STATUS UJIAN

STROKE HEMORAGIK

Penguji:
dr. Haryo Teguh, Sp.S, M.Si.Med

Disusun oleh:
Heni Wahyuningtyas
030.13.227

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL
PERIODE 01 OKTOBER – 03 NOVEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
 BAB I
STATUS PASIEN
Nama Mahasiswa : Heni Wahyuningtyas
NIM : 030.13.227
Dokter Pembimbing : dr. Haryo Teguh, Sp.S, M.Si.Med

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Usia : 49 tahun
Kelamin : Wanita
Tanggal Lahir : 20 Februari 1969
Alamat : Kertasari RT 07/07, Tegal, Jawa tengah
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 21 Oktober 2018
Ruang : Lavender Atas Wanita

1.2 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada hari Sabtu tanggal 27 Oktober 2018 pukul
14.30 di ruang rawat inap LAW Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah kota Tegal.
a. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
b. Keluhan Tambahan
Bicara pelo, mulut mencong, lemah tangan dan kaki sisi kanan
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke IGD RSUD Kardinah atas rujukan dari RSUD Suradadi dengan
penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Suami pasien mengatakan bahwa penurunan
kesadaran terjadi secara mendadak saat pasien beristirahat, setelah pasien sadar terdapat
kelemahan pada sisi tubuh sebelah kanan, tambal bicara pelo dan mulut mencong kesebelah
kiri. 6 bulan SMRS pasien sering mengeluh nyeri kepala berdenyut yang hilang timbul, dan 1
 tahun SMRS pasien juga sering mengeluh kesemutan pada lengan kanan. Keluhan mual,
muntah, kejang disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Pasien memiliki riwayat darah tinggi dan
setiap bulan kontrol ke Puskesmas. Riwayat diabetes mellitus (DM), penyakit jantung, kejang
dan trauma kepala disangkal.
e. Riwayat Keluarga
Suami pasien mengatakan bahwa di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan
serupa. Riwayat keluhan penyakit jantung, hipertensi, DM disangkal.
f. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok disangkal. Pasien sehari-hari mengurus pekerjaan rumah tangga.
g. Riwayat Obat
Pasien rutin mengonsumsi obat darah tinggi, namun tidak mengetahui nama obat tersebut.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Tanda vital
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 82 x/menit, reguler
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 38,8oC
B. Status generalis
Kepala Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, distribusi rata, tidak terdapat jejas atau
bekas luka

Mata : pupil isokor, refleks pupil +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : normotia +/+, deformitas -/-, kemerahan -/-, oedem -/-, serumen -/-,
Hidung : deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)

Mulut : mukosa bibir merah muda, sianosis (-), tampak mencong kesebelah kiri.
 Leher KGB dan kelenjar tiroid tidak membesar, JVP (5+2 cm H2O)

Thorax Inspeksi: bentuk dada simetris, gerak dinding dada simetris, tipe pernapasan
torakoabdominal, sela iga normal, sternum datar, retraksi sela iga (-)

Palpasi: pernapasan simetris, iktus cordis teraba di ICS VI linea midclavicularis

sinistra

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru, batas paru dan hepar setinggi ICS VI linea
midclavicularis dextra dengan perkusi redup, batas bawah paru dan lambung
setinggi ICS VIII linea axillaris anterior sinistra dengan perkusi timpani. Batas paru
dan jantung kanan setinggi ICS IV linea parasternal dextra, batas paru dan jantung
kiri setinggi ICS VI linea midclavicularis sinistra, batas atas jantung ICS II linea
parasternalis sinistra, pinggang jantung setinggi ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-, Bunyi Jantung I dan II
reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen Inspeksi: datar, ikterik (-), eritema (-), spider naevi (-), benjolan (-)

Auskultasi: bising usus 4x/menit, arterial bruit (-)

Palpasi: teraba supel, massa (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak
membesar

Perkusi: timpani

Ekstremitas Ekstremitas Atas

Simetris kanan dan kiri, turgor kulit baik, deformitas -/-, CRT < 2 detik, akral hangat
+/+, oedem -/-, ptekie -/-

Ekstremitas Bawah

Simetris kanan dan kiri, turgor kulit baik, deformitas -/-, CRT < 2 detik, akral hangat
+/+, oedem -/-, ptekie -/-, tampak luka pada tungkai sebelah kanan.

