PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPTD DIKPORA KEC. LABUHAN HAJI

SEKOLAH DASAR NEGERI 6 KORLEKO
Alamat : Gubuk Timuk, Desa Korleko, kec. Labuhan Haji, LOTIM-NTB. Kode Pos : 83616
@mail : sdn6korleko@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : SANUSI, M.Pd

N I P : 19641231 198605 1 117
JABATAN : KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA : SDN 6 KORLEKO

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa SK Pembagian Tugas dan Jadwal Pelajaran
Semester II Tahun Pembelajaran 2011/2012 yang saya buat untuk kelengkapan bahan
persyaratan pembayaran Tunjangan Fungsional Guru Non PNS tahun 2012, adalah benar dan
telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.

Apabila SK. Pembagian Tugas dan Jadwal Pelajaran tersebut tidak sesuaidengan kondisi yang
sebenarnya yang mengakibatkan kerugian Negara, saya bersedia mengganti kerugian Negara
tersebut dan bersedia dihukum sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab

Korleko, 19 April 2012

Yang membuat Pernyataan
Kepala Sekolah

S A N U S I , M. Pd.
NIP. 19641231 198605 1 117
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPTD DIKPORA KEC. LABUHAN HAJI
SEKOLAH DASAR NEGERI 6 KORLEKO
Alamat : Gubuk Timuk, Desa Korleko, kec. Labuhan Haji, LOTIM-NTB. Kode Pos : 83616
@mail : sdn6korleko@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : SANUSI, M.Pd

N I P : 19641231 198605 1 117
JABATAN : KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA : SDN 6 KORLEKO

Dengan ini menyatakan bahwa SK Pembagian Tugas dan Jadwal Pelajaran Semester II Tahun
Pembelajaran 2012/2013 yang saya buat untuk kelengkapan bahan persyaratan pembayaran
Tunjangan Profesi Guru tahun 2013, adalah benar dan telah sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya.

Apabila SK. Pembagian Tugas dan Jadwal Pelajaran tersebut tidak sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya yang mengakibatkan kerugian Negara, saya bersedia mengganti kerugian Negara
tersebut dan bersedia diberikan sangsi hukum sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh rasa tanggungjawab

Korleko, 30 Januari 2013

Yang membuat Pernyataan
Kepala SDN 6 Korleko

Materai
6000

S A N U S I , M. Pd.
NIP. 19641231 198605 1 117