Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T DENGAN DIAGNOSA


MEDIS CA MAMMAE DI RUANG RAJAWALI 3A
RUMAH SAKIT Dr. KARIADI SEMARANG

DI SUSUN OLEH :

Ike Fitri Handayani

NIM: G3A017254

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2018
MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA MAMMAE DI RUANG RAJAWALI
3A RUMAH SAKIT Dr. KARIADI SEMARANG

A. Identitas Klien dan Keluarga


Tanggal Masuk Rumah Sakit : 25 Mei 2018 J. 16.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 25 Mei 2018 J. 19.00 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Usia : 56 Tahun
No. RM : C651939
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan: Janda
Alamat : Kudus
Pendidikan Terakhir: SMP
Diagnosa Medis : Ca Mammae dan Anemia
Kelas Ruangan : III
DPJP : dr. Eko Adi Pangarsa., Sp. PD
Jaminan : JKN PBI
2. Identitas Penganggung Jawab
Nama : Ny.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kudus
Hubungan dengan Klien : Anak
B. Resume Asuhan Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan lemas dan mengeluh nyeri pada daerah mammae
bagian kiri dalam satu minggu terakhir ini. Nyeri dirasakan ketika
pasien bergerak. Pasien memutuskan untuk kontrol di poli Garuda
RSDK namun ternyata pasien diusulkan oleh dokter untuk langsung ke
IGD RSDK dan pasien dikirim ke ruang Rajawali 3A pada tanggal 25
Mei 2018 pada hari Jum’at pukul 19.00 WIB untuk dilakukan persiapan
tindakan terapi sinar ER yang ke-25x nya. Pasien dijadwalkan terapi
sinar ER pada tanggal 28 Mei 2018 di hari Senin.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang seperti
ini. Pasien rutin melakukan terapi atas anjuran dokter. Dimana pasien
telah melakukan terapi kemoterapi ke 6x nya hingga saat ini (sudah
selesai), serta pasien telah melakukan 25x terapi sinar ER. Pasien
mengatakan pernah dilakukan operasi biopsi di bulan Oktober pada
tahun 2017 di RS dikotanya. Pasien pun telah diangkat Ca Mammae
nya di RSDK dan kini pasien dalan kondisi perbaikan pasca
pengangkatan Ca Mammaenya.
3. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarga belum pernah ada yang
mengalami penyakit yang dialami seperti pasien. Namun pasien
mengatakan ada salah satu sepupu (bukan termasuk keluarga kandung)
memiliki riwayat penyakit kanker namun dengan tipe kanker yang
berbeda yaitu kanker kulit. Pasien mengatakan di keluarganya tidak
pernah memiliki riwayat penyakit seperti penyakit jantung, diabetes
serta penyakit keturunan lainnya.
4. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Tanda-tanda vital : TD : 120/70mmHg, N: 82x/menit R: 18x/menit
S: 36,50C
d. Berat Badan : 56 Kg, Tinggi Badan 152 cm
e. Kulit : warna kulit sawo matang, kulit bersih, kulit tampak kering
f. Kepala : bentuk kepala mesochepal, warna rambut putih, bersih,
tidak ada nyeri tekan
g. Mata : simetris, tidak tampak icterus, konjungtiva anemis, tidak ada
nyeri tekan
h. Hidung : simetris, tidak ada secret, fungsi penciuman baik, bersih
i. Telinga : simetris, telinga bersih, pasien tidak mengalami gangguan
pendengaran
j. Leher : tidak adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak teraba adanya
pembesaran vena jugularis
k. Dada :
Inspeksi : Simetris, frekuensi pernafasan ireguler, terdapat bekas
operasi ca mammae pada payudara bagian kiri.
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada dada dan payudara bagian kiri.
Nyeri terasa ketika bergerak dan disentuh, bentuk dada simetris,
vocal fremitus, getaran seimbang,
Perkusi : Terdengar sonor pada paru kanan dan kiri
Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan
l. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat luka bekas operasi, kulit bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Terdengar bising usus 12x/menit
Perkusi : Tympani
m. Genialia : Tidak terpasang kateter, tidak adanya lesi dan kemerahan
di bagian genitalia labia minora.
n. Ekstremitas : Terpasang infus ditangan kiri, kekuatan otot kedua
ekstremitas baik.
5. Data Fokus
DS : Pasien mengatakan nyeri pada payudara kiri
P : Nyeri bertambah apabila digunakan untuk bergerak dan
ketika disentuh.
Q : tertusuk-tusuk
R : payudara bagian kiri dan menjalar ke punggung kiri
S:4
T : Hilang timbul ±10 menit
DO : Keadaan umum pasien baik, kesadaran komposmentis, TD
120/70 mmHg, N 82x/menit, RR 18x/menit S 36,50C.
Pengkajian status nutrisi Antropometri TB 152 cm, BB
56Kg, IMT 24,24. Biomekanik hasil Lab tgl 25 Mei Jam
19.25 Hb 10,4 g/dL, Leukosit 4,82, Trombosit 68.
Pemeriksaan klinis kulit tampak kering, konjungtiva anemis
pasien tidak mengalami kesulitan mengunyah dan menelan,
pasien kooperatif. Diit pasien setelah sakit mendapatkan
diit lunak, makan hanya habis setengah porsi.
3. Program terapi 25 Mei 2018 : Infus NaCl 0,9% 20tpm
Program terapi tanggal 26 Mei 2018 : Infus NaCl 0,9% 20tpm
Program terapi tanggal 27 Mei 2018 : Infus NaCl 0,9% 20tpm
Program terapi tanggal 28 Mei 2018 : Infus NaCl 0,9% 20tpm
Program terapi tanggal 28 Mei 2018 : Infus NaCl 0,9% 20tpm
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Kronik
b. Defisit Nutrisi
3. Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri Kronis Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
keperawatan selama 3x24 jam 2. Lakukan
diharapkan masalah pengkajian
keperawatan nyeri berkurang nyeri secara
dengan KH : komprehensif
1. Pasien mampu meliputi lokasi,
mengontrol nyeri karakteristik,
2. Pasien tampak rileks durasi,
3. TTV dalam rentang frekuensi,
normal kualitas,
intansitas atau
berratnya nyeri
dan faktro
pencetus
3. Ajarkan teknik
non-
farmakologi
(Relaksasi nafas
dalam, relaksasi
distraksi,
kompres
hangat/dingin)
4. Kolaborasi
pemberian
analgesik
apabila nyeri
bertambah.
2 Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi intake
Nutrisi keperawatan selama 3x24 jam pasien
diharapkan masalah 2. Anjurkan pasien
keperawatan defisit nutrisi untuk makan
teratasi dengan kriteria hasil : sedikit tapi sering
1. Nafsu makan yang disajikan
bertambah ketika masih
2. Pasien tidak mual hangat
muntah 3. Berikan makanan
3. Pasien makan habis yang telah
satu porsi dikonsulkan
dengan ahli gizi
4. Monitor mual
muntah pasien
5. Kolaborasikan
dengan ahli gizi
untuk status diit
pasien
4. Implementasi

