PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS PENDIDIKAN
SMP SWASTA ANASTASIA
NPSN 10263530, JL. Jamin Ginting KM.14 Simp.Gardu, Dusun V Komp.Griya Rumah Tengah,
Kecamatan Pancur Batu

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP SWASTA ANASTASIA
menerangkan bahwa :

Nama : Priscillia Margaretta Hutagaol

Tempat/Tanggal Lahir : SIDIKALANG/08-08-2003
NISN : 0039867627
Tahun Pembelajaran : 2018/2019 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : RAHMAT MARKUS
HUTAGAOL
Ibu : ERLINDAWATI BR
TUMANGGOR
Pekerjaan Orang Tua : PNS/TNI/Polri
Alamat : JL.BUNGA MALEM RT/RW 0/0
LAUCIH - Kec. Medan Tuntungan -
Kota Medan - Prov. Sumatera
Utara, Kode Pos 20136
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 10-07-2017
Alasan Pindah : permintaan orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Deli Serdang, 20-10-2018

Mengetahui
Kepala Sekolah SMP SWASTA ANASTASIA

( Paulus Kurniawan )
NIP :

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP SWASTA ANASTASIA
NPSN 10263530, JL. Jamin Ginting KM.14 Simp.Gardu, Dusun V Komp.Griya Rumah Tengah,
Kecamatan Pancur Batu

SMP SWASTA ANASTASIA