Tumor phyllodes pada payudara : Gambaran

Radiologis, Manajemen dan Follow Up

1EMCCARTHY, FFRRCSI, 1J KAVANAGH, MRCP, 1Y O’DONOGHUE, 1E MCCORMACK, 2C

D’ARCY, FRCPath and 1S A O’KEEFFE, FRCR, FRRCSI

Obyektif: Tumor phyllodes adalah neoplasma yang jarang terjadi kurang dari 1% lesi
payudara. Dengan meningkatnya kewaspadaan terhadap payudara dan program skrining,
tumor phyllodes yang lebih kecil semakin terdeteksi. Tujuan dari studi ini adalah untuk
membedakan klinis, gambaran radiologis, dan gambaran patologi dari tumor phyllodes serta
untuk mengevaluasi peran dari follow up gambaran radiologis, dimana tidak ada guideline
yang spesifik.
Metode: Studi retrospektif dari semua pasien yang terdiagnosa tumor phyllodes pada sebuah
unit simptomatis yang dilakukan dari Januari 2006 hingga Maret 2013. Pasien diidentifikasi
menggunakan breast care dan database rekam medik elektronik.
Hasil: 53 pasien dengan 54 lesi terdiagnosa mempunyai tumor phyllodes. Umur rata-rata
pasien adalah 27.5, 35.0 dan 38.5 tahun untuk tumor phyllodes benign, borderline, dan
malignant. Tumor phyllodes borderline dan malignant lebih besar daripada tumor phyllodes
benign, dengan ukuran rata-rata 33 dan 42 mm dibandingkan dengan 29 mm. 38% dari tumor
phyllodes ditandai oleh radiologist sebagai fibroadenoma, termasuk dua tumor phyllodes
borderline dan satu tumor phyllodes malignant. Dalam 24% kasus, radiologist meningkatkan
kemungkinan dari tumor phyllodes dalam laporannya. 17 pasien (40%) berkembang menjadi
lesi payudara fibroepithelial yang baru selama follow up dimana 4 adalah tumor phyllodes
yang kambuh.
Kesimpulan: Walaupun manajemen bedahnya adekuat, perkembangan lebih lanjut dari lesi
fibroepitelial di payudara ipsilateral sering terjadi. 3 tahun pengawasan klinis, dengan
tambahan 6 bulan ultrasound disarankan untuk wanita dengan histology awal tumor
phyllodes borderline atau malignant.
Kemajuan pengetahuan: Kami mengusulkan sebuah protokol follow up dengan ultrasound
berdasarkan derajat dari tumor phyllodes yang terdiagnosa selama 3 tahun untuk mendeteksi
kekambuhan.
Tumor phyllodes adalah neoplasma fibroepitelial bifasik yang jarang terjadi, terhitung kurang
dari 1% semua lesi payudara. Pada literature, PT sering terjadi pada wanita usia 35-55 tahun,
dengan tipikal 15-20 tahun lebih tua daripada wanita dengan FA dan angka kejadiannya lebih
tinggi pada wanita Asia. Penemuan gambaran radiologi dari PT dan FA saling tumpang
tindih dan seperti beberapa lesi mungkin dapat salah didiagnosis. Secara histologi, PT dapat
diidentifikasikan lewat bentuk khusus yang menyerupai daun dan peningkatan selularitas
stromal. Secara khas, PT muncul sebagai benjolan payudara yang dapat diraba dan berbeda
dari FA berdasarkan ukurannya yang lebih besar. Namun, dengan meningkatnya breast
awareness dan program skrining, lesi yang lebih kecil dan insidental lesi dapat ditemukan
pada gambaran radiologis. Pada klinik payudara simptomatis, termasuk institusi ini, “triple
assessment” meliputi sebuah pemeriksaan fisik awal, diikuti dengan gambaran radiologi
(ultrasound dan atau mamografi) dan pengambilan sample histologi dengan fine needle
aspiration cytology (FNAC) atau core biopsi yang keduanya adalah alur diagnose standar
untuk lesi payudara yang dapat dipalpasi. Tujuan dari triple assessment adalah untuk
memberikan diagnosis yang lebih akurat sebelum operasi untuk memastikan rencana
pembedahan yang layak dan menghindari eksisi ulang atau kambuhnya tumor.
