ASUHAN KEPERAWATAN TENTANG EFUSI PLEURA

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Ilmu Keperawatan Dasar

Dosen pembimbing:
Zulfa Chusnia, S kep Ns. M Kes
Indah Mukarromah, S. kep.Ns

Di susun Oleh:

1. Fahmiatul Fununi
2. Tri Septi Andarwati
3. Ema Noritha
4. Nailatul Khoriyah
5. M Zainul Arifin
6. Rahman Lesipela

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM
JOMBANG 2011
 ”LEMBAR PENGESAHAN”

PROSES KEPERWAWATAN

MATA KULIAH IKD III

Di Fakultas Ilmu Kesehatan

Prodi S1 Keperawatan

Universitas Pesantren Tinngi Darul Ulum

Tahun Pelajaran 2011/2012

Disusun Oleh :

7. Fahmiatul Fununi
8. Tri Septi Andarwati
9. Ema Noritha
10. Nailatul Khoriyah
11. M Zainul Arifin
12. Rahman Lesipela

Disetujui dan disahkan oleh:

Dosen Mata Ajar IKD III Dosen Pembimbing

Zulfa Chusnia,S. Kep.Ns Indah Mukarromah, S. Kep. Ns

 Kasus untuk proses keperawatan

A. Nama : Ny ‘E’

Umur : 38 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl Punokawan no.33 Jombang

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Tanggal Mrs : 8 oktober 2011, jam 20.20 wib

Diagnose Mrs : Efusi Pleura

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
- Saat MRS : Klien mengatakan sesak nafas
- Saat pengkajian : klien mengatakan sesak dan dada terasa nyeri pada bagian kiri,
sesak dan nyeri dada klien bertambah bila dibuat gerak, skala nyari 5
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien merasa sesak, batuk dan nyeri dada sejak jum’at (7 oktober 2001) lalu klien
berobat di puskesmas dengan diagnose asma, klien pulang dan meminum obat yang
diberikan dokter di puskesmas, tetapi sesak nafas dan nyeri dada klien tidak
berkurang. Kemudian klien dibawa ke IRD RS. Sumber waras jombang pada tanggal 8
oktober 2011 jam 20.00 WIB.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakitasma sejak 6 tahun yang lalu, klien tidak pernah
MRS sebelumnya
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu dan anak klien mempunyai riwayat penyakit asma.
C. Aktifitas sehari-hari
1. Nutrisi : pasien minum 4-5 gelas perhari, kadang-kadang minum kopi, nafsu makan
tidak ada penurunan, porsi makan dihabiskan. Makan 3x sehari.
2. Eleminasi : BAK dan BAB tidak ada perubahan
3. Tidur/Istirahat : tidur jam 21.00 s/d 05.00 pagi. Sejak sakit klien mengeluh susah tidur
karena merasa sesak dan nyeri pada dadanya. Klien tidak pernah tidur siang.
4. Persoanal Hygiene : klien mandi dengan diseka di TT, tidak gosok gigi
D. Data Psikososial
1. Psikososial : Klien mengatakan merasa cemas tentang penyakit yang di deritanya, apa
sudah parah dan apa masih bias disembuhkan.
2. Sosial : klien mampu berinteraksi dengan baik dangan keluarga, pasien disekitarnya
dan dengan petugas kesehatan.
3. Spiritual : klien beragama islam, selama sakit klien tidak menjalankan solat karena
merasa sesak jika ibuat bergerak.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Composmentis
- GCS : 456
- TTV : - tensi : 120/80 mmHg, Nadi : 112x?mnt, suhu : 36,6 C
RR : 28x/mnt
2. Pemeriksaan Body of system
a. Breathing (B1)
Inspeksi:
Bentuk dada asmetris, cembung pada sisi kiri, pergerakan dada menurun pada sisi
kiri, terpasang nasal kanule O2 2 ltr/mnt, sesak nafas (+), batuk produktif (+),
secret (+), warna hijau purulent, terdapat pernapasan cuping hiung.
Palpasi:
Pergerakan dada asimetris, fremitus dada melemah pada sisi kiri, terdapat nyeri
tekan pada dada kiri
Perkusi:
Pada dada kiri terdapat suara redup
Aukultasi:
Tidak terdapat ronchi dan wheezing, suara napas melemah pada sisi kiri, terdapat
egofoni.
b. Blood (B2)
Inspeksi :Tidakterlihat adanya Cyanosis
Palpasi :Akral hangat, CRT <3 detik, nadi : 122x/ mnit
Perkusi :Suara redup pada daerah jantung
Aukultasi : Bunyi jantung normal, TD : 120/90 mmHg
c. Brain (B3)
Kesadaran composmentis, GCS 456, mata : konjungtiva tidak anemis, sclera
merah muda. Fungsi sensoris : penglihatan tidak terdapat gangguan, pendengaran
masih dapat mendengarkan suara baik pelan maupun keras, penciuman, perabaan,
dan pengecapan masih pad abates normal.
d. Bladder (B4)
 Kondisi saluran kencing bersih, tidak terdapat lesi atau benjolan, BAK 3x sehari
warma kuning jernih, bau khas urine, minum 3/4 gelas/hari
e. Bowel(B5)
Abdomen simetris, tidak ada benjolan, mukosa bibir lembab, tidak terdapat
stomatitis, gigi lengkap, BAB 1x/hari, lembek berbau khas. Tidak terdapat nyri
tekan pada abdomen, perkusi abdomen tympani, peristaltic usus 16x/mnt
f. Bone(6)
Ekstremitas simetris kiri kanan, tidak terdapat fraktur pada ektremitas atas dan
bawah, kekuatan otot normal, akral hangat, CRT <3 detik
F. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto Ro
- Perselubungan homogeny di hemithoraks kiri, pendorongan jantung kekanan,
pendorongan trachea ke kanan, diafragma kiri sulit dinilai.
- Kesimpula : Efusi pleura kiri
b. Laboratorium
- Hb : 9,6
- Leukosit : 11.500
- Hematokrit : 28.8
- Eritrosit : 4.200.000
- Trombosit : 505.000
- Bilirubin T : 26,3
- Bilirubin D : 12,8
- SGOT : 90
- SGPT: 117
- Kreatinin Serum : 0,79
- Urea : 17,1
- Asam Urat : 3,97
- GDA : 86
G. Therapy
1. Infus RL 20 lpm
2. Fungsi pleura
3. Ciprofloxacim 2x500 mg
4. Aminophilin 4x200 mg

