Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 46 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS

DECOMPENSATA, HEPATITIS B KRONIK FASE IMMUNOCLEARANCE DD
REAKTIVASI, ASICTES PERMAGNA, HIPOALBUMINEMIA, DAN
HIPERTENSIVE HEART DISEASE

Oleh:
Afif Burhanudin G99171002
Arfyanda Taufirachman G99172045

Pembimbing

Dr. Sumardjo, Sp.PD FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PANDANG ARANG
JAWA TENGAH
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 46 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS

DECOMPENSATA, HEPATITIS B KRONIK FASE IMMUNOCLEARANCE DD
REAKTIVASI, ASICTES PERMAGNA, HIPOALBUMINEMIA, DAN
HIPERTENSIVE HEART DISEASE

Oleh:
Afif Burhanudin G99171002
Arfyanda Taufirachman G99172045

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Sumardjo, Sp.PD. FINASIM

 STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. S
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Ngemplak RT 02/ RW 01, Boyolali
No RM : 1857XXXX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Supir
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 5 Agustus 2018
Tanggal Periksa : 8 Agustus 2018

B. Data dasar
Auto anamnesis dan alloanamnesis didapatkan dilakukan pada hari ketiga di
Bangsal Akar Wangi III kamar B 3 RSUD Pandan Arang Boyolali.

Keluhan utama:
Nyer perut

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD pandan arang dengan
keluhan nyeri perut kurang lebih 2 minggu SMRS. Nyeri perut dirasakan sebah,
disertai perut yang semakin lama semakin membesar. Nyeri perut dirasakan terus
menerus dan tidak menghilang walau dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan
sesak napas sejak 2 minggu SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul dan membaik
dengan istirahat. Sesak semakin memberat ketika beraktivitas. Pasien tidak pernah
terbangun pada malam hari akibat sesak. Pasien nyaman tidur dengan satu bantal.
Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit RSU As-Syifa dengan diagnosis sirosis
hepatis dan ascites. Nyeri saat BAB disangkal, BAB warna hitam dan berdarah
disangkal. BAK tidak ada kelainan, warna seperti the disangkal, nyeri saat BAKJ
disangkal.
Pasien memiliki riwayat merokok sejak 1995. Pasien juga memiliki riwayat
mengonsumsi alcohol kurang lebih selama 23 tahun dengan frekuensi yang sering.

Riwayat penyakit dahulu

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan

Riwayat DM Disangkal Disangkal
Riwayat Hipertensi Disangkal Disangkal
Riwayat Jantung Disangkal Disangkal
Riwayat Hepatitis Disangkal Disangkal
Riwayat mondok Disangkal Disangkal
Riwayat operasi Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Riwayat sakit darah tinggi (+) ibu pasien
Riwayat sakit liver Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal
Riwayat sakit paru Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal
Riwayat asma (+) bapak pasien
Riwayat alergi Disangkal
 Pohon keluarga pasien

46 th

Keterangan :

: Pasien

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk
pauk, dan sayur. Sering makan gorengan
disangkal.
Merokok 23 tahun
Alkohol 23 tahun
Olahraga Pasien mengaku jarang melakukan aktivitas
olahraga.
Konsumsi jamu dan Disangkal
obat

