PENYAMPAIAN URAIAN TUGAS KEPADA PELAKSANA

Menerima Telah membaca Paham terhadap Petugas yang

No Nama Karyawan Jabatan Tanggal Keterangan
uraian tugas uraian tugas uraian tugas menyerahkan
1 Rusna, AM.Keb Pemegang Program KIA Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
Kepala Tata Usaha

2 Hj. Jumilah, S.Si.T Pemegang Program KB Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
Kepala Tata Usaha

3 Mariana, S.Si.T Pemegang Program Lansia Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
Kepala Tata Usaha

4 Satumi, AM.Keb Pemegang Program Anak Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
Kepala Tata Usaha

5 Hj. Ariati, S.ST Pemegang Program DDTK Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
Kepala Tata Usaha

6 Yuni Indriati, AM.Keb Pemegang Program Promkes Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
Pemegang Program Inventaris Kepala Tata Usaha
Barang

7 Sekar Sriwahyu W.A, Pemegang Program PSM Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
AMd.Keb Kepala Tata Usaha
8 Mini Rahmiati
9 Sahru Reza
10 A. Saidi, A.Md.Kep
11 Zainal Arifin, SKM
12 Ilham Selamat, Amd.Kep
13 Ahdiat Shobari, S.Kep.Ners
Bidan Kelurahan Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
Kepala Tata Usaha
1.Pelayanan Kesehatan Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
Lingkungan Kepala Tata Usaha
2.Pelayanan UKK
1. Pelayanan Pusling Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa Kepala Tata Usaha
3. Pelayanan Kesehatan Indera
1. Pelayanan Pencegahan dan Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
Pengendalian Penyakit Kepala Tata Usaha
2. Petugas Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
3. Pelayanan Pustu
4. Pelayanan Kesehatan Kusta
1. Pelayanan Imunisasi Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
2. Surveilans Kepala Tata Usaha
3. Pelayanan Kesehatan Olah
Raga
1. Penanggung Jawab UKM Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
2. Petugas UKS Kepala Tata Usaha
3. Petugas HIV Aids
 14 Khusnul Hatimah, Amd.Kep Pemegang Program PTM Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
Kepala Tata Usaha

15 Hj. Rina Syaidah, AMG Pemegang Program Gizi Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
Kepala Tata Usaha

16 Susi Andriyani Pemegang Program UKGMD Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/
Kepala Tata Usaha

Pemegang Progra Tandatangan Tandatangan Tandatangan Kepala Puskesmas/

Kepala Tata Usaha

17 Zainab
Kepala Tata Usaha
 TINDAK LANJUT HASIL MONITORING URAIAN TUGAS

PETUGAS YANG
NO PROGRAM UKM
DINILAI
1 Yuni Indriati Penanggung Jawab
Promosi Kesehatan

2 Ahdiat Shobari Penanggung Jawab

UKS

4 M. Sahru Reza Penanggung Jawab

Kesehatan
Lingkungan

6 Susi A Penanggung Jawab

UKGS

7 Rusna Penanggung Jawab

KIA-KB
SIL MONITORING URAIAN TUGAS

TINDAK LANJUT
1. Melengkapi dokumen bukti koordinasi
2. Menghadiri dan membuat notulen
pertemuan
3. Membuat jadwal dan melaksanakan
monitoring UKBM
4. Menjalin kerjasama/kemitran untuk
melakukan kegiatan Promosi
Kesehatan KIA-KB
5. Menjalin kerjasama/kemitraan untuk
melakukan kegiatan promosi
kesehatan lingkungan
6. Menjalin kerjasama/kemitraan untuk
melakukan kegiatan promosi
kesehatan Usaha Kesehatan Sekolah
7. Melengkapi dokumen hasil pembinaan
1. Menyusun pedoman kerja dan kerangka
acuan program UKS
2. Menyusun jadwal koordinasi lintas
dan lintas sektor
3. Menyusun jadwal kegiatan UKS yang
meliputi seluruh kegiatan
4. Menyusun jadwal pembinaan dan
penilaian terhadap program UKS
1. Melengkapi dokumen bukti koordinasi
2. Melengkapi dokumen bukti bimbingan
3. Membuat jadwal klinik sanitasi
4. Menyusun dan melengkapi jadwal
pembinaan dan penilaian
1. Melengkapi dokumen bukti kegiatan
koordinasi
2. Melengkapi dokumen pembinaan
program
Mengusulkan pembinaan petugas oleh
KTU dan Dinas Kesehatan (bagian
Kepegawaian)
 EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Uraian Tugas : Koordinator Upaya kesehatan Masyarakat