No Waktu Tindakan Respon pasien


Dx
25 Mei Memonitor TTV S:
2018 O:
09.00 TD = 120/70 mmHg
wib HR = 84 x/menit
S = 360C
R = 16x/menit
3 Mei Melakukan S : pasien mengatakan nyeri
2018 pengkajian nyeri daerah kemaluan
09.15 secara komprehensif P : bertambah saat digunakan
wib untuk bergerak, berjalan dan
berkurang ketika istirahat.
Q : tertusuk-tusuk
R : kemaluan
S:4
T: hilang timbul ±10 menit
O : pasien kooperatif
3 Mei Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan mau untuk
2018 non-farmakologi diajarkan teknik relaksasi nafas
09.15 (Relaksasi nafas dalam
wib dalam) O : Pasien bisa melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
3 mei Melakukan S:-
2018 pemeriksaan GD I/II O : Hasil GD I 116 GD II 199
09.30
wib
4 Mei Memonitor status S :-
2018 TTV pasien O : TD 130/70 mmHg, N
10.00 78x/menit, R 14x/menit, S 360C
wib
4 Mei Memonitor status S : Pasien mengatakan masih
2018 nyeri pasien terasa nyeri
10.15 P : bertambah saat digunakan
wib untuk bergerak, berjalan dan
berkurang ketika istirahat.
Q : tertusuk-tusuk
R : kemaluan
S:4
T: hilang timbul ±7 menit
O : pasien kooperatif, pasien
tampak lemas
4 Mei Mengobservasi S : Pasien mengatakan makan
2018 intake pasien hanya habis setengah porsi
11.00 O:-
4 Mei Menganjurkan S : pasien mengatakan mau untuk
2018 pasien untuk makan makan sedikit tapi sering
11.30 sedikit tapi sering O:-
4 Mei Memberikan terapi S :
2018 obat pasien O : pasien mendapatkan terapi
14.00 obat iv Ranitidin 50mg,
Ondansetron 8mg, Profenid sup
(ekstra)
5 Mei Memonitor TTV S : -
2018 pasien O : TD 130/70 N 82x/menit S
09.00 36,50C R 14x/menit