Kulit Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor baik

C. Status neurologis
- Kesadaran dan Fungsi Luhur
GCS: E4V4M6
- Rangsangan Meningeal
• Kaku kuduk :-
• Brudzinsky 1 : -/-
• Brudzinsky 2 : -/-
• Brudzinsky 3 : -/-
• Brudzinsky 4 : -/-
• Kernig : -/-
• Laseque : -/-

- Nervus Cranialis
1. N I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. N II (Optikus)
• Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Lapang pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. N III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
• Gerakan bola mata : Tidak ada hambatan dalam gerak bola mata
• Ptosis : -/-
• Pupil : Isokor, bulat, 3mm / 3mm
• Refleks pupil : Langsung +/+, tidak langsung +/+
4. N V (Trigeminus)
Sensorik
• N-V1 (ophtalmicus) : Tidak dilakukan pemeriksaan
• N-V2 (maksilaris) : Tidak dilakukan pemeriksaan
• N-V3 (mandibularis) : Tidak dilakukan pemeriksaan
(pasien tidak memahami instruksi yang diberikan)
Motorik : N/N (dapat merapatkan gigi dan membuka mulut)
Refleks kornea : +/+
5. N VII (Fasialis)
Sensorik (pengecap) : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Motorik (statis dan dinamis)
Pasif
• Kerutan kulit dahi : simetris
• Kedipan mata : simetris
• Sudut mulut : tertarik ke kiri
Aktif
• Angkat alis :+/+
• Menutup mata :+/+
• Menyeringai : tertarik ke kiri
• Menggembungkan pipi: Pasien tidak mengikuti instruksi
6. N VIII (Vestibulocochlearis)
Keseimbangan
• Nistagmus : Tidak ditemukan
Pendengaran
• Tes Rinne, Schwabach, Weber: Tidak dilakukan pemeriksaan
7. N IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
• Refleks menelan : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Refleks batuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Posisi uvula : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Posisi arkus faring : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. N XI (Akesorius)
• Kekuatan M. Sternocleidomastoideus: Tidak dilakukan pemeriksaan
• Kekuatan M. Trapezius: Tidak dilakukan pemeriksaan
9. N XII (Hipoglosus)
Pasien tidak mengikuti instruksi (tidak mau menjulurkan lidah)
• Tremor lidah :-
• Atrofi lidah :-
• Ujung lidah saat dijulurkan :-
• Fasikulasi :-
- Pemeriksaan Motorik
1. Kekuatan otot
2222 5555
2222 5555

Pemeriksaan Kekuatan Tonus Atrofi

Ekstremitas atas Parese kanan baik/baik -/-
Ekstremitas bawah Parese kanan baik/baik -/-

2. Refleks
Refleks Fisiologis
• Biceps : +/+
• Triceps : +/+
• Achilles : +/+
• Patella : +/+

Refleks Patologis
• Babinski : -/-
• Oppenheim : -/-
• Chaddock : -/-
• Gordon : -/-
• Scaeffer : -/-
• Hoffman-Trommer : -/-

- Pemeriksaan sensorik : Tidak dilakukan pmeriksaan

- Autonomic Nervus System
a. CV : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. ANS : Inkontinensia urin (-), hipersekresi keringat (-)
- Celebellar sign
Sistem Koordinasi
1. Romberg Test : Tidak dilakukan pemeriksaan
 2. Tandem Walking : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Finger to Finger Test : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Finger to Nose Test : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sistem Ekstrapiramidal
• Tremor, chorea, balismus : - / -