Petugas yang dinilai : Ahdiat Shobari, S.Kep.Ns
Petugas yang melaksanakan evaluasi : Rusmadi,SKM.MA

Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar di Sebagian kecil di Tidak dapat
No
sepenuhnya laksanakan Laksanakan dilaksanakan
TUGAS
1. Melakukan koordinasi baik lintas
program maupun lintas sektor √

2. Mengkordinir dalam penyusunan

perencanaan kegiatan UKM √
Puskesmas
3. Melakukan evaluasi kegiatan UKM
√
Puskesmas
4. Melakukan pembinaan terhadap
kegiatan UKM Puskesmas √

5. Memfasilitasi kegiatan
√
pemberdayaan masyarakat
FUNGSI
Membantu Kepala Puskesmas
dalam mengkoordinir upaya √
kesehatan Masyarakat
TUGAS INTEGRASI
1 Melaksanakan koordinasi dengan
Kepala Puskesmas, Koordinator
UKP dan Pelaksana program dalam √
penyelenggaraan kegiatan UKM
Puskesmas;
2 Bersama Kepala Puskesmas dan
pelaksana UKM mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam √
pelaksanaan kegiatan UKM

3 Bersama Kepala Puskesmas dan

pelaksana UKM melaksanakan
kegiatan sesuai pedoman dan √
rencana kegiatan yang telah
disusun
4 Bersama Kepala Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan
UKM tepat waktu,tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang
direncanakan
√

5 Bersama Kepala Puskesmas dan

pelaksana UKM merencanakan
tindak lanjut mengatasi masalah √
dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
6 Bersama Kepala Puskesmas
melakukan pembinaan kepada
pelaksanaan UKM dalam √
melaksanakan kegiatan
7 Bersama Kepala Puskesmas dan
pelaksana UKM melakukan
identifikasi kemungkinan terjadinya
resiko terhadap lingkungan dan √
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan
8 Bersama Kepala Puskesmas dan
pelaksana UKM melakukan analisis
resiko, merencanakan upaya √
pencegahan dan meminimalisasi
resiko
9 Bersama pelaksana UKM
memfasilitasi pemberdayaan √
masyarakat
10 Bersama Kepala Puskesmas dan
pelaksana UKM melakukan
koordinasi untuk tiap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM √
Puskesmas baik lintas program
maupun lintas sektor
KEWENANGAN
Melaksanakan pembinaan dan
penilaian terhadap kegiatan UKM √

TANGGUNG JAWAB
Dalam melaksanakan tugasnya,
Koordinator UKM berada dibawah
dan bertanggung jawab kepada √
Kepala Puskesmas

Rencana Tindak Lanjut :

1. Melengkapi dokumen bukti kegiatan
2. Rutin melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan
3. Melengkapi dokumen pembinaan

Kepala Puskesmas

Rusmadi, SKM.MA
NIP. 19680616 198911 1 001
Alasan/Keterangan

Melengkapi
dokumen bukti
kegiatan
Rutin melaksanakan
Monitoring
pelaksanaan
kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran
dan sesuai dengan
tempat yang
direncanakan
Puskesmas

i, SKM.MA
680616 198911 1 001
 EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Uraian Tugas : Promosi Kesehatan

Petugas yang dinilai : Yuni Indriati,AM.Keb
Petugas yang melaksanakan evaluasi : Ahdiat Shobari, S.Kep.Ns

Dilaksanakan Sebagian besar di Sebagian kecil di Tidak dapat

No Rincian Uraian Tugas
sepenuhnya laksanakan Laksanakan dilaksanakan
TUGAS
1 Menyiapkan bahan penyusunan
√
Program Kerja dan laporan
2 PertanggungJawaban Kinerja
√
Puskesmas
3 Mengkoordinir Kegiatan Program
√
Promosi Kesehatan;
4 Melakukan Bimbingan tehnis kepada
√
Pelaksana Program;
FUNGSI
Membantu Kepala Puskesmas dalam
mengkoordinir kegiatan Promosi √
Kesehatan
TUGAS INTEGRASI
1 Menghadiri undangan pertemuan di
kelurahan/Kecamatan; √

2 Melaksanakan monitoring UKBM; √

3 Menjalin kerjasama/kemitraan untuk
melakukan kegiatan Promosi √
Kesehatan KIA-KB;
4 Menjalin kerjasama/kemitraan untuk
melakukan kegiatan Promosi
Kesehatan Gizi Masyarakat; √

5 Menjalin kerjasama/kemitraan untuk

melakukan kegiatan Promosi √
Kesehatan Lingkungan;
6 Menjalin kerjasama/kemitraan untuk
melakukan kegiatan Promosi
Kesehatan mengenai Penyakit √
menular
KEWENANGAN
Melaksanakan pembinaan dan
penilaian terhadap Petugas Promosi
Kesehatan √