Menurut kriteria WHO , ada dua system penilaian untuk PT; system dua tingkat atau system
tiga tingkat. Institusi kami menggunakan tiga system berjenjang yakni subkelompok yang
benign , borderline, dan malignant. Grading didasarkan pada penilaian semi kuantitatif
terhadap seluler stroma, pleomorfisma seluler, aktivitas mitosis, penampilan margin dan
distribusi stroma. Prosedur standar untuk perawatan, tidak peduli berapa tingkat eksisi lokal
bedah, terutama dengan margin yang jelas setidaknya 1 cm. Namun, karena kebanyakan PT
tidak sepenuhnya didiagnosis secara preoperative, operasi awal tidak selalu memberikan
margin yang cukup sehingga memungkinkan eksisi ulang pasca operasi yang berulang dari
margin. Tujuan penelitian kami adalah untuk mengetahui temuan radiologis pada wanita
yang didiagnosis dengan PT di institusi tersebut, termasuk presentasi awal dan representasi
selanjutnya. Berdasarkan temuan dari studi dan review literatur, protokol yang sesuai untuk
follow up pencitraan wanita ini akan diajukan.
Bahan dan Metode
Sebuah studi retrospektif dilakukan kepada semua pasien yang terdiagnosa PT, pemeriksaan
ini dilakukan di unit perawatan payudara pada bulan Januari 2006 - Maret 2013. Data
perawatan payudara pada rekam medis elektronik pasien dan sistem rekaman serta
pengarsipan data telah diperiksa. Semua pasien yang memiliki lesi payudara baik yang
suspek PT pada FNAC atau core biopsi payudara atau post operasi histologi dimasukan
dalam penelitian ini. Pasien yang tidak terdapat rekam medik bedahnya dikeluarkan dalam
penelitian ini. Untuk setiap PT, data yang dikumpulkan termasuk usia pasien, skor
pemeriksaan fisik (E), skor pencitraan (BIRADS), termasuk USG dan Mamografi yang
dinilai oleh salah satu dari empat konsulen radiologi dengan subspesialis pencitraan
payudara. Skor biopsy dicatat jika hasil histologi dari core biopsy telah diperoleh. Jika skor
biopsy tidak diperoleh, maka skor sitology dicatat sebagai gantinya. Jenis PT yang telah
terdiagnosa (benign, borderline ataupun malignant) juga dicatat.
Ulasan retrospektif dari USG dan mamografi dari masing-masing PT telah dilakukan. Secara
khusus karakteristik yang dibutuhkan dalam USG telah ditentukan: berbentuk tegas, lobular,
echogenitas internal yang heterogen, kista, bercelah, pseudokapsul, memiliki borderline luar
yang tidak teratur dan kalsifikasi , dan untuk mammografi : berbentuk tegas, terdapat halo
dan terkadang borderlinenya kabur, memiliki borderline luar yang tidak teratur, lobular,
mikrokalsifikasi, makrokalsifikasi dan densitas tinggi. Laporan ulasan tentang USG telah
dilakukan untuk mengetahui apakah jenis lesi tersebut FA atau PT.
Data dikumpulkan berdasarkan survey klinis dan radiologis untuk melihat kejadian
kekambuhan, termasuk modalitas pencitraan dan apakah pemeriksaan patologi ipsilateral
payudara terdeteksi pada pemeriksaan surveilan atau pasien dengan abnormalitas baru yang
teraba. Jika pemeriksaan patologi ipsilateral payudara terdeteksi, metode deteksi dan hasil
dari biopsy subkutan dicatat.
Pasien yang memiliki benjolan payudara menjalani pemeriksaan klinis, mammografi bilateral
jika > 35 tahun dan dianjurkan untuk USG. Pada institusi kami, The Royal College Of
Radiologist (RCRs) digunakan sistem klasifikasi pencitraan payudara, dimana terdapat
tingkatan kecurigaan pencitraan malignansi dari tingkat 1-5. Massa solid dengan gambaran
benign ditemukan pada wanita berusia 25 tahun dan lebih yang diklasifikasikan sebagai
kategori 3 (U3), seperti halnya lesi yang membutuhkan biopsy jarum untuk menegakkan
diagnosis dan menyingkirkan kemungkinan malignansi. Institusi kami telah memiliki
protocol non-biopsi pada massa solid pada wanita dibawah 25 tahun dengan hasil pencitraan
tipikal FA, seusia dengan literature. Tidak semua lesi memiliki kriteria pada wanita dibawah
25 tahun namun diberi skor U3 dan menjadi subjek untuk sampling.
