Tentukan akibat dari nyeri
- Evaluasiefektivtas pengontrolan nyeri
- Berikan informasi mengenai nyeri
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Berikan farmakologi dan
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri
Resiko 1. Perfusi jaringan 1. Manajemen pengobatan
Perfusi Kriteria hasil: Akrivitas:
Jaringan - Tidak ada deviasi aliran - Tentukan obat yang diperlukan
Serebral darah dari pembuluh - Monitor efektivitas pemberian obat
tidak darah hepar - Moitor tada gejala toksisistas obat
efektif - Tidak ada deviasi aliran - Monitor respon pasieterhadap
 darah dari pembuluh
darah jantung
- Tidak ada deviasi aliran
darah dari pembuluh
darah serebral
- Tidak ada deviasi aliran
darah dari pembuluh
darah perifer
- Tidak ada deviasi aliran
darah dari pembuluh
darah pulmonar
2. Perfusi jaringan: Serebral
Kriteria hasil:
- Tekanan intrakranial
normal
- Tekanan darah normal
- Tidak ada sakit kepala
- Tidak ada kegelisahan
- Tidak ada kelesuan
- Tidak ada muntah
- Tidak ada kognsi
terganggu
- Tidak ada penurunan
tingkat kesadaran
3. Status sirkulasi
Kriteria hasil:
- Tekanan darah normal
- Tekann nadi normal
- Kekuatan nadi normal
- Saturasi oksig normal
- Urin ouput normal
- CRT normal <2detik
- Tidak ada kelelahan
pengobatam pantau kepatuhan
regimen obat
- Fasilitasi perubahan pengobatan
dengan dokter
2. Monitor neurologi
Aktivitas:
- Monitor tigkat kesadaran
- Monitor gcs
- Monitor tingkat orientasi
- Menitor tanda vital
- Monitor status pernapasan
- Monitor kekuatan otot
3. Monitor TIK
Aktivitas:
- Bantu menyisipkan perangkat
pemantauan TIK
- Berikan informasi kepada
pasien/keluarga
- Monitor pasien TIK dan reaksi
pewatan neurologis
- Berikan antibiotik
- Letakkan kepala dan leher dalam
posisi netral
- Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
optimalkan perfusi serebral
- Monitor efek rangsangan lingkungan
pada TIK
- Berikan agen farmakologis
4. Identifikasi resiko
Aktivitas:
- Kaji ulang riwayat kesehatan masa
lalu
- Kaji ulang data yang didapatkan
 - Tidak ada gangguan
kognisi
- Wajah tidak pucat
4. Status neurologi
Kriteria hasil:
- Kesadaran tidak
terganggu
- Fungsi sensorik motorik
tidak terganggu
- Pola bernapas tidak
terganggu
- Tekanan intrakranial
tidak terganggu
- Pola istirahat-tidur tidak
terganggy
- Status kognitif tidak
terganggu
dari penkajian resiko
- Identifikasi resiko
- Pertimbangkan status pemenuhan
kebutuhan sehai-hari
- Rencanankan monitor resiko
kesehatan
5. Monitor tanda vital
Aktivitas:
- Monitor tekana darah
- Monitor nadi
- Monitor suhu
- Monitor frekuensi napas
- Monior kelmbapan kulit
- Monitor adanya sianosis
- Monitorwarna kulit
- Monitor pola pernapasan abnormal
6. Pengajara proses penyakit
Aktivitas:
- Kaji tingkat pengetahuan pasien
terkait proses penyakit
- Jelaskan patofisiologi penyakit
- Jelaskan tanda dan gejala penyakit
- Jelaskan proses penyakit
- Diskusikan pilihan terapi
- Jelaskan alasan dibalik manajemen
terapi
- Jelaskan komplikasi yang mungkin
ada
- Edukasi pasien untuk mengontrol
atau meminimalkan gejala
7. Pengaturan hemodinamik
Aktivitas:
- Lakukan penilaian komprehensif
 terhadap status hemodinamik (ttv)
- Gunakan parameter untuk
menentukan stus klinis pasien
- Monitor dan dokumentasikan tekanan
nadi
- Berikan pemeriksaan fisik berkala
- Kurangi kecemasan dengan
memberikan informasi yang tepat
- Jelaskan tujuan dan prosedur
perawatan
- Tentukan status perfusi
- Monitor tanda vital
8. Pencegahan pendarahan subaranoid
Aktivitas:
- Kurangi rangsangan disekitar pasien
- Monitor respon pasien terhadap
pengunjung
- Batasi kunjungan
- Beri obat nyeri jika diperlukan
- Monitor ttv
- Monitor TIK
- Lakukan tindakan pencegahan kejang
9. Pencegahan kejang
Aktivitas:
- Sediakan tempat yang rendah
- Monitor pengelolaan obat
- Monitor kepatuhan konsumsi obat
- Jaga jalan nafas oral
- Jaga penghalang tempat tidur tetap
dinaikkan
- Instruksikan pasien
mengenaipotensial faktor resiko
10. Kontrol infeksi
 Aktivitas:
- Bersihkan lingkungan dengan baik
- Ganti peralatan perpasien
- Pertahankan teknik isolasi sesuai
- Batasi kunjungan
- Ajarkan cara cuci tangan yang tepat
- Lakukan tindakan kewaspadaan
universal
- Jaga lingkungan aseptik

d. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahapan yang sistematik dan juga terencana mengenai
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan yang dilakukan secara
berkesinambungan dengan kolaborasi dengan tim kesehatan lain (Padila,2012).
S (subjektif) : ialah berupa informasi yang diucapkan pasien atau keluarga
mengenaik kondisi setelah dilakukan tindakan.
O (objektif) : ialah berupa informasi yang didapatkan berdasarkan hasil
pemeriksaan atau pengamatan setelah tindakan dilakukan.
A (analisis) : hasil olahan dari membandingkan anatara data subjektif dan
objektif dengan tujuan da kriteria hasil yang nantinya dapat disimpulkan
bahwa masalah sudah teratasi, teratasi sebagian ataupun belum teratasi.
P (planning) : ialah rencana keperawatan lanjutan yang nantinya akan
dilakukan berdasarkan hasil dari analisa.
 DAFTAR PUSTAKA.

Batticaca, Fransisca. 2010. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Brunner & Suddarth. 2009. Keperawatan Medical-Bedah Vol 2. Penerbit : Buku Kedokteran
EGC. Jakarta.

Judha, Mohamad. 2014. Sistem Persyarafan dalam Asuhan Keperawatan. Yogyakarta :

Gosyen Publising.

McPhee, S. J., & Ganong, W. F. 2012. Patofisiologi penyakit pengantar menuju kedokteran
klinis. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. 2015. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.
Jakarta: Salemba Medika.

Padila. 2012. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Numed.

Price, S. A., & Wilson, L. M. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,
Penerbit : Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2. Alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,
Yasmin asih. Penerbit : Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Tarwoto. 2010. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta :

CV. Sagung Seto.