5 Mei Melakukan S:
2018 pemeriksaan GDS O : Hasil GDS 189
09.15
wib
5 Mei 1. Memonitor status S : Pasien mengatakan nafsu
2018 nutrisi pasien makan bertambah
13.00 O:-
wib 2. memonitor status S : Pasien mengatakan masih
nyeri pasien merasakan nyeri skala nyeri 4,
nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
hilang timbul ±5 menit
O : pasien kooperatif
5 Mei Memberikan terapi S : -
2018 obat O : Ranitidin 50mg (iv),
14.00 Ondansetron 8mg (iv), Etabion
wib cap 1tab (po)
5 Mei Menganjurkan S : Pasien mengatakan mau dan
2018 pasien untuk sudah bisa melakukan relaksasi
15.00 relaksasi nafas nafas dalam ketika nyeri timbul
wib dalam apabila nyeri O : pasien kooperatif, pasien
timbul mampu melakukan relaksasi nafas
dalam
5 Mei Melakukan S:-
2018 pemeriksaan GDS O : 172
17.00
wib
5 Mei Memberikan terapi S : -
2018 obat O : Etabion Cap 1tab/8 jam (po)
18.00
5 Mei Menganjurkan S : Pasien mengatakan belum
2018 pasien untuk ngantuk
20.00 istirahat O:-
wib
6 Mei Memonitor TTV S : -
2018 pasien O : TD 120/70 mmHg, N
08.00 82x/menit S 36,20C R 16x/menit
6 Mei Melakukan S:-
2018 pemeriksaan GDS O : Hasil GDS 159
10.15
6 Mei Mengobservasi S : Pasien mengatakan makan
2018 status nutrisi pasien habis satu porsi, tidak mual
11.00 O : pasien kooperatif
7 Mei Memonitor status S :-
2018 TTV pasien O :TD 130/70mmHg, N
08.00 84x/menit, S 37oC, R 14x/menit
7 Mei Melakukan S:-
2018 pengecekan GDS O : 157
08.30
7 Mei Mengobservasi S : Pasien mengatakan makan
2018 status nutrisi pasien habis satu porsi.
09.00 O:-
7 Mei Mengantar pasien S :-
2018 kemoterapi di O : Fonkopac (paklitaksel) 30mg
10.00 kasuari (inj), Kemobotin (karboplatin)
150mg (inj)
7 Mei Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan pusing dan
2018 dan status nutrisi mual
19.30 pasien setelah O : TD 130/90mmHg, N :
kemoterapi 78x/menit S : 36,50C R :
14x/menit
Pasien tampak lemah.
7 Mei Menganjurkan S:-
5. I 2018 pasien untuk O : -
m 20.00 istirahat
p
l

7. Evaluasi

No Hari Tanggal Evaluasi TTD


dx
1 Selasa, 8 Mei S : Pasien mengatakan sudah bisa Slv
2018 mengontrol nyeri dengan cara relaksasi
J. 09.00 wib nafas dalam
O : pasien kooperatif, pasien mampu
melakukan teknik relaksasi nafas dalam
secara mandiri. TD 130/70 mmHg, N
78x/menit R 14x/menit S 360C
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi untuk memonitor
status nyeri pasien dan menganjurkan pasien
untuk relaksasi nafas dalam apabila nyeri
timbul kembali
2 Senin, 7 Mei S : Pasien mengatakan nafsu makan baik, Slv
2018 tidak mual, makan habis satu porsi
J. 09.30 wib O : Pasien kooperatif, Hasil Hb 11,7 GDS
157
A : Masalah defisit nutrisi teratasi
P : Lanjutkan intervensi untuk
memonitoring status nutrisi pasien,
menganjurkan pasien makan sedikit tapi
sering dan memakan makanan selagi masih
hangat
C. Pengelolaan Pasien Baru
1. Proses penerimaan pasien baru
Pasien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 25 Mei 2018 pukul
19.00 WIB melalui TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap)
untuk menjalani perawatan. Setelah menandatangani formulir
persetujuan rawat inap dan terpasang gelang identitas, pasien dan
keluarga diantar oleh petugas kurir ke ruang Rajawali 3A dengan
menggunakan kursi roda. Pasien diantar oleh kurir karena level transfer
pasien yaitu derajat 0 (pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya
dengan ruang rawat biasa dan hemodinamik stabil) pasien dan keluarga
tiba di ruang Rajawali 3A pukul 19.30 WIB dan diterima oleh perawat
penanggung jawab. Kondisi klien saat tiba di ruangan, pasien tampak
baik dengan kesadaran composmentis dengan skore GCS 15 (E4-M6-
V5).
Sistem penerimaan pasien oleh petugas TPPRI kepada perawat
penanggung jawab disertai dengan menyertakan lembar formulir
transfer pindah antar ruang dimana dalam formulir tersebut terdapat
poin-poin seperti ruang rawat asal. Pasien berasal dari TPPRI, ruang
rawat tujuan yaitu ruang Rajawali 3A kelas 3.
Berikut ini hasil pendokomentasian komunikasi SBAR oleh
perawat pada saat transfer pasien:

S :

Nama Ny. T, umur 56 tahun, DPJP yaitu dr. Eko Adi Pangarsa., Sp.
PD dengan diagnosa medis Ca Mammae dan Anemia, masuk pada
tanggal 25 Mei 2018 jam 19.30 WIB. Kondisi klien baik, kesadaran
composmentis, pasien sadar penuh. Pasien merasakan rasa nyeri
pada payudara sebelah kiri pasien pun mengalami mual namun
tidak muntah, TD = 120/70 mmHg, N = 82x/menit, RR =
18x/menit, S = 36,50C.
B :

Diagnosa Medis Ca Mammae dan Anemia


Diagnosa keperawatan Nyeri Kronis dan defisit nutrisi
A :

Pasien mengatakan nyeri pada bagian payudara kiri kurang lebih


satu minggu sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien mengatakan
mengalami mual ketika makan sehingga lemas. Pasien tidak
memiliki alergi obat. Pasien akan dilakukan pro ER yang ke 25x.