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

22 Oktober 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
CBC
Hemoglobin 13,3 11,2 – 15,7 g/dl
Hematokrit 40,0 37 – 47 %
Trombosit 428 150 – 521 ribu/uL
Leukosit H 17,9 4,4 – 11,3 ribu/uL
Eritrosit 4.9 4,1 – 5,1 juta/uL
RDW 12,5 11,5 – 14,5 %
MCV 81,9 80 – 96 Unit
MCH L 27,0 28 – 33 Pcg
MCHC 33,3 33 – 36 g/dL
Diff Count
Neutrofil H 79.3 50 – 70 %
Limfosit L 12.9 25 – 40 %
Monosit 7,1 2–8 %
Eosinofil L0 2–4 %

Basofil 0,4 0–1 %

ELEKTROLIT
Natrium 126,8 135-145 mmol/L
Kalium 3,82 3,8-5,1 mmol/L
Klorida 103,6 96-106 mmol/L
 KIMIA KLINIK
SGOT 13.7 <35 U/L
SGPT 24,1 <46 U/L
Ureum 36,7 12,8 – 42,8 mg/dl
Creatinine L 0,51 0,70-1,30 mg/dl
Total Protein 7,33 6,40-8,30 g/dl
Albumin 3,65 3,50-5,20 g/dl
Globulin H 3,68 2,30-3,50 g/dl
Kolesterol total 166 <200 mg/dl
Trigliserida 84 <150 mg/dl
Asam urat 3,6 2,6-6,0 mg/dl
Kolesterol HDL 55 Wanita 42-88 mg/dl
Kolesterol LDL 95 <100 mg/dl
GDS H 216 <200 mg/dl
Glukosa puasa 96 74-115 mg/dl
Glukosa 2 jam PP 112 <120 mg/dl

CT-SCAN KEPALA
 Tampak lesi hiperdens pada lobus temporal kiri
 Differensiasi substansia alba dan substansia grisea tampak normal
 Sulkus kortikalis dan fissure Sylvii tampak normal
 Ventrikellateral kanan, kiri, III, dan IV tampak normal
 Cisterna tampak normal
 Tak tampak midline shifting
 Batang otak dan cerebellum baik
KESAN:
- Intracerebral haemorrhage pada lobus temporal kiri
- Tak tampak tanda peningkatan TIK
 RONTGEN THORAX
 Apeks jantung bergeser ke laterokaudal
 Corakan bronkovasculer tampak meningkat
 Tak tampak bercak pada kedua lapang paru
 Tak tampak penebalan hilus kanan kiri
 Sinus costophrenicus kanan kiri tampak lancip
 Tak tampak kelainan pada tulang maupun soft tissue
KESAN:
- Cardiomegaly (LV)
- Bronchitis

1.5 RESUME
Pasien dibawa ke IGD RSUD Kardinah atas rujukan dari RSUD Suradadi dengan
penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Penurunan kesadaran terjadi secara mendadak saat
pasien beristirahat, setelah pasien sadar terdapat kelemahan pada sisi tubuh sebelah kanan,
 tambal bicara pelo dan mulut mencong kesebelah kiri. 6 bulan SMRS pasien sering mengeluh
nyeri kepala berdenyut yang hilang timbul, dan 1 tahun SMRS sering mengeluh kesemutan
pada lengan kanan. Keluhan mual, muntah, kejang disangkal. Pasien belum pernah
mengalami hal seperti ini sbelumnya. Pasien memiliki riwayat darah tinggi dan rutin control
di puskesmas tiap bulan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg, nadi 82 x/menit,
pernapasan 20 x/menit, suhu 38,8oC. Pada pemeriksaan status generalis tampak mulut
mencong kesebelah kiri dan tampak luka pada tungkai sebelah kanan. Pemeriksaan status
neurologis didapatkan GCS E4V4M6. Pemeriksaan nervus cranialis (N.VII) pada gerak pasif
tampak sudut mulut lebih tertarik ke kiri dan pada gerak aktif (menyeringai) mulut lebih
tertarik ke kiri (angkat alis) tampak simetris.
Pemeriksaan kekuatan otot didapatkan ekstremitas kanan mengalami kelemahan (nilai:
2). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan leukosit (17,9 ribu/uL),
penurunan creatinine serum (0,51 mg/dl), peningkatan glukosa sewaktu (216 mg/dL), dan
peningkatan protein globulin (3,68 g/dl).
Pada pemeriksaan CT-scan didapatkan kesan Intracerebral haemorrhage pada lobus
temporal kiri dan tak tampak tanda peningkatan TIK, dan pada foto thorak tampak kesan
cardiomegaly (LV) dan bronchitis.

