Gangguan Perdarahan

Shalu Rai, Mandeep Kaur (Received Nov 16, and Accepted April 19)

Abstrak
Pengenalan awal pada gangguan perdarahan, dapat mengindikasikan adanya proses
patologis sistemik dalam praktik dokter gigi. Dokter gigi harus mewaspadai dampak
dari gangguan perdarahan untuk manajemen pasien yang datang ke dokter gigi.
Artikel ini merupakan upaya untuk meninjau penatalaksanaan gangguan perdarahan
umum bersamaan dengan perawatan gigi pasien.
Kata kunci: Gangguan perdarahan, manajemen, pertimbangan kesehatan mulut.

Perdarahan, juga disebut hemoragik adalah hilangnya darah atau keluarnya darah
dari pembuluh darah. Perdarahan dapat terjadi internal, dimana darah keluar dari
pembuluh darah di dalam tubuh, atau secara eksternal baik melalui vagina, mulut,
hidung, telinga, anus atau pecahnya kulit. Perdarahan dari rongga mulut dapat
disebabkan oleh trauma oada rongga mulut selama prosedur perawatan gigi atau
bedah, kelainan dinding pembuluh darah, kelainan trombosit kuantitatif bawaan
(seperti sindrom Aldrich Wiskott), kelainan trombosit kualitatif bawaan (seperti
sindrom Bernard Soulier), kelainan trombosit kuantitatif yang didapat (seperti purpura
trombositopenik idiopatik, purpura trombositopenik trombotik, leukemia, infeksi),
kelainan koagulasi (seperti hemophilia, koagulasi intravascular diseminata, penyakit
von Willibrand) dan obat-obatan seperti aspirin, NSAID, agen kemoterapi,
antikoagulanm trimethoprim, rifampisin.

Evaluasi klinis pada pasien dengan melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik dapat
memberikan gambaran apakah kelainan perdarahan terletak pada dinding pembuluh
darah atau pada proses koagulasi. Selama pemeriksaan fisik, harus dicatat adanya
hepatomegali, spleenomegali, ademopati. Gambaran klinis perdarahan meliputi
perdarahan akibat luka dan goresan superfisial, perdarahan gingiva spontan,
petechiae, epistaksis, hematuria, hemarthosis dan aliran menstruasi yang berlebihan.
Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk skrining kelainan hemostasis seperti
jumlah trombosit (nilai normal: 150.000-450.00 per cu mm, <10.000 perdarahan
klinis spontan, <50.000 perdaraha saat bedah), waktu perdarahan (nilai normal 1-6
menit (dimodifikasi Ivy’s Test), jalur ekstrisik fase koagulasi oleh prothombin time (
nilai normal 11-13 detik), jalur koagulasi umum dievaluasi dnegan waktu aktivasi
normal tromboplastin (nilai normal 15-35 detik). Tes liannya adalah waktu thrombin,
produk degradasi fibrinogen, uji fibrinogen, uji faktor koagulasi dan uji faktor
penghambat koagulasi.

Manajemen
Manajemen pada kelainan ini harus dapat menghasilkan koreksi defek reversible,
pencegahan hemoragik, kontrol perdarahan segera saat terjadi dan penatalaksanaan
penyakit. Anamnesa yang tepat bersamaan dengan evaluasi perawatan gigi dan medis
pasien diperlukan sebelum prosedur gigi direncanakan. Evaluasi dan riwayat pasien
harus dimulai dengan kuesioner medis standar. Identifikasi obat dengan efek
hemostatik seperti heparin, aspirin adalah penting. Banyak dilaporkan kasus
perdarahan adalah kasus minor dan tidak memerlukan kunjungan ke dokter gigi atau
gawat darurat dan tidak mempengaruhi perawatan gigi secara signifikan.

Gangguan Platelet (Tabel 1)

Trombositopenia biasanya dikelola dengan transfusi trombosit, kortikosteroid dan
splenektomi mungkin diperlukan untuk ITP kronis. Terapi transfusi plasma dalam
kombinasi dengan aspirin atau kortikosteroid dapat digunakan untuk TTP.
Transplantasi sumsum tulang mungkin diperlukan untuk sindrom Wiskott Aldrich.

Hemofilia A dan B (Tabel 1)

Konsentrat kompleks Fs VIII dan IX yang disiapkan secara komersial, DDA VP
(Desmopressin acetate), FFP (freshly frozen plasma) dan cryoprecipitate digunakan
dalam pengobatan koagulopati ini.