Data tambahan

Ketidakefektifan pola pernapasan

- Pernapasan sukar
- Pernapassan disritmik
- Ortopnea
- Takipnea
- Hiperpnea

Nyeri akut

- Agitasi
- Ansitas
- Menggosok bagian yang nyeri
- Imobilitas
- Gangguan Kosentrasi
- Mengaktifkan rahang/mengepalkan tangan

Insomnia

- Klien tampak kurang bergairah

- Afek tampak berubah
- Kontak mata yang buruk
- Melihat sepintas
- Tampak waspada
 ANALISA DATA
No Kelompok Data Etiologi Masalah
1. DS menurunnya ekspansi Ketidakefektifan
klien mengatakan sesak napas. paru sekunder terhadap pola pernapasan
DO : penumpukan cairan
 Dispnea, dalam rongga pleura
 perubahan frekuensi napas
 Pernapasan sukar,
 Ortopnea,
 Takipna, hiperpnea,
 pernafasan disritmik
 Nadi: 112x/mnt, RR: 28x/mnt
 Dada simetris,cembung pada sisi kiri
pergerakan dada menurun pada sisi
kiri
 Diafragma kiri sulit dinilai
2. DS : Gangguan frekuensi Nyeri akut
Klien mengatakan sesak dan dada terasa jalan nafas
nyeri pada bagian kiri (skala nyeri 5 )
DO :
gangguan kosentrasi,
 Sesak nafas
 Batuk produktif
 Secret
 Agitasi
 menggosokbagian yang nyeri
 Imobilitas
 Gangguan kosentrasi
 Mengatupkan rahang/mengepalkan
tangan.
 Terdapat nyeri tekan pada dada kiri
3. DS : Sesak napas Imsomnia (susah
Klien mengeluh susah tidur, tidur)
DO :
 Klien tampak kurang bergairah
 Afek tamapk berubah
 Perubahan pada pola tidur
4. DS : Ancaman kematian Ansietas
Klien mengatakan merasa cemas tentang
penyakit yang di deritanya
DO:
 Pasien selalu menanyakan keadaannya
 Pasien trlihat cemas
  Kontak mata yang buruk
 Gugup
 Melihat sepintas
 Tampak waspada

5. DS : Pasien kurang nyaman dengan Adanya nyeri Defisit

keadaan mulutnya keperawatan diri
DO : Tidak mampu merasakan kebutuhan
untuk melakukan salah satu langkah-
langkah hygiene
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA
No Diagnosa Ditemukan Teratasi tanggal Paraf
tanggal
1 Ketidakefektifan pola pernafasan 8 oktober 2011 9 Oktober 2011
berhubungan dengan
menurunnya ekspansi paru
sekunder terhadap penumpukan
cairan dalam rongga pleura.
2 Nyeri akut b/d gangguan 8 oktober 2011 10 Oktober 2011
pernafasan ditandai dengan
sesak dan nyeri pada dada
bagian kiri