R :

a. Monitor tanda-tanda vital


b. Kaji status nyeri pasien secara komprehensif
c. Ajarkan teknik nonfarmakologi (relaksasi dan nafas dalam)
d. Kaji status nutrisi
e. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
f. Lapor dr. Jaga dan DPJP

2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien


PPJP melakukan orientasi kepada Ny. R dan keluarga mengenai
ruang perawatan di ruang Rajawali 3A. Perawat menunjukan pada
keluarga tata letak ruang rawat, letak kamar mandi. Pasien masuk di
ruang Rajawali 3A yang merupakan kamar perawatan kelas 3, satu kamar
berisi 6 bed atau 6 pasien serta satu kamar mandi yang berada di samping
kamar. Perawat juga menjelaskan bahwa ruang perawat atau nurse
station berada di depan (tengah) diantara kamar pasien, serta menjelasan
bagaimana cara untuk menghubungi perawat jika kondisi pasien atau
keluarga tidak memungkinkan ke nurse station yaitu dengan cara
memencet tombol yang berada di atas tempat tidur pasien. Selain itu,
perawat juga menjelaskan mengenai sistem pelayanan yang berada di
ruang Rajawali 3A. Perawat jaga pagi mulai pukul 07.00 sampai 14.00,
kemudian untuk jaga siang dimulai pada pukul 14.00 sampai 21.00 dan
jaga malam terhitung mulai pukul 21.00 sampai dengan pukul 07.00.
Setiap pasien berhak mendapatkan kunjungan visit dokter sehari sekali di
jam kerja. Apabila dokter penanggung jawab berhalangan untuk
mengunjungi maka akan diwakilkan oleh asistennya. Perawat pelaksana
juga menjelaskan jam kunjung Rumah Sakit Dr. Kariadi hari Senin
sampai Jumat pukul 17.00 – 18.30 WIB sedangkan di hari libur mulai
pukul 11.00 – 12.00 WIB dan 17.00 – 18.30 WIB.
Perawat pelaksana juga menjelaskan tentang sistem pelayanan
makanan yang ada di ruangan, pasien mendapatkan sehari 3 kali makan
yaitu pagi siang dan sore serta mendapatkan makanan tambahan
sebanyak 3 kali. Perawat pelaksana juga menjelaskan pentingnya untuk
melakukan cuci tangan dengan benar baik menggunakan handwash
maupun handscrub dan lokasi sarana cuci tangan yang tersedia, Keluarga
juga telah dijelaskan mengenai penggunaan bed yang dapat diatur sesuai
dengan kebutuhan, pentingnya pemasangan pengaman tempat tidur agar
mengurangi terjadinya risiko jatuh, kemudian keluarga diminta untuk
menandatangi lembar bukti bahwa klien sudah mendapatkan orientasi
dari perawat.
PPJP juga telah menjelaskan mengenai hak dan kewajiban pasien
dan keluarga, tata tertib RS Dr. Kariadi Semarang serta penjelasan
kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga barang-barang
miliknya.
3. Tingkat ketergantungan pasien

Tabel ketergantungan pasien (Barthel Index)

Index Hari1 Hari Hari Hari Hari Hari Keterangan


2 3 4 5 6
0 : Tidak mampu
Makan, 2 2 2 1 : Dibantu
2 2 2
Minum 2 : Mandiri

0 : Tergantung orang lain


Mandi 1 1 1
1 1 1 1 : Mandiri
Perawatan 1 1 1 0 : Tergantung orang lain
diri 1 : Mandiri
1 1 1
(grooming
)
Berpakaia 2 2 2 0 : Tidak mampu
n 2 2 2 1 : Dibantu
(dressing) 2 : Mandiri
2 2 2 0 : Inkontinensia (tidak
teratur/perlu enema)
BAB
2 2 2 1 : Kadang inkontinensia
(bladder)
(maks 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
2 2 2 0 : Inkontinensia (tidak
teratur/perlu enema)
BAK
2 2 2 1 : Kadang inkontinensia
(bowel)
(maks 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
3 3 3 0 : Tidak mampu
Transfer 3 3 3
1 : butuh bantuan alat dan 2
orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
3 3 3 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
Mobilitas 3 3 3 2 : berjalan dengan bantuan
1 orang
3 : Mandiri
2 2 2 0 : Tergantuan bantuan
orang lain
Pengguna 1 : Membutuhakan batuan
2 2 2
an toilet tapi beberapa hal
dilakukan sendiri
2 : mandiri
Naik 2 2 2 0 : Tidak mampu
turun 2 2 2 1 : Membutuhakan batuan
tangga 2 : mandiri
Total 20 20 20 20 Ketergantungan ringan
20 20
score

Interpretasi hasil Barthel Index :


a. 20 : Mandiri
b. 12-19 : Ketergantungan ringan
c. 9-11 : Ketergantungan sedang
d. 5-8 : Ketergantungan berat
e. 0-4 : Ketergantungan total

Berdasarkan hasil pengkajian barthel index, Ny.T dari hari pertama


sampai hari kelima didapatkan skor 20 yang termasuk dalam kategori
ketergantungan mandiri. Untuk pasien rawat inap, menurut Douglas
(1984) standar waktu pelayanan pasien rawat inap dengan kebutuhan
perawatan mandiri memerlukan waktu : 1-2 jam/24 jam. Sehingga jumlah
kebutuhan tenaga perawat yang dibutuhkan klien per shift-nya adalah:
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑗𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 1
= = 0,14 = 1 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
Jam kerja efektif per shift 7
Dari perhitungan di atas maka disimpulkan bahwa 1 perawat dalam setiap
shift kerja bisa mengelola 4 pasien dengan tingkat ketergantungan ringan.

