LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 17 Desember 2018 – 15 Januari 2019

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS AURICULA DEXTRA

Pembimbing :
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :
Sushanti Nuraini
30101307085

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 Lembar Pengesahan

Laporan Kasus

Telah Didiskusikan Tanggal :

Januari 2019

Pembimbing:

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Mengetahui

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT – KL

RUMAH SAKIT UMUM DR. LOEKMONO HADI
KUDUS
 LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Nn. Fransiska Nindita
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kudus
Agama : Islam
Nomer CM : 577XXX

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Rabu, 2 Januari 2019 pukul 10.00 WIB di
Poliklinik THT RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.
A. Keluhan Utama : Telinga kanan mengeluarkan cairan

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan kanan
mengeluarkan cairan sejak ± 2 minggu yang lalu. Awalnya telinga kanan pasien
kemasukan air kemudian keluar cairan berwarna bening dan tidak berbau namun
lama kelamaan jadi berwarna hijau kekuningan dan sedikit berbau. Cairan sedikit
berbau terutama pada saat awal keluar cairan. ± 1 bulan yang lalu cairan terus
menerus keluar dari telinga kiri, tetapi saat ini cairan tersebut keluar hilang timbul.
Sebelum terdapat keluhan keluar cairan dari telinga kiri, pasien mengatakan
telinga kiri terasa penuh. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya penurunan
pendengaran pada telinga kiri. Keluhan dirasakan setelah adanya keluhan keluar
cairan dari telinga kiri tersebut. Keluhan diawali dengan demam, pasien mengeluh
rasa tidak nyaman (gembrebeg) di telinga kiri disertai dengan suara berdengung
pada telinga kiri, nyeri pada bagian belakang telinga disangkal, pusing berputar
disangkal. Pasien kemudian memeriksakan dirinya ke dokter spesialis THT.
 ± 3 bulan yang lalu pasien dirawat di RSUD Loekmono Hadi Kudus karena sakit
paru, dikatakan oleh dokter pasien menderita PPOK dan dirawat selama 2 minggu.
Riwayat batuk dan pilek sebelumnya diakui pasien, batuk berdahak dan ingus
berwarna kuning kental tetapi saat ini keluhan sudah berkurang. Riwayat bersin-
bersin pada pagi hari disangkal, riwayat nyeri tenggorok disangkal, riwayat tidur
mengorok disangkal. Gigi pasien saat ini tidak ada yang berlubang dan pasien
menggunakan gigi palsu. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia belasan
tahun, dan berhenti merokok kurang lebih sudah 4 tahun ini. Pasien juga memiliki
kebiasaan mengorek-orek telinga dengan bulu ayam. Nyeri tekan telinga
disangkal, nyeri tarik daun telinga disangkal, nyeri saat membuka mulut
disangkal.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit serupa saat kecil diakui
- Riwayat Rawat Inap disangkal
- Riwayat Penyakit Gigi disangkal
- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat Alergi diakui
- Riwayat Trauma disangkal
- Riwayat Operasi disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa pada orangtua disangkal
- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat Hipertensi diakui
- Riwayat Diabetes Mellitus diakui
- Riwayat Alergi diakui
- Riwayat Asma diakui

E. Riwayat Sosial-Ekonomi
- Pasien berkerja sebagai programmer di Jakarta dengan pendapatan
berkecukupan
- Biaya pengobatan umum
- Kesan ekonomi cukup
III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : Cukup
Vital Sign
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 18 x/menit
Suhu : 37,0 ˚C
Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher Anterior : Pembesaran KGB (-)
Leher Posterior : Pembesaran KGB (-)

STATUS LOKALIS
1. Telinga
a. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
No. Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Telinga
1. Pre-auricula Nyeri tekan tragus (-), Nyeri tekan tragus (-),
fistel (-), abses (-) fistel (-), abses (-)
2. Auricula Bentuk normal, warna Bentuk normal, warna
sama dengan kulit sekitar, sama dengan kulit sekitar,
nyeri tarik (-), oedem (-) nyeri tarik (-), oedem (-)
3. Retro-auricula Nyeri tekan (-), abses (- Nyeri tekan (-), abses (-),
),hiperemis (-) hiperemis (-)
4. Mastoid Nyeri tekan (-), edem (-), Nyeri tekan (-), edem (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
5. CAE Discharge (-), serumen (-), Discharge (-), serumen (-),
hiperemis (-), granulasi (-), hiperemis (-), granulasi -),
corpus alienum (-) corpus alienum (-)
 6. Membran Timpani
Membran timpani Perforasi (+) letak sentral, Intak, perforasi (-)
diameter ± 5 mm, tepi
reguler dan menebal
Cone of light - (+) bentuk kerucut arah
jam 7
Warna Hiperemis Putih keabu-abuan
Bentuk - Cekung
Retraksi (-), bulging (-)