Penyakit yang terkait koagulopati

Defisiensi faktor pembekuan terkait vitamin K (II, VII, IX, X) pada penyakit hati
diobati dengan suntikan vitamin K selama 3 hari. Terapi infus FFP dan DDAVP juga
dapat digunakan. Perdarahan pada ganguan ginjal dapat dikelola dengan dialysis,
hemodialysis, cryoprecipitate, DDAVP, persiapan terkonjugasi atau erythropoietin
rekombinan.
Tabel 1 (Agen utama untuk manajemen sistemik pasien dengan gangguan
perdarahan)

DIC
Disseminated intravascular coagulopathy dapat diobati dengan intravena heparin yang
tidak terfraksi, infus protein C yang teraktivasi, antitrombin III, FFP dan transfusi
trombosit.

Pertimbangan Kesehatan Rongga Mulut

Kontrol nyeri.
Pada pasien dengan koagulopati, injeksi anestesi blok saraf merupakan kontraindikasi
kecuali tidak ada alternatif yang lebih baik dan harus diberikan profilaksis, karena
larutan anestesi akan di deposit di daerah yang banyak vaskularisasinya sehingga
memiliki resiko pembentukan hematoma. Blok yang biasa digunakan membutuhkan
tingkat faktor pembekuan minimum 20-30%. Ekstravasasi darah di daerah orofaring
oleh blok alveolar inverior atau di pleksus pterigoid dapat menyebabkan
pembengkakan nyeri, disfagia, obstruksi pernapasan, dan resiko kematian akibat
asfiksia. Infiltrasi anestesi dan anestesi intraligamen adalah alternatif potensial untuk
blok saraf dalam banyak kasus. Anestesi dengan vasokonstriktor harus digunakan jika
diperlukan. Teknik alternative, termasuk sedasi dengan diazepam atau nitrous oxide-
oxygen analgesia, dapat digunakam untuk mengurangi atau menghilangkan kebutuhan
akan anestesi. Pasien yang menjalani perawatan ekstensif membutuhkan peggantian
faktor dapat dirawat dengan anestesi umum di ruang opersi rumah sakit.

Prosedur Bedah Mulut

Tindakan hemostatik lokal (Tabel 2)
Selama prosedur pembedahan, hemostasis lengkap harus tercapai sebelum penutupan.
Metode terbaik untuk dapat mencapainya adalah dengan menerapkan konrol
perdarahan langsung di lokasi yang luka.

Metode Mekanis
Melakukan tekanan dapat menetralkan hidrostatik di dalam pembuluh darah hingga
terbentuknya bekuan yang menutup lubang perdarahan. Tekanan harus diberikan
secara langsung dengan kuat di atas kassa selama minimal lima menit. Pada fraktur
perdarahan rahang bawah dari gigi inferior biasanya berhenti segera atau dengan
bantuan tekanan.
Penggunaan Hemostat, perdarahan dapat dihentikan menggunakan hemostat
(mosquito foreceps) di daerah yang dibedah.
Embolisasi pembuluh, agen yang digunakan adalah steel coil, gel foam, silicon
spheres and methyl methacrylate.
Agen Termal
Kauterisasi, panas ditransmisikan dari instrumen langsung ke jaringan melalui
konduksi yang menghasilkan koagulasi di daerah tersebut.
Elektrosurgery, panas dihasilkan oleh adanya induksi dari sebuah
sumber listrik arus bolak-balik. Elektrosurgery digunakan dalam arteri kecil dimana
dapat diterapkan setelah menghentikan titik perdarahan dengan hemostat.
Cryosurgery, digunakan suhu mulai dari -20oC hingga -180oC yang menyebabkan
nekrosis jaringan kriogenik, kapiler, arteri kecil dan venula.
Argon beam coagulator, bentuk baru dari elektrokauter yang memungkinkan
perdarahan dapat terkontrol dari pembuluh darah yang berdiameter kurang dari 3 mm
tanpa harus menggunakan hemostat atau ligature.