4. Prinsip pasien safety


Menurut IPSG (International Patient Safety Goals) terdapat 6 sasaran
keselamatan pasien, yaitu identifikasi pasien, komunikasi efektif,
penggunaan obat, ketepatan operasi, resiko infeksi dan resiko jatuh.
Perawatan yang didapatkan oleh pasien sudah melakukan 6 prinsip
patient safety, yaitu:
a. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien dilakukan pertama kali oleh petugas TPPRI Ny.
T telah terpasang gelang pengenal utama berwarna pink yang berisi
identitas utama klien yaitu Nama, tanggal lahir dan No. Rekam
Medis. Setiap kali sebelum pemberian tindakan pelayanan seperti
pemberian obat (oral/iv), perawat selalu mengidentifikasi identitas
pasien dengan mencocokan nama, tanggal lahir dan no.rekam
medis pasien dengan tindakan yang diperoleh.
b. Komunikasi efektif
Komunikasi efektif selalu digunakan oleh perawat ketika
berkomunikasi pada pasien atau keluarga, pada rekan sejawat
ataupun pada tenaga kesehatan lainnya. Komunikasi efektif
digunakan untuk mengurangi resiko kesalahpahaman yang
mungkin dapat terjadi sewaktu-waktu. Berikut adalah salah satu
contoh komunikasi efektif yang perawat lakukan pada saat operan
jaga:
S :

Nama Ny. T, umur 56 tahun, DPJP yaitu dr. Eko Adi


Pangarsa., Sp. PD dengan diagnosa medis Ca Mammae dan
Anemia, masuk pada tanggal 25 Mei 2018 jam 19.30 WIB.
Kondisi klien baik, kesadaran composmentis, pasien sadar
penuh. Pasien merasakan rasa nyeri pada payudara sebelah kiri
pasien pun mengalami mual namun tidak muntah, TD =
120/70 mmHg, N = 82x/menit, RR = 18x/menit, S = 36,50C.
B :

Diagnosa medis Ca Mammae dan Anemia


Diagnosa keperawatan nyeri kronis dan defisit nutrisi
A :

Pasien mengatakan nyeri pada bagian payudara kiri kurang


lebih satu minggu sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien
mengatakan mengalami mual ketika makan sehingga lemas.
Pasien tidak memiliki alergi obat. Pasien akan dilakukan pro
ER yang ke 25x.

R :

a. Monitor tanda-tanda vital


b. Kaji status nyeri pasien secara komprehensif
c. Ajarkan teknik nonfarmakologi (relaksasi dan nafas dalam)
d. Kaji status nutrisi
e. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
f. Lapor dr. Jaga dan DPJP
c. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Penggunaan obat yang dilakukan oleh perawat sudah
menggunakan prinsip 7 benar yaitu benar pasien, benar obat, benar
cara pemberian, benar dosis, benar waktu, benar dokumentasi dan
benar informasi yang diberikan. Selama dirawat di rumah sakit,
Ny. T tidak mendapatkan terapi obat, pasien hanya mendapatkan iv
Infus NaCl 0,9%. Pada Ny. T tidak mendapatkan obat yang
tergolong dalam sound A like, Look A Like dan High alert.
d. Safety surgery
Ny. T tidak dilakukan tindakan pembedahan.
e. Pencegahan infeksi
Pengelolaan pencegahan infeksi bertujuan untuk menciptakan
lingkungan yang bersih aman dan nyaman sehingga dapat
meminimalkan atau mencegah terjadinya transmisi
mikroorganisme dari lingkungan ke pasien, petugas, pengunjung
serta masyarakat sekitar rumah sakit dan fasilitas kesehatan
sehingga infeksi nosokomial dan kecelakaan kerja dapat dicegah.
Prinsip pengelolaan pencegahan infeksi seperti cuci tangan dan
pemakaian APD (Alat Pelindung Diri) di ruangan sudah cukup
baik, hal ini terlihat pada setiap kali perawat melakukan tindakan
keperawatan yang kontak langsung dengan cairan pasien selalu
menggunakan handscoon, serta melakukan cuci tangan dengan
prinsip 5 moment dan 6 langkah cuci tangan dengan menggunakan
handscrub maupun menggunakan handwash dengan air yang
mengalir. Selain itu, klien dan keluarga juga diberikan edukasi
terkait pengendalian penyebaran infeksi yaitu melalui pendkes 6
langkah cuci tangan yang diberikan saat pertama kali orientasi di
ruangan.
f. Pencegahan pasien jatuh
Pencegahan pasien jatuh dilakukan dengan mengidentifikasi pasien
dengan menggunakan the morse fall scale untuk mengukur resiko
jatuh pada klien. Berikut ini penilaian resiko jatuh pada Ny. T:

Pengkajian Risiko Jatuh Skala (Skala Morse)

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

1 Riwayat jatuh: Tidak 0


0
Apakah pasien pernah jatuh?
Ya 25

2 Diagnosa sekunder: Tidak 0 0

Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit?


