Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONNDEN

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa Kebidanan STIKes Fort De

Kock Bukitinggi :

Nama : DILA ERFINA

NIM : 1515301278

Pekerjaan : Mahasiswa D IV Kebidanan STIKes Fort De Kock Bukittinggi

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Faktor-faktor Yang Mempengaruhi

Ibu Dengan Pelaksanaan Persiapan Pemberian Makanan Bayi Dan Balita (PMBA) Di

Wilayah Kerja Puskesmas Simpang IV Sipin Kota Jambi Tahun 2016”

Untuk ini saya meminta kesediaan ibu untuk menjadi responden dalam penelitian

ini. Penelitian tidak akan merugikan ibu sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi

yang ibu berikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Bersama surat ini saya mohon kesediaan ibu untuk menjawab petanyaan sesuai

dengan apa yang ibu ketahui dan ibu laksanakan. Demikianlah permohonan ini saya

sampaikan, atas partisipasinya yang ibu berikan, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

( Fiviani Puji Sukowati )

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

( Informed Consent )

Setelah mengetahui maksud dari peneliti, saya :

Nama :

Umur :

Bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh saudari “Fiviani Puji

Sukowati” Mahasiswa STIKes Fort De Kock Bukittinggi dengan judul “Faktor-faktor

Yang Mempengaruhi Ibu Dengan Pelaksanaan Persiapan Pemberian Makanan Bayi

Dan Balita (PMBA) Di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang IV Sipin Kota Jambi

Tahun 2016”.

Jawaban yang saya berikan berdasarkan atas pengetahuan, pernyataan dan

pengalaman yang saya miliki.

Demikian persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa paksaan dan

tekanan dari siapapun.

Jambi, Agustus 2016

Responden

( )
Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI IBU

DENGAN PELAKSANAAN PERSIAPAN PEMBERIAN MAKANAN
BAYI DAN BALITA (PMBA) DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS SIMPANG IV SIPIN
TAHUN 2016

No. Responden :
Nama Responden :

A. Pengetahuan Tetang Pelaksanaan Persiapan Pemberian Makanan Bayi dan Balita

(PMBA)
Petunjuk :
Jawablah ertanyaan dibawah ini dengan menyilang salah satu jawaban yang menurut anda
benar.
Catatan :
a. Untuk ibu yang memiliki bayi soal nomor : 1, 2, 3, 4, 6, 8
b. Untuk ibu yang memiliki balita soal nomor :5, 7, 8, 9, 10

1. Apakah pengertian makanan pendamping ASI (MP-ASI) itu.....

a. Makanan peralihan dari ASI ke makanan keluarga

b. Makanan pengganti ASI yang diberikan untuk memenuhi gizinya

c. Makanan yang diberikan pada bayi

2. Pada umur berapa sebaiknya diberikan makanan tambahan......

a. > 6 bulan

b. < 6 bulan

c. 5 bulan

3. Sebutkan syarat dalam pembuatan MP-ASI......

a. Makanan lunak

b. Bahan makanan mudah di peroleh, bmudah diolah, hara terjangkau dan jenis MP-

ASI di sesuaikan dengan umur sasaran.

c. Makanan instan, bisa diberikan pada umur berapa saja

4. Berapkah frekuensi perhari dalam pemberian MP- ASI ketika anak berusia 6 bulan......

a. 4-5 kali makan ditambah ASI

b. 4 kali makan ditambah ASI

c. 2-3 kali makan ditambah ASI

5. Bagimana tekstur MP-ASI yang diberikan ibu pada bayi dari usia 9-12 bulan......

a. Bubur kental

b. Makanan keluarga yang dicincang/dicacah

c. Makanan yang diiris-iris

6. Apa pengaruhnya terhadap pemberian makan bayi sebelum usia 6 bulan terhadap

kesehatan bayi......

a. Tidak ada pengaruhnya

b. Anak jadi sering mencret karena pencernaannya terganggu

c. Anak jadi sering nangis

7. Bahan makanan berikut yang tidak banyak mengandung karbohidrat adalah......

a. Agar-agar dan jelly

b. Makaroni dan mie

c. Kentang dan ubi

8. Zat-zat gizi yang terdapat dalam makanan terdiri atas......

a. Karbohidrat, protein, vitamin, mineral, dan air

b. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan air

c. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan air

9. Pemberian makanan pada anak sebaiknya disesuaikan dengan......

a. Usia dan kebutuhan gizi anak

 b. Kesenangan anak

c. Kesenangan ibu

10. Kekurangan protein pada anak-anak dalam jangka waktu lama akan menyebabkan

penyakit......