Tindakan Lokal
Minimalkan trauma (misalnya, Pembelahan elektif dari ekstraksi yang sulit,
membatasi jumlah gigi yang dicabut pada suatu waktu tergantung pada tingkat
keparahan dari kelainan perdarahan). Hindari flap, karena memberikan area
perdarahan yang jauh lebih besar dan lebih sulit dikendalikan dengan tindakan lokal.
Pilih teknik bedah yang memungkinkan akses mudah untuk pembalutan, penjahitan,
dan kauterisasi. Mengusahakan untuk mendapatkan bedah tertutup primer. Hilangkan
semua jaringan granulasi dari area inflamasi kronis. Berbagai tambahan untuk
hemostasis dapat digunakan di area bedah untuk meningkatkan hemostasis,
membantu penutupan pembuluh darah dan mencegah kerusakan bekuan darah.
Gelfoam adalah bahan spons gelatin yang dapat diserap dan mampu menahan berkali-
kali beratnya dalam darah juga memberikan “rangka” yang stabil untuk pembentukan
gumpalan.
Astringen dan obat penahan darah - larutan Monsel dan asam Tannic dapat digunakan
yang bekerja dengan mengendapkan protein dan pembentukan bekuan. Agen lain
yang dapat digunakan adalah perak nitrat, ferric klorida dan Mann hemostatik
(campuran asam tanat, alum dan klorobutamol). Obat penahan darah (styptic) adalah
substansi yang digunakan sebagai astringent, sering untuk mengendalikan perdarahan.
Obat penahan darah kimia menginduksi pembekuan darah. Kapas tampon yang
digunakan sebagai kompres untuk mengendalikan pendarahan adalah obat penahan
darah secara mekanis.
Bleed-X adalah produk hemostatik yang mengandung “microporous
hemisfer polisakarida” (pati kentang) yang akan membuat darah menjadi dehidrasi
dan mempercepat pembekuan darah. Ini dapat diterapkan untuk semua jenis area
bedah, termasuk soket gigi.
Tisseel adalah sealant fibrin yang bekerja melalui dua aksi yaitu adhesive action dan
dengan kontribusi langsung dari fibrin untuk pembentukan bekuan darah.
Cyklokapron (asam traneksamat) juga telah berhasil digunakan dalam bentuk obat
kumur setelah prosedur bedah mulut untuk menghambat episode perdarahan pasca
operasi.
Agen lain yang termasuk yaitu bone wax, thrombin, oxygel, surgical, fibrin glue,
adrenaline.

SYSTEMIC AGENTS
Darah lengkap - berisi semua faktor untuk koagulasi. Ini digunakan ketika komponen
darah spesifik tidak tersedia. Ini dikelola dalam waktu 24 jam dari donornya.
Platelet Rich Plasma - berasal dari darah autologous dan didefinisikan sebagai volume
plasma tertentu yang memiliki konsentrasi platelet beberapa kali lipat di atas level
fisiologis. Satu unit teradministrasi akan meningkatkan jumlah platelet sebanyak
7000-10.000 sel per cu mm.
Fresh Frozen Plasma – 1 unit (150ml) dari FFP mengantung 220 u dari factor VIII &
IX dan 400mg fibrinogen.
Cryoprecipitate - Ini adalah satu-satunya konsentrat fibrinogen yang memadai dan
tersedia untuk penggunaan intravena. Botol 15 ml mengandung 100u faktor VII,
fibrinogen 250mg, faktor XIII dan VWF.
Adrenochrome Monosemicarbazon dan Ethamsylate
Pada pasien dengan hemofilia, tambahan factor pemeliharaan pasca operasi mungkin
diperlukan setelah operasi yang luas atau menggunakan infus, DDAVP,
cryoprecipitate atau plasma beku segar tergantung pada kondisi pasien. Hematologi
pasien harus dikonsultasikan sebelum perencanaan, dan pasien dengan penyakit parah
harus dirawat di pusat-pusat khusus.
Topical fibrin glue dapat mengurangi jumlah penggantian faktor yang diperlukan
ketika digunakan bersama dengan agen antifibrinolitik. Fibrin glue juga telah secara
efektif digunakan bersama dengan agen hemostatic yang lain.
Prosedur Periodontal
Kesehatan periodontal sangat penting pada pasien dengan gangguan perdarahan
karena jaringan gingiva yang meradang dan hiperemik berada pada peningkatan risiko
perdarahan. Periodontitis dapat menyebabkan mobilitas gigi dan memerlukan
ekstraksi, yang mungkin merupakan prosedur yang rumit pada pasien dengan kelainan
ini. Pasien dengan koagulopati biasanya mengabaikan kesehatan mulut mereka karena
takut akan perdarahan selama menyikat gigi dan flossing, yang mengarah pada
peningkatan gingivitis, periodontitis dan karies.
Pemeriksaan periodontal, scaling dan polishing supragingiva dapat dilakukan secara
normal tanpa risiko perdarahan yang signifikan. Penggantian faktor jarang diperlukan
untuk scaling subgingiva dan root planing jika prosedur ini dilakukan dengan hati-
hati. Instrumentasi ultrasonik dapat menyebabkan lebih sedikit trauma jaringan.
Jaringan yang mengalami peradangan parah, pengobatan awal dengan obat kumur
chlorhexidine dan debridemen direkomendasikan untuk mengurangi peradangan
jaringan sebelum scaling yang dalam. Penggantian faktor mungkin diperlukan
sebelum operasi periodontal yang ekstensif dan penggunaan blok saraf. Bahan
periodontal pack dan vinil mouthguards khusus (stent) digunakan untuk membantu
hemostasis dan melindungi area bedah, tetapi ini dapat lepas oleh pendarahan hebat
atau pembentukan hematoma subperiosteal. Agen antifibrinolitik dapat dimasukkan
ke dalam dressing periodontal untuk meningkatkan efek. Obat kumur antifibrinolitik
pasca perawatan biasanya efektif dalam mengendalikan perdarahan yang
berkepanjangan.