Ya 15

3 Alat bantu jalan: Tidak

Bed rest/dibantu perawat Ya 0


0
Kruk/tongkat/walker 15

Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, 30


lemari, meja)
4 Terapi Intravena: apakah saat pasien terpasang Ya
infus? 20 20
Tidak

5 Gaya berjalan/cara berpindah: Ya

Normal/ bed rest/immobile (tidak dapat bergerak Tidak 0 0


sendiri)
Lemah (tidak bertenaga) 10
Ganguan tidak normal (pincang/diseret) 20

6 Status Mental Tidak

- Pasien menyadari kondisi dirinya Ya 0 0

- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

TOTAL NILAI 20

(Tidak
beresik
o)

Keterangan:
0-24 : Tidak berisiko/resiko rendah (Perawatan dasar)
25-44 : Risiko sedang (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
> 45 : Risiko tinggi (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh tinggi.
Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Ny. R didapatkan hasil skore 20
(tidak beresiko atau resiko rendah), tetapi apabila diperlukan intervensi
pencegahan resiko jatuh pada Ny. R yaitu:

a. Monitor kondisi umum pasien dan tanda-tanda vital /8jam


b. Pastikan pengaman tempat tidur selalu tertutup saat pasien tidur.

2. Kebutuhan waktu keperawatan pasien

Tindakan Jenis tindakan keperawatan


Hari/
keperawatan yang Tidak
tanggal Langsung Kolaborasi
dilaksanakan langsung

2 Mei Melakukan operan


15 menit
2018 jaga
Orientasi pasien
5 menit
baru

Memberikan edukasi
tentang cuci tangan
5 menit
6 langkah dan 5
moment cuci tangan

Melakukan
5 menit
pemeriksaan TTV

Menulis laporan
10 menit
kondisi klien

Melakukan operan
5 menit
jaga

Total 50 menit

Melakukan operan
15 menit
jaga

Memposisikan klien
5 menit
semifowler

Mengajarkan
3 Mei tekhnik relaksasi
5 menit
2018 nafas dalam saat
nyeri timbul

Melakukan
5 menit
pemeriksaan TTV

Injeksi perhari 5 menit


Menulis laporan
10 menit
kondisi klien

Melakukan operan
5 menit
jaga

Total 50 menit

Melakukan operan
10 menit
jaga

Menanyakan
5 menit
keluhan

Melakukan
5 menit
4 Mei pemeriksaan TTV

2018 Melakukan
5 Menit
pemeriksaan GD I/II

Menulis laporan
10 menit
kondisi klien

Melakukan operan
10 menit
jaga

Total 40 Menit

Melakukan operan
10 menit
jaga

Menanyakan
5 Menit
5 Mei keluhan
2018
Melakukan TTV 5 Menit

Melakukan
5 Menit
pengecekan GDS

Menulis laporan
5 Menit
kondisi klien

Melakukan operan
10 Menit
jaga

Total 40 Menit

Melakukan operan
10 menit
jaga

Menanyakan
5 menit
keluhan

Mengobservasi
5 menit
kondisi pasien

6 Mei Melakukan
5 menit
2018 pemeriksaan GDS

Mengantarkan
10 menit
pasien kemoterapi

Menulis laporan
5 menit
kondisi pasien

Melakukan operan
10 menit
jaga

Total 50 menit
Melakukan operan
10 menit
jaga

Mengobservasi
5 menit
kondisi pasien

Menanyakan
7 Mei 5 menit
keluhan pasien
2018
Melakukan TTV 5 menit

Menulis laporan
10 menit
kondisi pasien

Melakukan operan
10 menit
jaga

Total 45 menit

Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan :

Waktu tindakan keperawatan yang


Hari perawatan Jadwal sift
dilaksanakan

1 Malam 50 menit

2 Pagi 50 menit

3 Siang 40 menit

4 Siang 40 menit

5 Pagi 50 menit

6 pagi 45 menit
Dari rekap tindakan keperawatan selama 6 hari perawatan klien
yaitu shift malam 1 kali, shift siang 2 kali dan pagi 3 kali masing-masing
memiliki waktu rata-rata 45 menit waktu yang dibutuhkan klien untuk
mendapatkan perawatan.

3. Kebutuhan SDM
Jumlah Klasifikasi pasien
Pasien
Minimal

Pagi Siang Malam

1 0,14 0,16 0,25

Kebutuhan tenaga perawat yang diperlukan untuk memberikan


asuhan keperawatan pada klien adalah 1 perawat untuk setiap shiftnya.