a. Kwashiokor

b. Beri – beri

c. Marasmus

B. Sikap Tetang Pelaksanaan Persiapan Pemberian Makanan Bayi dan Balita

(PMBA)
Petunjuk :
Berilah tanda (√) pada kolom yang telah disediakan untuk pernyataan di bawah ini
sesuai dengan yang anda lakukan.
Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Catatan :
a. Untuk ibu yang memiliki bayi soal nomor : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
b. Untuk ibu yang memiliki balita soal nomor : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10
No Pernyataan SS S TS STS
1. Saya menyusun menu untuk anak mengikuti pola
menu keluarga
2. Saya memperhatikan komposisi zat gizi dan
variasi menu, dalam menyusun menu untuk anak
3. Cara pengolahan yang saya lakukan dalam
mengolah makanan untuk anak bervariasi (misal
: direbus, diungkep atau dikukus)
4. Saya mengikut sertakan anak dalam menentukan
menu makanan yang hendak dimakannya
5. Saya menggunakan bahan makanan yang masih
segar dan berkualitas baik dalam mengolah
makanan untuk anak
6. Saya melarang anak mengambil makanan sendiri
karena sering tumpah dan berceceran
7. Pada bayi berusia 7-9 bulan diberikan lebih dari
 6 kali makanan tambahan setiap hari

8. Makanan yang saya sajikan untuk anak

mempunyai komposisi warna yang sama
9. Saya menggunakan bumbu yang merangsang
dan beraroma tajam dalam mengolah makanan
untuk anak
10. Saya memaksa anak untuk menghabiskan porsi
makanan yang saya siapkan

C. Motivasi Pelaksanaan Persiapan Pemberian Makanan Bayi dan Balita

(PMBA)
Petunjuk :
Berilah tanda (√) pada kolom yang telah disediakan untuk pernyataan di bawah ini
sesuai dengan yang anda lakukan.
Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
No Pernyataan SS S TS STS
1. Makanan pendamping ASI mulai saya berikan
kepada bayi setelah berusia 6 bulan agar
memenuhi kebutuhan gizinya
2. Saya memberikan MP-ASI untuk
mengembangkan kemampuan bayi dalam
menerima bermacam-macam makanan dengan
berbagai rasa dan bentuk
3. Saya merasa senang dalam mebuat MP-ASI
karena mudah disiapkan dengan waktu
pengolahan yang singkat
4. Saya memberikan MP-ASI agar dapat
mengembangkan kemampuannya untuk
mengunyah dan menelan.
5. Dalam menyajikan MP-ASI, saya membentuk
makanan dan memberi hiasan yang menarik agar
anak saya menghabiskan makanannya
6. Kalau saya berhasil memberikan MP-ASI
langsung dalam porsi banyak, saya akan merasa
senang
7. Kalau pemberian MP-ASI dilakukan secara
teratur sesuai dengan jadwal makan, saya akan
merasa senang
8. Saya akan belajar terus tentang bagaimana cara
 membuat makanan pendamping ASI
9. Saya dibantu oleh anggota keluarga yang lain
dalam memberikan makanan kepada anak, saya
merasa senang
10. Saya membuat makana pendaamping ASI sendiri
karena perekonomian keluarga

D. Pelaksanaan Persiapan Pemberian Makanan Bayi Dan Balita (PMBA)

Petunjuk :
Berilah tanda (√) pada kolom yang telah disediakan untuk pernyataan di bawah ini
sesuai dengan yang anda lakukan.
Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Catatan :
a. Untuk ibu yang memiliki bayi soal nomor : 1, 2, 3, 4, 6,7, 8, 9, 10
b. Untuk ibu yang memiliki balita soal nomor :1, 2, 5, 7, 8, 9, 10
No Pernyataan SS S TS STS
1. Setelah bayi berusia 6 bulan, berikan makanan
tambahan (seperti bubur kental 2-3 kali sehari) di
samping ASI
2. Setelah bayi semakin besar, tingkatkan frekuensi
peberian makanan, jumlah, tekstur dan jenisnya
3. Pemberian MP-ASI dari 6-9 bulan berikan ASI,
ditambah 2 sampai 3 kali makan dan 1 sampai 2
kali makan selingan (snack) per hari
4. Pembeian makanan tambahan dari usia 9-12
bulan : ASI, ditambah 3-4 kali makan dan 1-2
kali makanan kecil perhari
5. Pembeian makanan tambahan dari usia 12-24
bulan : ASI, ditambah 3-4 kali makan dan 1-2
kali makanan kecil perhari
6. Berikan bayi 2-3 variasi dari makanan keluarga
pokok, kacangan, sayur dan makanan bersumber
hewani
7. Cuci tangan dengan sabun sebelum menyiapkan
makanan sebelum makan dan memeberi makan
anak serta mencuci tangan anak sebelum makan
8. Beri makanan bayi dengan piring dan sendok
yang bersih
9. Bujuk anak untuk terus menyusu dan terus
makan sewaktu ia sakit dn ber kan makanan
 tembahan setelah sembuh
10. Teruskan pemberian ASI sampai anak berusia
dua tahun atau lebih