M

A
K
A
N
J
E P S
N E M A M A
I N A Y
A E L K U
U S D
G R K A R
M I N
NO NAMA TANGGAL LAHIR K ALAMAT A O O
U D (
E M I K H A P
R L
A
A K O O S
I
O
R
M A K L N S
I N I
N
H
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 R 12
I
)
M
A
K
A
N HASIL PERIKSA HASIL LAB LAIN LAIN
B
K
U E
A T

GEJALA STROKE
OLAH RAGA

KELAINAN EKG
H E

KOLESTEROL

GEJALA PJK
AS. URAT
(
R
P BB TB LP LPI LL TD GDS A
O N
R G
S A
I
N
H
A
R 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I
)
 M M
A A
K K
A A
N N HASIL PERIKSA HASIL LAB
J
T P
A E S B
N N E M A M A U
I N A Y
G A E L A

OLAH RAGA
S K U
G D H

KOLESTEROL
A U G R K A R
M I N
NO NAMA L U K ALAMAT A D O O ( (
R E M K H A P
P BB TB LP LPI LL TD GDS
L L I O
A A
A K O O S
I
O
R R
H
M A K L N S S
I I
R I N I
N H
H A
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 R 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
R I
I )
)
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGGAR BARU
Jl.Mulawarman RT 07 No.28 Kelurahan Manggar Baru Kec.Balikpapan Timur Telp. 0542-771986

Nama Kegiatan :
Tanggal Kegiatan :
Lokasi Kegiatan :

No Nama Alamat Tanda Tangan