Protokol manajemen bedah untuk FA di institusi kami adalah memulangkan semua pasien
tanpa follow-up untuk biopsy terbukti FA dengan ukuran < 2,5cm. Eksisi direkomendasikan
pada pasien dengan hasil biopsy terbukti FA dengan ukuran > 3cm. Seluruh lesi telah
dibiopsi terlebih dahulu sebelum dilakukan pembedahan sejak 2010 sehingga semua lesi U2
yang lebih dari 3cm juga dibiopsi. Pasien dengan ukuran lesi 2,5-3cm akan diperiksa ulang 6
bulan setelah biopsi. Pasien yang tidak mengikuti pembedahan diberikan secara verbal dan
pemberian informasi berbentuk tulisan untuk kembali ke klinik jika mereka merasa ukuran
lesinya bertambah besar. Lesi juga bisa di operasi karena alasan keinginan pasien terlepas
berapapun ukurannya.
Sebelum tahun 2010, pemeriksaan sitologi telah tersedia di klinik payudara bersamaan
dengan pencitraan yang dilakukan pada hari yang sama dengan diagnosis massa yang teraba.
Lesi yang sesuai (E2,U3,C2) tidak selalu berlanjut dengan core biopsy. Sejak 2010, semua
massa solid payudara adalah subjek untuk biopsy core dengan pengecualian massa pada
wanita usia <25 tahun. Oleh Karena itu mayoritas pasien sebelum 2010 telah mendapatkan
analisis sitology dan histologi untuk membandingkan sensitivitas kedua modalitas tersebut.
Manajemen pembedahan PT didiagnosis sebelum operasi dengan eksisi dengan margin 10
mm jika lesi borderline atau maligna. Eksisi ulang dari margin akan dilakukan jika
dibutuhkan untuk diskusi multidisiplin.
Usia dan ukuran lesi dibandingkan dengan berbagai grup menggunakan tes kruskal-wallis.
Analisis statistiknya menggunakan SPSS V.20.0. karena penelitian bersifat retrospektif,
pengabaian dapat dilakukan dari review institusi, dan informed consent pasien tidak
diperlukan.

HASIL
20.401 pasien telah datang ke unit simptomatis payudara selama masa studi Juni 2007
sampai Januari 2013. 6340 pasien berusia 34 tahun atau kurang saat presentasi, sementara
14.061 orang berusia 35 tahun atau lebih. 60 pasien didiagnosis dengan pemeriksaan
histologis sebelum operasi, ketika ada laporan histologis B3 / C3 yang menunjukkan adanya
PT, atau pada spesimen pasca operasi. Empat pasien dengan sitologi C3 diturunkan ke FA
pada core biopsi Catatan bedah tidak tersedia untuk tiga pasien, dan lima pasien dengan
diagnosis pra-operasi PT diturunkan berdasarkan histologi pasca operasi: empat untuk FA
dan satu untuk hamartoma mammae.
Secara total, 54 PT didapatkan pada 53 pasien, mewakili kehadiran PT pada 0,3% wanita yg
simptomatik yang datang ke unit payudara kami. Selama periode waktu yang sama, 213 FA
kemudia dilakukan eksisi dan sekitar 1.400 FA didiagnosis dengan sitologi atau core biopsi .
Gambaran ultrasound 50 pasien dari 54 PT tersedia untuk tinjauan retrospektif. 21 pasien
memiliki mamografi, dimana pencitraan tersedia untuk ditinjau pada 20 pasien.