TANGGUNG JAWAB
Dalam melaksanakan tugasnya,
Koordinator Kesehatan Lingkungan
berada dibawah dan bertanggung √
jawab kepada Kepala Puskesmas

Rencana Tindak Lanjut :

1 Melengkapi dokumen bukti koordinasi
2 Menghadiri dan membuat notulen kegiatan
3 Menjalin kerjasama / kemitraan untuk melakukan kegiatan promosi kesehatan lingkungan
Kepala Puskesmas

Rusmadi, SKM.MA
NIP. 19680616 198911 1 001
 Alasan/Keterangan

Melengkapi dokumen
bukti koordinasi

Menghadiri dan
membuat notulen
kegiatan
Menjalin kerjasama /
kemitraan untuk
melakukan kegiatan
promosi kesehatan
lingkungan
Puskesmas

di, SKM.MA
680616 198911 1 001
 EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Uraian Tugas : Gizi

Petugas yang dinilai : Hj.Rina Syaidah, AMG
Petugas yang melaksanakan evaluasi : Ahdiat Shobari, S.Kep.Ns

No Dilaksanakan Sebagian besar di Sebagian kecil di Tidak dapat

Rincian Uraian Tugas
sepenuhnya laksanakan Laksanakan dilaksanakan
TUGAS
1 Menyiapkan bahan penyusunan
program kerja dan laporan kinerja √
2 Puskesmas;
Mengkoordinir kegiatan Program
Perbaikan Gizi Masyarakat; √

3 Melakukan pengawasan pada hasil

pengukuran BB,TB,Umur,LILA,IMT √

Mengumpulkan hasil pemeriksaan √

tablet besi (Fe) pada ibu hamil;
5
Pemberian kapsul Vitamin A pada √
balita dan ibu nifas;
6
Melakukan konsultasi gizi; √
7 Memberikan PMT pada balita gizi
√
kurang;
8 Memberikan PMT pada ibu hamil
√
KEK;
Penimbangan berat badan dan
9 pengukuran tinggi badan pada
√
anak sekolah;
10
√
Pemantauan garamTugas
Melaksanakan beryodium;
Dinas
11 lainnya yang diberikan oleh
√
atasan;

FUNGSI
Membantu Kepala Puskesmas
dalam mengkoordinir kegiatan
Program Perbaikan Gizi √
Masyarakat

TUGAS INTEGRASI
1
Berkoordinasi dengan KIA-KB
untuk perbaikan gizi pada ibu √
hamil dan ibu nifas;
2
Berkoordinasi dengan kesehatan √
anak untuk perbaikan gizi pada
bayi dan balita;
3
Berkoordinasi dengan KIA-KB
untuk pelaksanaan kegiatan √
posyandu;
4
Berkoordinasi dengan program
PTM untuk konsultasi gizi pada
√
pasien dengan penyakit tidak
menular seperti DM, Hipertensi,
Hiperkolestrolemia dll;
5 Berkoordinasi untuk pelaksanaan
konsultasi gizi; √
6 Berkoordinasi dengan promosi
kesehatan puskesmas untuk √
melakukan

KEWENANGAN
Melaksanakan pembinaan dan
penilaian terhadap Petugas √
Perbaikan Gizi Masyarakat

TANGGUNG JAWAB

Dalam melaksanakan tugasnya,

Koordinator Perbaikan Gizi
√
Masyarakat berada dibawah dan
bertanggung jawab kepada Kepala
Puskesmas

Rencana Tindak Lanjut

Tidak Ada

Kepala Puskesmas
Rusmadi, SKM.MA
NIP. 19680616 198911 1 001
Alasan/Keterangan
Puskesmas
 i, SKM.MA
680616 198911 1 001
 EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Uraian Tugas : Kesehatan Lingkungan

Petugas yang dinilai : M. Sahru Riza Delmy
Petugas yang melaksanakan evaluasi : Ahdiat Shobari, S.Kep.Ns

No Dilaksanakan Sebagian besar di Sebagian kecil di Tidak dapat

Rincian Uraian Tugas
sepenuhnya laksanakan Laksanakan dilaksanakan
TUGAS
1 Menyiapkan bahan penyusunan
√
Program Kerja dan laporan
2 Pertanggungjawaban Kinerja
√
Puskesmas;
3 Mengkoordinir Kegiatan Program
Kesehatan Lingkungan; √