2. Hidung
a. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Pemeriksaan Hidung Dekstra Sinistra
Bentuk Normal
Sekret - -
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Livide Livide
Edema (-) Edema (-)
Konka media Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Edem (-) Edem (-)
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Konka inferior
Edem (-) Edem (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Meatus media Hiperemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-)
Meatus inferior Hiperemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-)
Septum deviasi (-)
Massa (-) (-)
Palatal Phenomen (-) (-)

b. Pemeriksaan Sinus Paranasal

Sinus Paranasal Dextra Sinistra
Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
 Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Regio Frontal Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

- Tes Transiluminasi :
 Sinus Maxillaris : Kesuraman (- / -)
 Sinus Frontalis : Kesuraman (- / -)

3. Tenggorok
a. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa Buccal Merah Muda

Ginggiva Merah Muda

Gigi-Geligi Caries Dentis (-), Gangren (-)

Palatum Durum & Palatum Mole Merah Muda

Lidah 2/3 anterior Merah Muda, Ulkus (-), Stomatitis (-)

b. Pemeriksaan Tonsil

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1
Kripta Melebar (-) Melebar (-)
Permukaan Rata Rata
Detritus (-) (-)
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Fixative (-) (-)
Pilar Anterior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Peritonsil Bulging (-), Hiperemis (-) Bulging (-), Hiperemis (-)
 c. Pemeriksaan Dinding Posterior
Arkus Faring / Pilar Posterior Simetris, Hiperemis (-)

Palatum Merah Muda

Mukosa Merah Muda, Granuler (-)

Dinding Posterior Faring Hiperemis (-), Rata, Granular (-), Post

Nasal Drip (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Kultur dan tes sensitivitas antibiotik
2. Audiometri

V. RESUME
1. Pemeriksaan subyektif

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa saat kecil diakui
- Riwayat Rawat Inap disangkal
- Riwayat Penyakit Gigi disangkal
- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat Alergi diakui
- Riwayat Trauma disangkal
- Riwayat Operasi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa pada orangtua disangkal
- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat Hipertensi diakui
- Riwayat Diabetes Mellitus diakui
- Riwayat Alergi diakui
- Riwayat Asma diakui

Riwayat Sosial-Ekonomi
 - Pasien berkerja sebagai programmer di Jakarta dengan pendapatan
berkecukupan
- Biaya pengobatan ditanggung mandiri
- Kesan ekonomi cukup
2. Pemeriksaan Obyektif
a. Kepala-Leher : dalam batas normal
b. Telinga :
- Pemeriksaan rutin umum Telinga
Membran Timpani AD intak dan AS perforasi (+) letak sentral,
diameter ± 5 mm, tepi reguler, menebal , cone of light (+/-), hiperemis
(-/+) dan edema(-/-)
c. Sinus Paranasal
- Nyeri tekan :
sinus frontalis (-)
sinus maksilarris (-)
- Tes transiluminasi :
sinus frontalis (-), kedua sisi sama terang
sinus maksilarris (-), kedua sisi sama terang
d. Tenggorok
- Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok :
Tonsil :
 T1 – T1
 Kripte tidak melebar
 Permukaan rata +/+
 Detritus -/-
 Fixative +/+
Dinding Posterior Faring : Merah muda

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. OMSK tipe Benigna
2. OMSK tipe Maligna
VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
OMSK tipe Benigna

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditentukan
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad Bonam

X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
- Antibiotik adekuat
- Mukolitik
- Roborantia
Non medikamentosa
- Timpanoplasti bila gejala mereda (telinga kering)

XI. KOMPLIKASI
- Mastoiditis
- Labirinitis
- Paresis nervus fasialis