KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SALATIGA

FAKULTAS USHULUDDIN, ADAB, DAN HUMANIORA
Jl. Nakula Sadewa V No. 9, Dukuh, Kembangarum Telp. (0298) 341900 Salatiga
Website:http://www.ushuluddin.iainsalatiga.ac.id e-mail: adm.ushuluddin@iainsalatiga.ac.id

Nomor : B-......../In.21/D4/PP.05.2/ Bulan dua digit /2017 04 Agustus 2017

Lamp : -
Hal : Permohonan Izin Penelitian

Kepada:
Yth. Kepala Desa Wonokromo
Di – Tempat (menyesuaikan)

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Dengan ini kami menerangkan bahwa mahasiswa Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Salatiga
berikut ini:

Nama : (menyesuaikan)
NIM : (menyesuaikan)
Jurusan : (menyesuaikan)

Dalam rangka penyelesaian studi Program S.1 di IAIN Salatiga, diwajibkan memenuhi salah
satu persyaratan yang berupa pembuatan Skripsi.
Adapun judul yang diambil adalah:

“Di isi Judul Skripsi”

Dosen Pembimbing : (Nama+Gelar Pembimbing)

untuk penyelesaian Skripsi tersebut, kami mohon Bapak/Ibu memberi izin kepada mahasiswa
tersebut untuk mengadakan penelitian di (isi alamat penelitian), guna memperoleh data atau
keterangan dan bahan yang diperlukan.
Kemudian atas pemberian izin Bapak/Ibu, kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

a.n Dekan Fakultas Ushuluddin, Adab

dan Humaniora
Wakil Dekan Bidang Akademik

Dr. H. Sidqon Maesur, Lc., M.A.

NIP. 19630722 199803 1 001