3 Cemas berhubungan dengan 8 oktober 2011 11 Oktober 2011

adanya ancaman kematian yang
ditandai dengan ketidakmanpuan
bernafas
4 Insomnia(susah tidur) 8 oktober 2011 11 Oktober 2011
berhubungan dengan sesak
napas yang ditandai dengan
klien mengeluh susah tidur
5 Defisit keperawatan 8 oktober 2011 11 Oktober 2011
berhubungan dengan gejala
nyeri di tandai dengan
ketidaknyamanan pada mulutnya
 INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
STANDART
1 Ketidak Pasien - Irama: 1. Mengkaji dan 1. Dengan mengkaji
efektifan pola mampu Reguler identivikasi pernafasan,kita
pernafasan memperta - Frekuensi : penyebab ke dapat tahu sejauh
berhubungan hankan 20-24x/mnt tidak mana perubahan
dengan fungsi - Tidak ada efektifan pola kondisi pasien dan
menurunnya paru dispnea nafas. mengidentifikasi
ekspansi paru secara - Pernapasan penyebab, kita dapat
sekunder normal. ritmik menentukan jenis
terhadap Dalam - Pada pemeri effusi
penumpukan jangka ksaan sinar X pleurasehingga
cairan dalam waktu dadatidak dapat mengambil
rongga pleura. 3x24 jam ditemukan tindakan.
adanya
akumulasi 2. Melakukan 2.Pening katan RR
cairan observasi dan tachcardi
- Bunyi nafas TTV. merupakan medikasi
terdengar jel adanya penurunan
as. fungsi pan.

3. Menetapkan 3.memudahkan
klien pada pertukaran gas agar
posisi tidak mengalami
semifollar. kesusahan pada pola
nafas.

4. Lakukan 4.Aukultasi dapat

aukultasi menentukan
suara nafas kelainan suara nafas
tiap 2-4 jam pada bagian paru-
paru

5.Memberikan 5.pasien mampu

HE tentang berlatih tentang
tehnik tehnik pengontrolan
pengontrolan nafas yang di
nafas. anjurkan.

6.Baringkan 6.Penurunan
pasien dalam diafragma
posisi yang memperluas daerah
nyaman,dalam dada sehingga
posisi ekspansi pun biasa
 duduk,dengan maksimal.
kepala tempat
tidur ditinggikan
60-90 derajat.

6.Bantu dan 6.Menekan daerah

ajarkan pasien yang nyeri ketika
untuk batuk batuk atau nafas
dan nafas dalam,penekanan otot
dalam yang otot dada serta
efektif. abdomen membuat
batuk lebih efektif.

7.Kolaborasi 7.Pemberian oksigen

dengan tim dapat menurunkan
medis lain beban pernafasan
untuk dan mencegah
pemberian O2 terjadinya sianosis
dan obat- akibat hiponia
obatan serta dengan photo toraks
frothorax dapat di monitor
kemajuan dari
berkurangnya cairan
dan kembalinya
daya kembang paru.
2 Nyeri akut b/d Nyeri - Pasien 1. Mengkaji 1. Nyeri dada biasanya
gangguan hilang mengatakan terhadap ada dalam beberapa
pernafasan atau nyeri adanya nyeri. derajat pada
ditandai berkurang berkurang pneumonia, juga
dengan sesak Dalam atau dapat dapat timbul
dan nyeri pada jangka dikontrol, komplikasi
dada bagian waktu - Pasien pericarditis dan
kiri 2x24 jam tampak endocarditis.
tenang
- Wajah pasien 2. Ajarkan pada 2. Agar menurunkan
tampak klien tentang ketegangan otot
membaik manajement rangka, yang dapat
- Kondisi nyeri dengan menurunkan
pasien tidak distraksi dan intensitas nyeri.
terlihat relaksasi.
lemah.
3. Anjurkan dan 3. Alat untuk
bantu pasien mengontrol
dalam ketidaknyamanan
menekan dada dada sementara
 selama meningkatkan
episode batuk. keefektifan upaya
batuk.

4. Menentukaan 4.Nyeri dada biasanya

karakteristik ada dalam beberapa
nyeri. derajat pada efusi
plura.

5. kolaborasi 5. Obat ini dapat

dengan dokter digunakan untuk
untuk menekan batuk
pemberian nonproduktif/parok
analgetik simal atau
sesuai indikasi menurunkan
. mukosa berlebihan,
meningkatkan
kenyamanan/
istirahat umum.

