Kepada Yth,

Koordinator Wahana Dokter Internsip

QQ. Kepala Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo

Di Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sarah Riskita

Alamat : Jl. Margasatwa Raya Kompleks Pondok Labu Indah c8, Jakarta Selatan

Jabatan : Dokter Internsip

Bersama dengan surat ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan izin selama 4

(empat) hari pada tanggal 30, 31 Januari 2019 dan 1, 4 Februari 2019 dikarenakan adanya

keperluan keluarga di luar kota. Besar harapan saya permohonan izin ini dapat disetujui.

Demikian surat permohonan izin ini saya buat, atas perhatiannya saya mengucapkan terima

kasih.

Jakarta, 21 Januari 2019

Hormat saya,

Sarah Riskita

Menyetujui, Mengetahui,

Pendamping Wahana Internsip Koordinator Wahana

dr. Latifah dr. Maryati