4 Melaksanakan Tugas Dinas lainnya

yang diberikan oleh atasan √

FUNGSI
Membantu Kepala Puskesmas
dalam melaksanakan kegiatan √
Kesehatan Lingkungan
TUGAS INTEGRASI √
1 Berkoordinasi dengan pelaksana
program DBD untuk pelaksanaan
Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB);
 2 Berkoordinasi dengan pelaksana
program penyakit menular untuk
penanganan penyakit berbasis
lingkungan;
3 Melaksanakan Promosi Kesehatan

KEWENANGAN
Melaksanakan pembinaan dan
penilaian terhadap Petugas
Kesehatan Lingkungan
TANGGUNG JAWAB
Dalam melaksanakan tugasnya,
Koordinator Kesehatan Lingkungan
berada dibawah dan bertanggung
jawab kepada Kepala Puskesmas

EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Uraian Tugas : Kesehatan Lingkungan

Petugas yang dinilai : M. Sahru Riza Delmy
Petugas yang melaksanakan evaluasi : Ahdiat Shobari, S.Kep.Ns

No Dilaksanakan Sebagian besar di Sebagian kecil di Tidak dapat

Rincian Uraian Tugas
No
Rincian Uraian Tugas
sepenuhnya laksanakan Laksanakan dilaksanakan
TUGAS
1 Menyiapkan bahan penyusunan
Program Kerja dan laporan
pertanggung jawaban kinerja √
Puskesmas
2 Mengumpulkan dan
mengklasifikasikan data institusi
dan tempat-tempat umum serta √
industri
3 Melaksanakan
pemeriksaan,pembinaan,dan
pengawasan sanitasi ditempat- √
tempat umum serta industri
4 Melaksanakan pembinaan dan
pemeriksaan kesehatan karyawan
di ditempat-tempat umum √

5 Mengumpulkan dan
mengklasifikasikan data tempat
pengelolaan makanan dan √
minuman
6 Melaksanakan
pemeriksaan,pembinaan,dan
pengawasan sanitasi tempat √
pengelolaan makanan dan
minuman
7 Melaksanakan pembinaan dan
pemeriksaan kesehatan karyawan
penjamah tempat pengelolaan √
makanan dan minuman

8 Mengumpulkan dan
mengklasifikasikan data sumber air √
bersih
9 Melaksanakan inspeksi sanitasi
sarana air bersih dan kaporitisasi √

10 Melaksanakan pengambilan sampel

√
air
11 Melaksanakan analisa hasil
√
pemeriksaaan sampel air
12 Melaksanakan perbaikan kualitas
√
air
13 Mengumpulkan data tempat
√
pengelolaan sampah
14 Melaksanakan pemeriksaan dan
pengawasan tempat pengelolaan
sampah (TPS,Transport Depo, TPA) √

15 Melaksanakan pendataan sarana

sanitasi/sarana kesehatan
lingkungan pemukiman √
16 Melaksanakan pembinaan
pengawasan kesehatan lingkungan
pemukiman termasuk pemukiman
kumuh √

17 Melakukan koordinasi lintas

program dan lintas sektoral √

18 Melaksanakan Promosi kesehatan

√
19 Melaksanakan
pencatatan,pelaporan,pengolahan
dan analisa data program √
kesehatan lingkungan dan upaya
tindak lantut
20 Melaksanakan tugas dinas lainnya
yang diberikan oleh atasan √

FUNGSI
Membantu Kepala Puskesmas
dalam melaksanakan kegiatan √
Kesehatan Lingkungan
TUGAS INTEGRASI
1 Berkoordinasi dengan pelaksana
program DBD untuk pelaksanaan
Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB); √
2 Berkoordinasi dengan pelaksana
program penyakit menular untuk
penanganan penyakit berbasis √
lingkungan;
3 Melaksanakan Promosi Kesehatan
√
TANGGUNG JAWAB
Dalam melaksanakan tugasnya,
Koordinator Kesehatan Lingkungan
berada dibawah dan bertanggung √
jawab kepada Kepala Puskesmas

Rencana Tindak Lanjut :

1 Membuat jadwal klinik sanitasi
2 Melakukan Pembinaan/pengawasan kesehatan lingkungan pemukiman termasuk pemukiman kumuh
3 Melengkapi Dokumen Bukti
Koordinasi

Kepala Puskesmas
Rusmadi, SKM.MA
NIP. 19680616 198911 1 001
Alasan/Keterangan
Alasan/Keterangan
 Alasan/Keterangan

Membuat jadwal klinik

sanitasi
Melakukan
Pembinaan/pengawas
an kesehatan
lingkungan
pemukiman termasuk
pemukiman kumuh
Melengkapi Dokumen
Bukti Koordinasi
uskesmas
SKM.MA
0616 198911 1 001