Jika diagnosis radiologis pra-operasi positif ditunjukkan oleh skor U3 atau lebih tinggi dan
diagnosis histologis ditunjukkan oleh skor C3 / B3 atau lebih, maka nilai sensitivitas imaging,
sitologi dan core biopsy diagnosis pra-operasi PT masing-masing adalah 98%, 50% dan
80%. Namun, 19/50 (38%) PT ditandai oleh laporan ahli radiologi sebagai FA termasuk dua
PT borderline dan satu PT malignant. Hanya kasus 12/50 (24%) kasus, ahli radiologi tersebut
menaikkan kemungkinan PT dalam laporan tersebut yang menunjukkan sensitivitas yang
jauh lebih rendah dalam memprediksi PT terhadap FA dalam biopsy yang advanced (Tabel
1). Dalam 19 kasus yang tersisa, ahli radiologi melabeli lesi tersebut karena tidak
menyarankan apakah FA atau PT. Usia rata-rata dan usia rata-rata pada presentasi masing-
masing adalah 33 dan 31 tahun, dan ukuran rata-rata lesi pada radiologi adalah 33mm dengan
diameter maksimum (ukuran rata-rata benign PT, 29 mm; borderline PT 42 mm, dan PT
malignant, 33 mm.) Tidak ada perbedaan signifikan secara statistik pada usia atau ukuran lesi
yang ditunjukkan. Rincian jenis tumor dan skor pencitraan diuraikan pada Tabel 2. Skor E
hanya didokumentasikan dalam 21 kasus dimana 19 lesi adalah E3, dengan lesi E4 dan E5
soliter yang keduanya ternyata adalah borderline PT. Semua lesi dapat teraba, dan tidak ada
yang terdeteksi secara kebetulan saat pencitraan.
Secara preoperatif, semua pasien dengan PT malignant diberi skor B3 / C3 atau histologi
yang lebih tinggi, 15/16 (94%) pasien dengan borderline PT diberi skor B3 / C3 atau lebih
tinggi; Namun, hanya 22/34 (65%) pasien dengan benign PT diberi skor B3 / C3 atau lebih
tinggi. Dalam rangkaian 54 lesi kami, 1 pasien memiliki skor U2 (1 PT malignant) pada
presentasi, 40 memiliki skor U3, 12 memiliki skor U4 (5 benign PT, 6 borderline PT dan 1
PT malignant) dan 1 memiliki U5 skor (borderline PT). Dari 21 pasien yang menjalani
mamografi, 1 lesi bersifat mamografi occult (PT benign), 13 memiliki skor M3 (termasuk 2
PT malignant, 6 memiliki nilai M4 (2 PTS benign dan 1 borderline) dan pasien memiliki skor
M5 (borderline PT). 13 pasien (25%) juga memiliki FA di payudara satunya pada saat
diagnosis dari PT.
Pada ultrasound, 43 dari 50 lesi (86%) berbatas tegas , 29 (38%) lobulated, 29 (58%)
memiliki pseudokapsule, 23 (46%) memiliki echogenicity internal heterogen, 13 (26%)
mengandung kista internal , 19 (38%) disebut FAs oleh laporan ahli radiologi (termasuk 2
borderline dan 1 malignant), dan 12 (24%) disebut probabilitas PTs (4 benign, 8 borderline
dan 1 malignan). Hanya 2 lesi yang memiliki tepi yang irreguler, yang keduanya merupakan
borderline PT. Pada mamografi, lesi didefinisikan dengan baik pada mamografi dalam 12
(60%), agak samar dalam 7 (35%) dan irreguler pada 1. 9 (45%) memiliki lobulasi yang
terlihat pada mammography, dan 8 (40%) memiliki lucent halo, Tidak ada lesi yang
mengandung makrokalsifikasi atau mikrokalsifikasi.