1.6 DIAGNOSIS
- Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran, hemiparesis dextra spastik, parese N. VII
dextra tipe UMN, disartria, cephalgia, hemihipoastesi dextra
- Diagnosis topis : Hemisfer sinistra
- Diagnosis etiologi : Stroke hemoragik

1.7 TATALAKSANA
Non Medikamentosa
• Bed rest dengan elevasi kepala 20º-30º (semivolar)
• O2 nasal kanul 3 liter/menit
• Pasang Dauer Catether
• Konsultasi rehab medik untuk fisioterapi
 Medikamentosa
• IVFD Assering:Aminofluid 1:1 (20 tpm)
• Candesartan 1 x 16 mg
• Amlodipin 1 x 5 mg
• Glimepiride 1 x 2 mg
• Metformin 3 x 500 mg
• Injeksi Citicolin 2 x 1 g
• Injeksi Mecobalamin 2 x 1 g
• Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp
• Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 g
• Injeksi Paracetamol 3x1 g
• Injeksi asam traneksamat 3 x 500mg

1.8 PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

NOTES:
Bed rest dengan elevasi kepala 20º-30º (semivolar) untuk memperbaiki venous return, O2 nasal
kanul 3 liter/menit untuk mencegah terjadinya hipoksia, Pasang Dauer Catether untuk mencegah
retensio urin, Konsultasi rehab medik untuk fisioterapi untuk memperbaiki fungsi motoric.
IVFD Assering:Aminofluid 1:1 (20 tpm) untuk keseimbangan cairan dan elektrolit, diberi
antihipertensi kombinasi ARB (candesartan) dan CCB (amlodipine) karena ARB dapat
mencegah penempelan AII sehingga jadi vasodilatasi pembuluh darah dan menjaga aliran darah
dan mencegah kematian jaringan lebih luas, sedangkan CCB dapat melebarkan arteri dengan
mengurangi aliran kalsium ke dalam sel sehingga dapat menurunkan TD, terumatama jika
dikombnasi dengan obat lain.
Kombinasi Glimepiride & Metformin untuk menurunkan kadar HbA1c dengan kejadian
hipoglikemi lebih sedikit.
Injeksi Citicolin sebagai neuroprotektan untuk mencegah kerusakan sel saraf lebih lanjut dan
mengembalikan fungsi sel saraf yang mengalami kerusakan
Injeksi Mecobalamin (B12) sebagai suplemen untuk menjaga fungsi sel saraf dalam proses
pemulihan
Injeksi Ranitidin untuk mencegah stress ulseratif dan mengurangi efek samping dari citicolin
(mual)
Injeksi Ceftriaxone untuk mencegah infeksi, injeksi Paracetamol sebagai antipiretik, Injeksi asam
traneksamat (gol.antifibrinolitik) untuk mengurangi/menghentikan perdarahan

Tanda deficit neurologis pada pasien ini: Penurunan kesadaran, hemiparesis dextra spastik,
parese N. VII dextra tipe UMN, disartria, hemihipoastesi dextra

Lesi pada otak : meningkatkan rangsang simpatis sehingga mengaktifkan kortisol yang memicu
peningkatan asam lambung.