3. Cemas Pasien - Pasien 1.Jelaskan 1. Pasien mampu

berhubungan mampu mampu mengenai menerima keadaan
dengan memaham bernapas penyakit dan dan mengerti,
adanya i dan secara diagnosanya sehingga dapat di
ancaman menerima normal ajak kerjasama
kematian yang keadaanny - Pasien dalam keperawatan.
ditandai a sehingga mampu
dengan tidak beradaptasi 2. Ajarkan teknik 2. Mengurangi
ketidakmanpu terjadi dengan relaksasi napas ketegangan otot dan
an bernafas. kecemasan keadaanya dalam. kecemasan saat
dalam bernapas.
jangka
waktu 3. Pertahankan 3. Hubungan saling
2x24 jam hubungan percaya membantu
saling percaya proses terapeutik.
antara perawat
 dan pasien

4. Kaji faktor 4. Tindakan yang tepat

yang di perlukan dalam
menyebabkan mengatasi masalah
timbulnya rasa dan membangun
cemas kepercayaan dalam
mengurangi
kecemasan.

5. Bantu pasien 5. Rasa cemas

mengenali dan merupakan efek
mengakui emosi, sehingga
rassa apabila sudah
cemasnya. teridentifikasi
perasaan yang
mengganggu dapat
diketahui.
 IMPLEMENTASI
TGL/JAM NO.DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON PARAF
8 Oktober 2011
08.00 WIB 1 1. Mengajarkan untuk Klien
mengatasai hiperventilasi mengikutinya.
melalui control
pernafasan..

09.00 WIB 2 2.Mengkaji adanya nyeri, Pasien

skala dan intensitas nyeri menyatakan skala
pasien nyeri berkurang

10.00 WIB 3 3. Mengajarkan teknik Pasien mampu

relaksasi. melakukannya

11.00 WIB 1 4.Menganjurkan pasien Pasien mengikuti

melakukan posisi tiga titik. dengan baik.

11.30 WIB 1 5.Pemberian terapy pungsi Pasien mengikuti

pleura. proses terapy

12.00 WIB 1 6.Melakukan kolaborasi Pasien

dengan tim medis lain menggunakan dan
untuk pembelian O2 dan meminumnya
obat-obatan serta frothorax

9 oktober 2011
09.00 WIB 2 1. Mengajarkan pada klien Pasien mengaku
tenang manajemen nyeri mengerti dan
dengan distraksi dan mencobanya.
relaksasi

2 2. Memberikan analgetik Pasien mau

sesuai indikasi meminumnya

10.00 WIB 1 3.Pemberian O2 2liter/ menit Pasien

menerimanya
 dengan baik

11.00 WIB 2 3.Observasi TTV Pasien mengikuti

- Tensi proses observasi
- Nadi
- Suhu
- RR
12.00 WIB 3 4. Menganjurkan dan Pasien
membantu pasien dalam mengatakan mau
menekan dada selama melakukan
episode batuk

13.00 WIB 2 5. Mempertahankan Pasien mengaku

hubungan saling percaya tenang
antara perawat dan pasien

2 6.Menawarkan pembersihan Pasien bersedia

mulut dengan sering melakukanya

10 oktober 2011

10.00 WIB 3 1. Menjelaskan kepada Pasien

pasien mengenai penyakit memperhatikan
dan diagnosanya penjelasanya

11.00 WIB 1 2. Membantu dan ajarkan Pasien mampu

pasien untuk batuk dan batuk dan napas
nafas dalam yang efektif. secara efektif

12.00 WIB 3 3. Mengkaji faktor yang Pasien mengerti

menyebabkan timbulnya dan
rasa cemas mengatakannya

13.00 WIB 3 4. Membantu pasien Pasien mampu

mengenali dan mengakui mengakui dan
rassa cemasnya. mengungkapkan
nya
 EVALUASI

Tgl/Jm No Diagnosa Evaluasi Paraf

8 oktober 2011 1 S : Pasien sudah bisa mempertahankan fingsi
paru secara normal
14.00 O:
- T:120/mmHg, nadi: 89x/mnt, S:36,6
RR: 14x/mnt
- Terpasang nasal klaune
- Melakukan observasi RR 2x 24 jam
- Memberikan oksigenasi 2 liter/menit
padapasien
- Menetapkan pasien dalam posisi semi
folaer.
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan

9 oktober 2011 2 S : Klien mengatakan sesak reda dan dada

15.00 terasa ringan pada bagian kiri
O:
- Kosentrasi seimbang
- Pola tidur kembali normal
- Dada simetris.
A : Masalh teratasi
P : Intervensi dihentikan
10 oktober 2011 3 S : Kondisi pasien sedikit tenang dan tidak lagi
15.00 cemas
O:
- Wajah berseri
- Pasien mengerti akan penyakitnya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA
Priharjo Robert, 1996. Pengkajin Fisik Keperawatan. Jakarta: Buku kedokteran EGC
NANDA-I, 2010. Diagnosa Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2009-2011. Jakarta: Buku
kedokteran EGC
Martha & Smith Kelly, 2010. Nanda Diagnosa Keperaawatan. Yogyakarta: Digna pustaka
Juall Lynda, 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Buku kedokteran EGC
E Doenges Marilynn dkk, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: Buku kedoktteran EGC