DI SUSUN OLEH :
NIM: G3A017254
2018
MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA MAMMAE DI RUANG RAJAWALI
3A RUMAH SAKIT Dr. KARIADI SEMARANG
5 Mei Melakukan S:
2018 pemeriksaan GDS O : Hasil GDS 189
09.15
wib
5 Mei 1. Memonitor status S : Pasien mengatakan nafsu
2018 nutrisi pasien makan bertambah
13.00 O:-
wib 2. memonitor status S : Pasien mengatakan masih
nyeri pasien merasakan nyeri skala nyeri 4,
nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
hilang timbul ±5 menit
O : pasien kooperatif
5 Mei Memberikan terapi S : -
2018 obat O : Ranitidin 50mg (iv),
14.00 Ondansetron 8mg (iv), Etabion
wib cap 1tab (po)
5 Mei Menganjurkan S : Pasien mengatakan mau dan
2018 pasien untuk sudah bisa melakukan relaksasi
15.00 relaksasi nafas nafas dalam ketika nyeri timbul
wib dalam apabila nyeri O : pasien kooperatif, pasien
timbul mampu melakukan relaksasi nafas
dalam
5 Mei Melakukan S:-
2018 pemeriksaan GDS O : 172
17.00
wib
5 Mei Memberikan terapi S : -
2018 obat O : Etabion Cap 1tab/8 jam (po)
18.00
5 Mei Menganjurkan S : Pasien mengatakan belum
2018 pasien untuk ngantuk
20.00 istirahat O:-
wib
6 Mei Memonitor TTV S : -
2018 pasien O : TD 120/70 mmHg, N
08.00 82x/menit S 36,20C R 16x/menit
6 Mei Melakukan S:-
2018 pemeriksaan GDS O : Hasil GDS 159
10.15
6 Mei Mengobservasi S : Pasien mengatakan makan
2018 status nutrisi pasien habis satu porsi, tidak mual
11.00 O : pasien kooperatif
7 Mei Memonitor status S :-
2018 TTV pasien O :TD 130/70mmHg, N
08.00 84x/menit, S 37oC, R 14x/menit
7 Mei Melakukan S:-
2018 pengecekan GDS O : 157
08.30
7 Mei Mengobservasi S : Pasien mengatakan makan
2018 status nutrisi pasien habis satu porsi.
09.00 O:-
7 Mei Mengantar pasien S :-
2018 kemoterapi di O : Fonkopac (paklitaksel) 30mg
10.00 kasuari (inj), Kemobotin (karboplatin)
150mg (inj)
7 Mei Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan pusing dan
2018 dan status nutrisi mual
19.30 pasien setelah O : TD 130/90mmHg, N :
kemoterapi 78x/menit S : 36,50C R :
14x/menit
Pasien tampak lemah.
7 Mei Menganjurkan S:-
5. I 2018 pasien untuk O : -
m 20.00 istirahat
p
l
7. Evaluasi
S :
Nama Ny. T, umur 56 tahun, DPJP yaitu dr. Eko Adi Pangarsa., Sp.
PD dengan diagnosa medis Ca Mammae dan Anemia, masuk pada
tanggal 25 Mei 2018 jam 19.30 WIB. Kondisi klien baik, kesadaran
composmentis, pasien sadar penuh. Pasien merasakan rasa nyeri
pada payudara sebelah kiri pasien pun mengalami mual namun
tidak muntah, TD = 120/70 mmHg, N = 82x/menit, RR =
18x/menit, S = 36,50C.
B :
R :
R :
TOTAL NILAI 20
(Tidak
beresik
o)
Keterangan:
0-24 : Tidak berisiko/resiko rendah (Perawatan dasar)
25-44 : Risiko sedang (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
> 45 : Risiko tinggi (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh tinggi.
Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Ny. R didapatkan hasil skore 20
(tidak beresiko atau resiko rendah), tetapi apabila diperlukan intervensi
pencegahan resiko jatuh pada Ny. R yaitu:
Memberikan edukasi
tentang cuci tangan
5 menit
6 langkah dan 5
moment cuci tangan
Melakukan
5 menit
pemeriksaan TTV
Menulis laporan
10 menit
kondisi klien
Melakukan operan
5 menit
jaga
Total 50 menit
Melakukan operan
15 menit
jaga
Memposisikan klien
5 menit
semifowler
Mengajarkan
3 Mei tekhnik relaksasi
5 menit
2018 nafas dalam saat
nyeri timbul
Melakukan
5 menit
pemeriksaan TTV
Melakukan operan
5 menit
jaga
Total 50 menit
Melakukan operan
10 menit
jaga
Menanyakan
5 menit
keluhan
Melakukan
5 menit
4 Mei pemeriksaan TTV
2018 Melakukan
5 Menit
pemeriksaan GD I/II
Menulis laporan
10 menit
kondisi klien
Melakukan operan
10 menit
jaga
Total 40 Menit
Melakukan operan
10 menit
jaga
Menanyakan
5 Menit
5 Mei keluhan
2018
Melakukan TTV 5 Menit
Melakukan
5 Menit
pengecekan GDS
Menulis laporan
5 Menit
kondisi klien
Melakukan operan
10 Menit
jaga
Total 40 Menit
Melakukan operan
10 menit
jaga
Menanyakan
5 menit
keluhan
Mengobservasi
5 menit
kondisi pasien
6 Mei Melakukan
5 menit
2018 pemeriksaan GDS
Mengantarkan
10 menit
pasien kemoterapi
Menulis laporan
5 menit
kondisi pasien
Melakukan operan
10 menit
jaga
Total 50 menit
Melakukan operan
10 menit
jaga
Mengobservasi
5 menit
kondisi pasien
Menanyakan
7 Mei 5 menit
keluhan pasien
2018
Melakukan TTV 5 menit
Menulis laporan
10 menit
kondisi pasien
Melakukan operan
10 menit
jaga
Total 45 menit
1 Malam 50 menit
2 Pagi 50 menit
3 Siang 40 menit
4 Siang 40 menit
5 Pagi 50 menit
6 pagi 45 menit
Dari rekap tindakan keperawatan selama 6 hari perawatan klien
yaitu shift malam 1 kali, shift siang 2 kali dan pagi 3 kali masing-masing
memiliki waktu rata-rata 45 menit waktu yang dibutuhkan klien untuk
mendapatkan perawatan.
3. Kebutuhan SDM
Jumlah Klasifikasi pasien
Pasien
Minimal
Total
No Harga Total
Tindakan Logistik penggu
. Satuan Biaya
naan
1. Biaya
administrasi
rawat inap
Rp
Total Biaya 4.444.91
7
6. Discharge planning
a. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data
tentang klien. Ketika melakukan pengkajian kepada klien, keluarga
juga ikut dilibatkan sebab keluarga merupakan bagian dari unit
perawatan agar transisi dari ruang Rajawali 3A ke rumah dapat
efektif. Beberapa elemen dari pengkajian discharge
planning diantaranya adalah :
1. Data Kesehatan
Diagnosa klien Ca Mammae dan Anemia, klien pertama
pengkajian mengeluh nyeri pada bagian payudara kiri dan
mual tapi tidak muntah. Masalah keperawatan yang muncul
adalah nyeri Kronis dan defisit nutrisi.
2. Pemberi Perawatan
Pemberi perawatan selanjutnya adalah oleh keluarga di
rumah yaitu dengan melakukan relaksasi nafas dalam apabila
nyeri timbul dan tetap menganjurkan makan sedikit tapi
sering dan memakan makanan selagi hangat.
3. Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung
Sumber dana yang digunakan klien dan keluarga selama
menjalani perawatan di rumah sakit adalah BPJS.
b. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang masih menjadi masalah pada klien saat
ini adalah nyeri kronis dan defisit nutrisi.
c. Perencanaaan: Hasil yang diharapkan
Perawat berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik
untuk persiapan pulang klien, yang disingkat dengan METHOD,
yaitu:
1. Medication (obat)
Sebelum pasien pulang dijelaskan obat apa saja yang akan
dibawa pulang dan dosis obatnya.
2. Environment (Lingkungan)
Perawat memastikan bahwa lingkungan tempat tinggal
pasien aman dan terdapat tempat pelayanan kesehatan,
agar ketika klien memubutuhkan pelayanan kesehatan
segera pasien bisa ke tempat pelayanan terdekat seperti
puskesmas.
3. Treatrment (pengobatan)
Perawat menjelaskan gambaran tindakan medis atau
keperawatan yang akan diperoleh klien ketika sudah
pulang nantinya, pasien harus kontrol dengan dokter
penanggung jawab klien saat dirumah sakit. Ny. T harus
kontrol pada tanggal 05 Mei 2018 dengan membawa surat
kontrol yang telah disiapkan oleh petugas.
4. Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Sebelum pulang perawat menjelaskan dosis obat,
memotivasi untuk melakukan relaksasi nafas dalam
apabila nyeri muncul.
5. Outpatient referral
Pasien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit
atau agen komunitas lain yang dapat meningkatan
perawatan yang kontinu.
6. Diit
Untuk mempertahankan ataupun meningkatkan asupan
nutrisi, saat perawatan pasien mendapatkan diit 1, diit 2
dan diit 3. Ketika dirumah pasien bisa melanjutkan diit
sesuai dengan anjuran dokter yaitu diit bertahap. Diit 1,
diit 2 dan diit 3.
d. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan
referral. Seluruh pengajaran yang diberikan telah didokumentasikan
pada catatan perawat dan ringkasan pulang (Discharge summary).
e. Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning penting dalam membuat
kerja proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan
harus diteliti dengan cermat untuk menjamin kualitas dan
pelayanan yang sesuai. Evaluasi selanjutnya akan dinilai oleh
DPJP apakah klien sudah bisa pulang atau belum.
7. Kepuasan pasien dan keluarga
Kepuasan klien terhadap pelayanan di ruang Rajawali 3A dinilai dari
hasil kuisioner yang diberikan kepada klien dan keluarga. Klien dan
keluarga menyampaikan bahwa mereka merasa puas dengan pelayanan
yang diberikan oleh perawat di ruang Rajawali 4B. Berikut merupakan
hasil pengkajian tingkat kepuasan klien dan keluarga menggunakan
quisioner tingkat kepuasan:
8. Komunikasi interpersonal
Komunikasi interpersonal dilakukan oleh pasien dengan tenaga
medis seperti dokter spesialis, perawat. Komunikasi Ny. T dengan
dokter spesialis dilakukan pada saat visit dokter, saat itu dokter
menjelaskan kondisi pasien dan proses terapi yang akan dijalani,
Komunikasi pasien dan perawat dilakukan setiap hari, saat operan
ataupun saat pasien membutuhkan bantuan perawat untuk memenuhi
kebutuhannya.
9. Hambatan dan pendukung proses keperawatan secara manajerial
a. Hambatan
Tidak adanya hambatan selama proses pemberian asuhan
keperawatan yang telah dilakukan kepada Ny. T. Perawat telah
menggunakan komunikasi teraupetik yang dilakukan kepada pasien
sehingga mudah dimengerti oleh pasien. Pemberian obat juga
sudah sesuai waktu dan dosis yang diberikan yang telah diatur oleh
pihak farmasi. Untuk penanda tangananan discharge planning pada
saat pertama masuk sudah ditanda tangani oleh pasien/ keluarga.
Untuk setiap tindakan dari perawat selalu meminta persetujuan dari
pasien.
b. Pendukung
Advice yang sudah diberikan oleh dokter segera dijalankan.