DATA INFUTAN SIMPEG

1. NIP :

2. GELAR DEPAN :

3. GELAR BELAKANG :

4 . NAMA LENGKAP :

5. JENIS KELAMIN :

6. TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

7. ALAMAT LENGKAP :

8. ALAMAT DOMISILI :

9. EMAIL :

10. NO. TELP RUMAH :

11. NO. HP :

12. NO. KTP :

13. NO. NPWP :

14. UNIT, SATUAN :

15. NO. REKENING :

16. NO. BPJS KESEHATAN :

17. NO. BPJS KETENAGA KERJAAN :

18. JABATAN FUNGSIONAL/STRUKTURAL:

19. AGAMA :

20. a). STATUS KAWIN : * TK / K0 / K1 / K2

b). STATUS KAWIN yg diakui diRSUD KD : * TK / K0 / K1 / K2

21. STATUS PEGAWAI :

22. TANGGAL MASUK :

23. RIWAYAT PENEMPATAN : 1. - NAMA RUANGAN :

- MULAI TGL ..........................SD TGL ......................

2. - NAMA RUANGAN :

- MULAI TGL ..........................SD TGL ......................

3. - NAMA RUANGAN :

- MULAI TGL ..........................SD TGL ......................

4. - NAMA RUANGAN :

- MULAI TGL ..........................SD TGL ......................

24. PENEMPATAN SAAT INI : NAMA RUANGAN : MULAI TGL:

25. PANGKAT / GOLONGAN :

26. NO. STR :

27. NO. SIP / SIK :

28. MASA BERLAKU STR/SIP/SIK :

29. PENDIDIKAN TERAKHIR :

30. PENDIDIKAN YANG DIAKUI DIRSU KD :

DATA LAIN YANG DIBUTUHKAN :

1. SCAN IJAZAH

2. SCAN STR, SIP/SIK

3. SCAN SERTIFIKAT

Keterangan : tanda * pilih salah satu

Jakarta, ................................2017

(.....................................)
 DATA INFUTAN SIMPEG
1. NIP: 2. GELAR DEPAN : 3. GELAR BELAKANG:

4 . NAMA LENGKAP: 6. TEMPAT / TANGGAL LAHIR:

7. ALAMAT LENGKAP :

8. ALAMAT DOMISILI :

9. EMAIL: 10. NO. TELP RUMAH: 11. NO. HP:

12. NO. KTP: 13. NO. NPWP:

14. UNIT, SATUAN: 15. NO. REKENING:

16. NO. BPJS KESEHATAN : 17. NO. BPJS KETENAGA KERJAAN:

18. JABATAN FUNGSIONAL/STRUKTURAL: 19. AGAMA:

20. a). STATUS KAWIN : * TK / K0 / K1 / K2

b). STATUS KAWIN yg diakui diRSUD KD : * TK / K0 / K1 / K2

21. STATUS PEGAWAI : 22. TANGGAL MASUK :

23. RIWAYAT PENEMPATAN : 1. - NAMA RUANGAN :

- MULAI TGL ..........................SD TGL ......................

2. - NAMA RUANGAN :

- MULAI TGL ..........................SD TGL ......................

3. - NAMA RUANGAN :

- MULAI TGL ..........................SD TGL ......................

24. PENEMPATAN SAAT INI : NAMA RUANGAN : MULAI TGL:

25. PANGKAT / GOLONGAN : 26. NO. STR:

27. NO. SIP / SIK: 28. MASA BERLAKU STR/SIP/SIK :

29. PENDIDIKAN TERAKHIR :

30. PENDIDIKAN YANG DIAKUI DIRSU KD :

Keterangan : tanda * pilih salah satu

DATA LAIN YANG DIBUTUHKAN : SCAN IJAZAH, . SCAN STR, SIP/SIK dan SCAN SERTIFIKAT

Jakarta, ................................2017

(.....................................)