Prosedur Restoratif dan Endodontik

Prosedur restorative secara umum tidak menunjukan risiko perdarahan yang
signifikan. Perawatan perlu diterapkan untuk menghindari injury pada gingiva dengan
penempatan clamps rubber dam, matriks dan wedge. Sebuah rubber dam dapat
digunakan untuk mencegah laserasi dari jaringan lunak karena instrument yang tajam.
Saliva ejectors dan high-speed suction dapat melukai mukosa di dasar mulut dan
menyebabkan hematoma atau ekimosis; sehingga alat tersebut perlu digunakan
dengan hati-hati. Perawatan endodontik lebih disarankan daripada ekstraksi gigi bila
memungkinkan pada pasien ini. Terapi endodontic jarang menimbulkan berbagai
risiko perdarahan yang signifikan dan dapat dilakukan dengan rutin. Prosedur bedah
endodontic mungkin perlu dilakukan terapi penggantian factor.

Prosedur Prosthodontik
Prosedur ini biasanya tidak menimbulkan risiko perdarahan yang besar. Trauma dapat
diminimalisir dengan kehati-hatian saat penyesuaian setelah insersi. Jaringan mulut
harus ditangani dengan hati-hati selama berbagai tahap klinis pembuatan protesa
untuk mengurangi resiko ekimosis. Penyesuaian dengan penuh kehati-hatian
diperlukan untuk mengurangi trauma pada jaringan lunak.

Prosedur Orthodontik
Perawatan ortodontik dapat dilakukan tanpa komplikasi perdarahan, walaupun begitu
kehati-hatian tetap diperlukan agar alat orto tidak menimpa pada jaringan lunak dan
tekanan harus diberikan dengan sangat baik, tindakan oral hygiene atraumatic.

Pasien yang menggunakan antikoagulan

Manajemen pasien gigi dengan terapi antikoagulan melibatkan pertimbangan tingkat
antikoagulasi dicapai sebagaimana diukur oleh PT / INR. Waktu protrombin adalah
konvensional digunakan untuk memantau tingkat antikoagulasi. Rasio protrombin
dari 2 hingga 2,5 (kisaran terapi). Umumnya INR yang lebih tinggi menghasilkan
risiko perdarahan yang lebih tinggi dari prosedur operasi. Tidak ada perawatan bedah
yang direkomendasikan INR> 3,5-4 tanpa modifikasi dosis kumarin. Bedah minor
Prosedur; INR <3,5-4 tanpa modifikasi dosis kumarin. Operasi flap yang luas atau
ekstraksi tulang multipel memerlukan INR <1,5.

Kesimpulan
Dokter gigi menghadapi kondisi dengan jumlah yang terus meningkat- diwariskan,
didapat, dan terkait dengan obat - berhubungan dengan abnormal fungsi hemostatik.
Ini meningkatkan kemungkinan pasien kehilangan darah yang berlebihan, buruknya
penyembuhan luka dan infeksi. Dokter gigi harus menjaga komunikasi yang jelas dan
terbuka dengan pasien dan dokter atau ahli hematologi. Ini akan memastikan bahwa
dokter gigi mendapatkan informasi lengkap tentang keparahan dan kontrol kondisi
pasien juga anjuran tentang manajemen pasien sebelum dan sesudah operasi.