Riwayat sosial ekonomi

Pasien seorang supir selama kurang lebih 20 tahun. Pasien tinggal serumah
dengan istri. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS kelas III.
Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : nyeri perut
Kulit : Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-),
luka (-)
Kepala : Nyeri kepala (-), nggliyeng (-), kepala terasa berat (-
berkunang-kunang (-), rambut mudah rontok (-), terasa
berputar-putar (-)
Mata : Mata berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-),
gatal (-), mata kuning (+), mata merah (-)
Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-
), telinga berdenging (-), nyeri pada telinga (-).
Mulut : Bibir kering (+), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-
), gigi mudah goyah (-), gigi berlubang (-), sulit
membuka mulut (-)
Leher : Leher kaku (-) , benjolan pada leher (-)
Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), sulit menelan (-), nyeri telan
(-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).
Sistem respirasi : Sesak napas (+), batuk (-), nyeri dada (-), mengi (-).
Sistem kardio : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), berdebar-
debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-),
denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena
sesak nafas (-), sesak saat aktivitas (-)
Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), rasa penuh di
perut (+), cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang
(-), nyeri ulu hati (-), diare (-), BAB cair (-), sulit BAB
(-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-),
BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (-).
Sistem muskuloskeletal : Lemas (-), skaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak
sendi (-), nyeri (-), kaku otot (-) pada punggung, kedua
tangan, kedua kaki, leher, kejang(-), leher cengeng (-).
 Sistem genitouterina : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK
(-), sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti
teh (-), BAK darah (-), nanah (-), berpasir (-), anyang-
anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal
di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa
gatal pada alat kelamin (-), kencing nanah (-).
Ekstremitas Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-
), lebam kulit (-/-), kaku (-/-)
Bawah : kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-
/-), bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit
(-/-), kaku (-/-).

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 Agustus 2018 dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan umum
Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
a. Tensi : 150/80 mmHg
b. Nadi : 88 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 24 kali /menit
d. Suhu : 36,40C
e. VAS :2
3. Status gizi
a. Berat badan : 98 kg
b. Tinggi badan : 162 cm
c. IMT : 37,3 kg/m2
d. Kesan : obesse

4. Kulit : Kulit berwarna kuning, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),

kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna sebagian besar putih dengan
beberapa hitam, mudah rontok (-), luka (-), atrofi m. Temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-
), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-),
chvostek sign (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-
), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-) oral thrush (-), karies gigi
(-), trismus (-), risus sardonikus (-)
10. Leher : JVP R+3 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-
), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), distensi vena-vena leher
(-), massapada leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,
retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela iga
melebar(-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat teraba di SIC V linea mid
clavicula sinistra 1 cm ke medial
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea mid clavicula
sinistra 2 cm ke lateral
Kesan: ukuran jantung kesan melebar ke arah caudolateral
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, gallop (-),
murmur (-).
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri, nyeri tekan (-)
 Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC
VI linea medioclavicularis dextra
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC V linea
medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-
), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+),
krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-
), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+),
krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri, nyeri tekan (-)
  Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm

 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler,suara tambahan: wheezing (-
), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+),
krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-
), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+),
krepitasi (-)
13. Abdomen
 Inspeksi : Tampak distended ( frog belly) , venektasi (-), sikatrik (-),
striae (-), caput medusae (-), spider nevi (-), ikterik (-), perut
seperti papan (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit, bising epigastrium (-)
 Perkusi : Pekak pada seluruh lapang perut, pekak alih (+), undulasi
(+)
 Palpasi : Teraba keras seperti papa, Nyeri tekan (+)
14. Ekstremitas
Akral dingin - - Oedem - -
- - + +

Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), palmar

eritema (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (+/+),
luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan
nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)
 Inferior Ka/Ki : Oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral
dingin(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-
/-), spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail
(-/-), nyeri (-/-), deformitas (-/-).

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Elektrokardiografi
Tanggal: 13 Juli 2018 di RSUD Pandan Arang

Kesimpulan: sinus rythm ,HR 78 x/menit, normoaxis.

B. Laboratorium darah
Tanggal: 7 Agustus 2018 di RSUD pandan arang

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 12.1 g/dL 14-18
Hematokrit 36.1 % 42 – 52
Leukosit 7310 ribu/µl 4800-10800
Trombosit 108 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 4.01 juta/µl 4.20 – 5.40
MCV 90.1 /um 80.0-96.0
MCH 30.2 Pg 28.0-33.0
MCHC 33.6 g/dl 33.0-36.0
RDW 15.6 % 11.6-14.6
Eosinofil 4.5 % 1-3
Basofil 0.2 % 0.00 – 1.00
Limfosit 35.6 % 20.00 – 40.00
Monosit 9.0 % 2-8
GDS 178 mg/dl 70 – 125
SGOT 57 u/l <31
SGPT 40 u/l <31
Kreatinin 0.6 mg/dl 0.6 – 1.1
Ureum 27 mg/dl 10-50
Trigelserida 238 mg/dL <200
HDL kolesterol 24 mg/dL >45
direct
LDL kolesterol 134 mg/dL <115
indirect
Natrium darah 137 mmol/L 135 –148
Kalium darah 3.7 mmol/L 3.5 –5.3
Chlorida darah 113 mmol/L 98-107
HbsAg reactive Nonreactive
 C. Foto USG Abdomen
Tanggal 16 Juli 2018 di RSUD pandan arang