Follow up klinis dilakukan pada semua pasien. Keputusan untuk melakukan follow up
pencitraan surveilans dilakukan pada Pertemuan Tim Multidisiplin dengan masukan dari
hasil operasi, onkologi, radiologi dan histologi. Surveilans disarankan untuk semua lesi
borderline dan malignant, namun pengawasan terhadap phyllodes benign adalah berdasarkan
pertimbangan ahli bedah operasi. Pengambilan sampel terdiri dari 6 tinjauan klinis bulanan
dan ultrasound 6 bulanan pada semua pasien dan mamografi tahunan pada pasien berusia di
atas 35 tahun untuk periode 36 bulan. Surveilans ultrasound terdiri dari seluruh payudara
ultrasound payudara ipsilateral. Secara total, follow up pencitraan dilakukan pada 42 pasien
semua pasien dengan PT malignant. 15/16 pasien dengan borderline PT dan 23/34 pasien
dengan PT benign. 17 pasien (40%) didiagnosis dengan lesi fibroepitelial baru selama
(kisaran, 2-48 bulan) (tabel3) . Sembilan dari lesi ini terdeteksi selama pencitraan surveilans,
sementara delapan terdeteksi secara klinis. Delapan lesi ditemukan di kuadran yang sama dari
payudara yang terdiri dari empat FA, satu PT benign, dua PT borderline dan satu PT
malignant. Semua PT ini diberi label sebagai rekurensi dengan tingkat kekambuhan 5,8% ,
12,5% dan 0% untuk benign, borderline dan PT malignant. Pasien lebih lanjut yang awalnya
memiliki PT benign secara klinis menjadi PT benign dengan tingkat yg lebih lanjut pada
payudara yang kontralateral.
Diskusi
Secara histologis, PT biasanya menunjukkan pola pertumbuhan stromal intra kanikular yang
ditingkatkan dengan proyeksi seperti daun ke dalam lumina yang melebar secara bervariasi.
Lumina dibatasi oleh lapisan sel epitel dan lapisan-lapisan myoepitel yang membentang
menjadi celah seperti busur yang membentuk strromal fronds. PT yang paling sering
diklasifikasikan sebagai benign, borderline atau malignant berdasarkan penilaian beberapa
faktor histologis, termasuk tingkat selularitas stroma, sel stromal atipik (pleomorfisma),
jumlah mitosis sel stromal, margin tumor dan adanya pertumbuhan stroma yang berlebih.
Kendala yang sering ditemui dalam klasifikasi lesi ini, seperti halnya penilaian beberapa
gambaran yang terakhir bersifat subyektif. Perbedaan FA seluler dan PT benign dapat sangat
bermasalah pada bahan core biopsi dan jika didapatkan ketidakpastian, maka diberikan
klasifikasi B3, yang menyatakan "lesi fibroepitel seluler" yang memerlukan eksisi untuk
klasifikasi definitif. Pada spesimen eksisi, PT benign menunjukkan selularitas yang rendah,
batas tegas, kurang dari lima mitosis per sepuluh high power fields (HPF), nukleus sel
stromal yang monomorfik dan tidak memiliki pertumbuhan stromal yang berlebih. PT
malignan menunjukkan peningkatan selularitas, borderline infiltratif, lebih dari sepuluh
mitosis per sepuluh HPF, ditandai dengan pleomorfisme dan pertumbuhan stromal berlebih
+/- elemen stromal malignan yang heterologis (misalnya malignant tulang/tulang
rawan/lemak). PT yang jenis borderline berada di antara benign dan malignant, memiliki
beberapa tapi tidak semua karakteristik PT malignant.
Persentase dari wanita dengan gejala yang hadir untuk penilaian, yang didiagnosis dengan
PT dalam penelitian ini adalah 0,3%, berkorelasi dengan literatur yang sudah ada. Usia rata-
rat pasien dengan PT yang terkonfirmasi pada eksisi adalah berusia 31 tahun dengan usia
rata-rata 33 tahun (kisaran 14-70 tahun). 34 pasien berusia 34 tahun atau lebih muda (0,54%
pasien pada kelompok usia ini) dan 25 pasien (0,18% pasien) berusia 35 tahun atau lebih tua.
Insidens PT di antara wanita yang datang ke klinik payudara adalah tiga kali lebih tinggi
pada wanita di bawah usia 35 tahun. Rata-rata usia dan median pada presentasi lebih rendah
daripada yang ditemukan dalam literatur, di mana dilaporkan bahwa median usia antara 40,0-
51,5 tahun dan rentang usia rata-rata 38,6-43,0 tahun.3 3,6,16-19 Hubungan peningkatan usia
dengan peningkatan stadium tumor sama dengan yang ditemukan dalam literatur, taPT usia
pasien rata-rata di setiap kelompok lebih rendah; 31,8 tahun untuk benign, 34,4 tahun untuk
borderline dan 36,5 tahun untuk tumor malignant dari pada masing-masing usia 39,1-39,5,
41,7-43,2 dan 46,8-47,6 tahun pada literature.