4. Kebutuhan Logistik pasien


Jumlah pembiayaan

Total
No Harga Total
Tindakan Logistik penggu
. Satuan Biaya
naan

1. Biaya
administrasi
rawat inap

2. Laboratorium Elektrolit 1 105.500 105.500


dan (Na,K,Cl)
pemeriksaan
diagnostik
Gula Darah 1 24.500 24.500
Sewaktu

Hematologi 1 85.000 85.000


Paket

Kreatinin 1 29.500 29.500

SGOT 1 28.500 28.500

SGPT 1 29.500 29.500

Ureum 1 31.500 31.500

Glikolysis HB 1 171.000 171.000


(HBA 1C)

Gula 2 jam PP 1 24.500 24.500


+ reduksi

Gula darah + 1 24.750 24.750


Reduksi

3. Pemberian Suprafenid 19 2.380 45.220


terapi obat (ketoprofen)
100mg Sup

Protofen 5 6.261 31.308


(ketoprofen)
sup

Deksametason 4 1.567 6.268


5mg (inj)
Difenhidramin 3 1.095 3.285
10mg (inj)

Fonkopac 10 130.500 1.305.00


(paklitaksel) 0
30mg (inj)

Hypafix 1 2.432 2.432


5cmx1m

I.V catheter 22 1 8.355 8.355

Kemobotin 3 131.000 393.000


(karboplatin)
150mg (inj)

Kemobotin 2 304.200 608.400


(karboplatin)
450mg (inj)

Natrium 5 6.292 31.460


chlorida 0,9%

Ondansetron 1 2.600 2.600


8mg (inj)

Ranitidin 1 1.459 1.459


25mg/ml (inj)

Etabion cap 14 220 3.080


(vit+mineral)

Ondansetron 42 455 19.110


4mg tablet
@12
4. Ruang a. Tempat Selama
Perawatan : Tidur Perawat
b. Meja an
Kelas 3
c. Kasur
d. Sprei
e. Bantal
f. Sarung
Bantal
g. Selimut
h. Tiang Infus
i. Hanscrub
j. Tempat
Sampah
k. Lemari
l. Penerangan
+lampu
m. Air
n. Kamar
Mandi/WC
o. Gayung
p. Pispot
5. Visit Dokter DPJP :dr. Edi 1 120.000 120.000
Spesialis Wibiwi
Ambari

Tindakan Akomodasi 5 200.000 1.000.00


medis dan umum 0
6. Keperawatan
Pengambilan 1 25.000 25.000
darah ke PMI
Tingkat 5 22.500 112.500
Ketergantunga
n Minimal

Rp
Total Biaya 4.444.91
7

Total pembiayaan Ny. R selama 5 hari dirawat diruang Rajawali 3A


adalah Rp.4.444.917,-

5. Edukasi pasien dan keluarga


Perawat memberikan edukasi kepada Ny. T dan keluarga mengenai
pencegahan penyebaran infeksi yaitu dengan cuci tangan 6 langkah
menggunakan handscrub dan handwash yang tersedia di dekat washtafel,
mengedukasi cara mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi nafas dalam
ketika nyeri timbul dan menganjurkan makan sedikit tapi sering untuk
memenuhi status nutrisi pasien.

6. Discharge planning
a. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data
tentang klien. Ketika melakukan pengkajian kepada klien, keluarga
juga ikut dilibatkan sebab keluarga merupakan bagian dari unit
perawatan agar transisi dari ruang Rajawali 3A ke rumah dapat
efektif. Beberapa elemen dari pengkajian discharge
planning diantaranya adalah :
1. Data Kesehatan
Diagnosa klien Ca Mammae dan Anemia, klien pertama
pengkajian mengeluh nyeri pada bagian payudara kiri dan
mual tapi tidak muntah. Masalah keperawatan yang muncul
adalah nyeri Kronis dan defisit nutrisi.
2. Pemberi Perawatan
Pemberi perawatan selanjutnya adalah oleh keluarga di
rumah yaitu dengan melakukan relaksasi nafas dalam apabila
nyeri timbul dan tetap menganjurkan makan sedikit tapi
sering dan memakan makanan selagi hangat.
3. Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung
Sumber dana yang digunakan klien dan keluarga selama
menjalani perawatan di rumah sakit adalah BPJS.
b. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang masih menjadi masalah pada klien saat
ini adalah nyeri kronis dan defisit nutrisi.
c. Perencanaaan: Hasil yang diharapkan
Perawat berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik
untuk persiapan pulang klien, yang disingkat dengan METHOD,
yaitu:
1. Medication (obat)
Sebelum pasien pulang dijelaskan obat apa saja yang akan
dibawa pulang dan dosis obatnya.
2. Environment (Lingkungan)
Perawat memastikan bahwa lingkungan tempat tinggal
pasien aman dan terdapat tempat pelayanan kesehatan,
agar ketika klien memubutuhkan pelayanan kesehatan
segera pasien bisa ke tempat pelayanan terdekat seperti
puskesmas.
3. Treatrment (pengobatan)
Perawat menjelaskan gambaran tindakan medis atau
keperawatan yang akan diperoleh klien ketika sudah
pulang nantinya, pasien harus kontrol dengan dokter
penanggung jawab klien saat dirumah sakit. Ny. T harus
kontrol pada tanggal 05 Mei 2018 dengan membawa surat
kontrol yang telah disiapkan oleh petugas.
4. Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Sebelum pulang perawat menjelaskan dosis obat,
memotivasi untuk melakukan relaksasi nafas dalam
apabila nyeri muncul.
5. Outpatient referral
Pasien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit
atau agen komunitas lain yang dapat meningkatan
perawatan yang kontinu.
6. Diit
Untuk mempertahankan ataupun meningkatkan asupan
nutrisi, saat perawatan pasien mendapatkan diit 1, diit 2
dan diit 3. Ketika dirumah pasien bisa melanjutkan diit
sesuai dengan anjuran dokter yaitu diit bertahap. Diit 1,
diit 2 dan diit 3.

d. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan
referral. Seluruh pengajaran yang diberikan telah didokumentasikan
pada catatan perawat dan ringkasan pulang (Discharge summary).

e. Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning penting dalam membuat
kerja proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan
harus diteliti dengan cermat untuk menjamin kualitas dan
pelayanan yang sesuai. Evaluasi selanjutnya akan dinilai oleh
DPJP apakah klien sudah bisa pulang atau belum.
7. Kepuasan pasien dan keluarga
Kepuasan klien terhadap pelayanan di ruang Rajawali 3A dinilai dari
hasil kuisioner yang diberikan kepada klien dan keluarga. Klien dan
keluarga menyampaikan bahwa mereka merasa puas dengan pelayanan
yang diberikan oleh perawat di ruang Rajawali 4B. Berikut merupakan
hasil pengkajian tingkat kepuasan klien dan keluarga menggunakan
quisioner tingkat kepuasan:

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Perawat memperkenalkan diri kepada saya

2. Perawat melakukan komunikasi sebelum


melakukan tindakan kepada saya dan saya
paham

3. Perawat menjelaskan hak dan kewajiban saya


sebagai pasien

4. Perawat mengorientasikan fasilitas ruang


perawatan

5. Saya merasa puas selama dirawat diruang ini

6. Perawat selalu tersenyum, sopan dan ramah


dalam melayani saya di ruangan

7. Perawat melayani saya dengan sabar

8. Perawat terampil dalam melaksanakan tindakan

9. Perawat berpenampilan bersih dan rapi

10. Perawat membantu memenuhi kebutuhan saya,


apabila saya membutuhkan (mandi, makan,
minum obat, BAB dan BAK)

11. Perawat merespon dengan cepat saat saya


membutuhkan bantuan

12. Perawat tanggap terhadap keluhan saya

13. Perawat mendampingi saya saat dokter


melakukan pemeriksaan

14. Perawat memanggil nama saya dengan benar dan


mengecek gelang pasien

15. Selama dirawat, perawat mengawasi atau


memantau keadaan saya secara teratur

16. Perawat meminta persetujuan kepada saya atau


keluarga sebelum melakukan tindakan

Keterangan : pasien merasa puas dengan pelayanan perawatan selama di


rawat inap yang telah di berikan perawat di ruang Rajawali 3A.

8. Komunikasi interpersonal
Komunikasi interpersonal dilakukan oleh pasien dengan tenaga
medis seperti dokter spesialis, perawat. Komunikasi Ny. T dengan
dokter spesialis dilakukan pada saat visit dokter, saat itu dokter
menjelaskan kondisi pasien dan proses terapi yang akan dijalani,
Komunikasi pasien dan perawat dilakukan setiap hari, saat operan
ataupun saat pasien membutuhkan bantuan perawat untuk memenuhi
kebutuhannya.
9. Hambatan dan pendukung proses keperawatan secara manajerial
a. Hambatan
Tidak adanya hambatan selama proses pemberian asuhan
keperawatan yang telah dilakukan kepada Ny. T. Perawat telah
menggunakan komunikasi teraupetik yang dilakukan kepada pasien
sehingga mudah dimengerti oleh pasien. Pemberian obat juga
sudah sesuai waktu dan dosis yang diberikan yang telah diatur oleh
pihak farmasi. Untuk penanda tangananan discharge planning pada
saat pertama masuk sudah ditanda tangani oleh pasien/ keluarga.
Untuk setiap tindakan dari perawat selalu meminta persetujuan dari
pasien.
b. Pendukung
Advice yang sudah diberikan oleh dokter segera dijalankan.

10. Hambatan, pendukung, dan solusi penyelesaian dalam pengelolaan


pasien
a. Hambatan
Defisiensi pengetahuan klien tentang penyakit,
b. Pendukung
1) Tenaga medis yang siap membantu dalam pemenuhan ADL
pasien dan keluarga pasien yang siap ikut membantu
2) Pasien dan keluarga mengungkapkan semua keluhan yang
dirasakan sehingga pengobatan yang diberikan sesuai dengan
kondisi klien
3) Perawatan yang diberikan pada pasien sudah sesuai dengan
SOP yang berlaku di rumah sakit
4) Pemberian obat-obatab baik injeksi maupun oral sudah sesuai
dengan prinsip 6 pemberian obat dengan benar.
c. Solusi
Komunikasi efektif antar tenaga medis dan keluarga yaitu untuk
pendampingan pasien sehingga mengurangi resiko lebih lanjut pada
pasien. Memberikan edukasi tentang penyakit yang dialami dan
mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam apabila nyeri timbul
kembali.