- Hepar : ukuran normal, struktur ehoparenkim normal, permukaan licin, tepi

tajam, Sistema normal. Saluran billier dilatasi, CBD dilatasi, tampak massa
multiple
- Vesica fellea : ukuran dan dinding normal, tak tampak batu, tak tampak sludge
- Pankreas : bayangan massa pada caput pancreas.
- Lien : ukuran dan parenkim normal
- Ren kanan dan kiri : ukuran normal, struktur echo parenkim normal, SPC tak
melebar, tak tampak batu
Kesan :
 Massa caput pancreas. Massa CBD multiple, mengakibatkan obstruksi
saluran billier extra hepatal distal. Parenkim dan ukuran Hepar normal,
dilatasi saluran billier.
 Hidrops vesical urinaria baik
 Lien, Ren, Vesika urinaria baik

IV. RESUME

1. Keluhan utama
Seluruh tubuh berwarna kuning sejak satu minggu SMRS
2. Anamnesis
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD pandan arang keluhan,
seluruh badan berwarna kuning sejak tujuh hari SMRS, sebelumnya tidak ada
 keluhan seperti ini. Kuning juga dikeluhkan timbul pada mata, disertai demam
sumer-sumer yang naik turun sebelum masuk rs. Demam sumer-sumer sering
dirasakan pada waktu malam dan pada pagi sampai siang hari demam menurun.
Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan BAB
berwarna hitam dengan konsistensi seperti berbatu kecil-kecil sebanyak ½ gelas
belimbing dan berampas. Nyeri saat BAB disangkal, BAB lendir dan darah
disangkal. BAK berwarna kuning dengan frekuensi 4-5 kali sehari, BAK darah,
nanah dan berpasir disangkal, BAK tidak lampias disangkal. Pasien tidak merasa
nyeri saat BAK.

3. Pemeriksaan fisik:
 Kulit : Kering (+), kuning (+)
 Mata : Sklera ikterik (+/+)
 Abdomen
 Inspeksi : Datar, ikterik (+), perut tampak seperti papan
 Auskultasi : Bising usus (+) 8 x / menit, bruit hepar (+),
 Perkusi : Timpani, ascites (-)
 Palpasi : Teraba keras seperti papan, nyeri tekan (+)
4. Ekstremitas
+ + _ _
Akral Hangat + + Oedem - -

5. Pemeriksaan tambahan:
a. EKG : sinus rythm ,HR 78 x/menit, normoaxis.
b. Laboratorium Darah : Hb 9.9g/Dl, Hct 22.2%, Leukosit 12790, Eritrosit
2.71juta/µl, Limfosit 5.7%, protein plasma 0.0%, GDS 200mg/Dl, SGOT 79
u/l, SGPT 46 u/l, trigelserida 244 mg/Dl, HDL direct 35 mg/dl, LDL indirect
192 mg/dl, Na 133 mmol/L, Ka 3.7mmol/L, Cl 110mmol/L
c. Foto USG Abdomen :
Kesan :
  Massa caput pancreas. Massa CBD multiple, mengakibatkan
obstruksi saluran billier extra hepatal distal. Parenkim dan
ukuran Hepar normal, dilatasi saluran billier.
 Hidrops vesical urinaria baik
 Lien, Ren, Vesika urinaria baik

V. DIAGNOSIS
- ikterus obstruktif e.c. batu cbd
- Anemia

VI. Follow up pasien

Hari, Diagnosis Subjektif Objectif Assesment Planning

Tanggal