Ini mungkin disebabkan oleh kombinasi beberapa faktor. Ini mungkin karena populasi pasien
yang lebih muda meskipun unit melayani populasi yang beragam kira-kira 600.000 orang.
Dan juga kesadaran akan kemalignantan payudara meningkat dengan adanya diagnosis dini
dan pengelolaan masa payudara dengan gejala yang membaik. Kemungkinan besar karena
kebijakan biopsi untuk semua massa padat yang mengakibatkan peningkatan diagnosis PT
benign, yang telah dilaporkan sebagai lesi BIRADS 3 yang stabil jika ultrasound evaluasi
sendiri telah dilakukan. Dalam sebuah penelitian di Australia, 40% pasien PT tidak
terdiagnosis pada kunjungan pertama namun terdiagnosis saat menjalani ultrasound evaluasi
karena peningkatan ukuran lesi. Dalam penelitian kami, sampling selalu dilakukan pada
kunjungan pertama dengan pengecualian satu wanita berusia di bawah 25 tahun. Ini akan
didukung oleh ukuran rata-rata lesi pada presentasi yang lebih kecil dari pada yang di
literatur dengan ukuran keseluruhan rata-rata 33,3 mm dan ukuran rata-rata tumor benign,
garis borderline dan tumor yang masing-masing berukuran 30, 42, 31 mm. Ini sebanding
dengan ukuran keseluruhan rata-rata 40 mm dengan tumor benign, borderline, malignant
yang berukuran 37, 42 dan 62 mm, dalam sebuah penelitian baru-baru ini.
Presentasi dan kejadian PT pada wanita berusia di bawah 30 tahun penting karena beberapa
studi terbaru berusaha untuk mengusulkan panduan penegakkan diagnosis dimana lesi pada
wanita muda dapat dikelola dengan aman tanpa biopsi untuk menghindari prosedur invasif
yang tidak diperlukan. Maxwell dan Pearson menggaris bawahi kriteria klinis dan kriteria
ultrasonografi dimana sampling jarum dapat dihindari pada wanita muda berusia di bawah 25
tahun. Kriterianya meliputi usia kurang dari 25 tahun; faktor risiko kemalignantan payudara
yang tidak diketahui; massa tidak cepat membesar; massa mobil pada pemeriksaan klinis atau
lesi yang tidak terpalpasi; massa padat isoekoik homogen atau massa solid agak hipoekoik
yang terdefinisi dengan baik; <3 cm dalam dimensi terbesar; bentuk ovoid, sejajar dengan
permukaan kulit; kontur yang halus atau lobulasi halus (dua atau tiga lobulasi saja; tidak ada
mikrolobulasi); pseudo-kapsul echogenik tiPTs; tidak ada kalsifikasi; dan tidak ada bayangan
akustik. Kriteria ini telah banyak diadopsi di klinik simptomatik payudara .
Maxwell et al menggambarkan satu kasus dalam 17 tahun studi mereka, di mana seorang
pasien memiliki gambaran pada pemeriksaan klinis dan ultrasound yang khas dari
pengukuran FA <30 mm yang mengharuskan biopsi karena ukurannya membesar dan
selanjutnya mengarah kepada diagnosa PT. Dalam studi cohort kami, seorang pasien berusia
18 tahun diberi skor U2 pada presentasi setelah melakukan penilaian dengan hati-hati dengan
ultrasound. Lesi berukuran 25 mm, awalnya didiagnosis sebagai FA khas dan tidak diambil
sampel secara histologi pada saat presentasi. Namun, lesi meningkat sampai 5 cm selama 6
bulan memerlukan evaluasi ulang pada dasar klinis dan pembedahan untuk mengangkat apa
yang terbukti menjadi PT malignant. Hasil studi ini menyimpulkan bahwa tidak mungkin
untuk membedakan PT dari FA sebelum operasi secara akurat pada semua pasien, meskipun
telah dilakukan sonografik yang ketat dan core biopsy dari semua lesi solid pada usia lebih
dari 25 tahun. Perubahan ukuran dari lesi U2 di bawah usia 25 thn dan semua kecurigaan B2-
FA pada core biopsi harus dicurigai bahwa lesi itu adalah suatu PT. Telah ditetapkan bahwa
PT yang lebih besar secara umum menandakan stadium yang lebih tinggi, dan semua lesi
berukuran >30mm di institusi kami dieksisi. Bagaimanapun juga, kriteria ukuran sendiri tidak
cukup untuk membedakan FA dari PT, tentunya rata-rata ukuran dari 34 kasus PT yang kami
temukan adalah 29mm dan 9 lesi berukuran < 30mm pada grup yang berusia di bawah 25
tahun.
