01. NO Rekam Medik: Isi dengan nomor Rekam Medik Kesehatan(RMK) pasien yang
diperoleh pada waktu masuk rumah sakit
02. Nama Pasien: Isi dengan nama pasien sendiri. Nama ini sesuai dengan nama yang
terdapat dalam lembaran RMK pasien.
03. Umur: Isi dengan umur pasien dalam tahun dengan ketentuan: ≤ ½ tahun dibulatkan
kebawah >1/2 tahun dibulatkan keatas.