FNAC sensitivitas 50% dan sensitivitas core biopsi 80% berada dalam kisaran yang dikutip
masing-masing 25-70% dan 44-92%. Secara internasional, terutama di Amerika Serikat,
mayoritas pasien yang memiliki hasil biopsi konseptual B2 menjalani follow up pencitraan.
Meskipun ini bervariasi menurut institusi, praktik mencakup ultrasound setiap 6 bulan selama
36 bulan dan mamografi tahunan. Praktik ini akan mendeteksi beberapa dari mereka yang
tidak didiagnosis pada core biopsi sebagai hasil peningkatan ukuran pada follow up. Namun,
praktik di Inggris dan Irlandia adalah untuk mengeluarkan pasien dengan hasil biopsi benign
yang sesuai, khususnya wanita dengan pencitraan U3 dan hasil biopsi B2. Dalam penelitian
kami, 8/28 PT yang benign dan borederline PT diberi skor biopsi B2 pre-operasi, yang
menekankan pentingnya edukasi bagi wanita untuk kembali ke unit payudara jika mereka
mendeteksi perubahan ukuran benjolan payudara mereka terlepas dari kepastian biopsi
benign.
Kebanyakan PT seperti FA pada ultrasound adalah hypoechoeic dan oval, dan kurang dari
setengahnya adalah lobulated. Namun, ada beberapa fitur imaging yang dilaporkan lebih
sering terdeteksi di PT daripada FA. Ini adalah lobulasi, tekstur internal heterogen, komponen
kistik, celah linier horizontal, septae hyperechoic, hipervaskular, tidak adanya
mikrokalsifikasi dan margin yang irreguler. Gambaran PT pada sonografi mungkin terkait
dengan derajat lesi. Dalam sebuah penelitian, sebagian besar PT (97%) berbatas tegas dan
dikelilingi oleh kapsul atau pseudokapsul parsial atau lengkap. Dalam studi lain, adanya
bentuk tidak teratur yang secara signifikan berkorelasi dengan lesi malignant dan borderline
serta terjadi pada 66,7% dan 90,9% lesi ini, masing-masing, dibandingkan dengan 25% PTS
benign. Dalam penelitian kami, bentuk irregular jarang terjadi (4%) dan sebagian besar lesi
benar-benar didefinisikan dengan lobulasi. Secara khusus, semua phyllodes malignant
didefinisikan dengan baik, 2/4 memiliki kista dan hanya 2/4 yang memiliki lobulasi. Hal ini
juga berbeda dengan penelitian sebelumnya, yang melaporkan bahwa macrocysts sebagai
temuan yang tidak biasa, namun ada di empat dari lima PT malignant dalam studi mereka.
13/50 dari PT dalam penelitian kami memiliki kista, hanya 6 yang borderline atau malignant.
Meskipun gambaran pembeda yang telah dijelaskan, dalam penelitian sebelumnya, sampai
dengan 50% PT masih salah diinterpretasikan sebagai FAs pada ultrasound, termasuk 75%
PT yang benign. Dalam penelitian kami, 38% PT diberi label FA dalam pelaporan dengan
PT saja pada 24% kasus.
Fitur mamografi dari PT juga tidak spesifik, mirip dengan kista, FA dan karsinoma yang
berbatas tegas. Pada mammografi, PT muncul sebagai massa yang padat, berbatas tegas,
lobulated, densitas tinggi, dimana didapatkan adanya halo yang lucent yang serupa dengan
temuan kami. Mereka terkadang memiliki coarse kalsifikasi namun hampir tidak pernah
mikrokalsifikasi, keduanya tidak ada dalam penelitian kami. Meskipun PT malignant
biasanya memiliki batas yang tegas , namun dapat juga memiliki batas yang tidak jelas atau
spiculated. Dalam seri kami, dari tujuh pasien dengan skor M4 atau lebih tinggi, lima lesi
adalah PT borderline dan dua lainnya benign. Satu-satunya lesi dengan batas yang irreguler
adalah tumor borderline. Terkait keterlibatan kelenjar getah bening sangat jarang terjadi.
Dalam satu seri, hanya 28% responden yang memiliki margin lobulated, dibandingkan
dengan 45% dalam penelitian kami, yang menunjukkan bahwa adanya lobulasi pada
mamografi tidak dapat diandalkan dalam usaha membedakan PT dari FA.
Sensitivitas pencitraan saat mendiagnosis lesi samar atau curiga pada FA berkisar antara 31%
sampai 70% dengan sensitivitas yang lebih tinggi terhadap lesi yang borderline dan
malignant (masing-masing 82% dan 67%). Dalam sebuah penelitian, jika kategori BIRADS
4a dianggap sebagai curiga lesi malignant, keakuratan mamografi dan ultrasound masing-
masing adalah 70% dan 62,5%, tanpa korelasi nilai histologis dengan hasil ultrasound. Versi
sistem penilaian RCR Breast Group yang digunakan di institusi ini tidak membedakan antara
FA yang khas dan muncul dengan beberapa fitur atipikal minor karena semua diberi label U3
dan oleh karena itu sensitivitas ultrasound yang benar untuk mendiagnosis PT dalam
penelitian ini tidak dapat diberikan.
Setelah eksisi PT, tidak ada panduan pencitraan follow up yang spesifik dalam literatur.
Kekambuhan lokal diketahui terjadi di semua PT dengan tingkat 5-17%, 14-25% dan 23-47%
untuk PTS benign, borderline dan malignant. Nilai kami adalah 6%, 13% dan 0%.
Kekambuhan dapat mencerminkan tumor asli atau mungkin menunjukkan peningkatan
histologis pada 25-75% kasus. Mirip dengan literatur, kekambuhan kita memiliki berbagai
nilai histologis. Metastasis sangat jarang (<2%) dan biasanya ditemui dengan PT yang
malignant.
13 pasien (25%) didiagnosis dengan FA selama pencitraan follow up dan 25% memiliki FA
pada kedua payudara pada saat diagnosis PT. Diketahui bahwa 10-16% wanita dengan FA
akan berkembang menjadi multiple lesi. Telah disarankan bahwa dalam proporsi FA, mutasi
somatik dapat menghasilkan proliferasi monoklonal dengan kecenderungan kekambuhan dan
perkembangan lokal ke PT dapat terjadi. Hal ini juga telah mendalilkan bahwa induksi PT
dapat terjadi sebagai akibat faktor pertumbuhan yang dihasilkan oleh epitel payudara seperti
peningkatan aktivitas estrogen yang serupa dengan yang terlibat dalam pengembangan FA.
Studi kami menunjukkan bahwa wanita dengan PT berisiko tinggi mengembangkan FA serta
kekambuhan lokal selama masa follow up. Ada beberapa laporan yang menunjukkan
hubungan FA dengan PT. Dalam satu seri, 22,5% pasien dengan PT memiliki riwayat operasi
untuk PT atau FA. Dalam penelitian lain, 30,9% wanita memiliki FA bersamaan pada saat
diagnosis PT, satu di antara 28% atau beberapa di antara 72% wanita ini. Hal ini
dibandingkan dengan kejadian FA hanya 7% dari wanita yang menghadiri unit yang sama
dan 18% dari mereka yang datang dengan benjolan. Penemuan FA dengan PT dan penemuan
area seperti FA di PT dalam histologi menimbulkankan spekulasi bahwa PT dapat menjadi
varian atau sub-tipe FA.
Ketika pasien yang melakukan surveilans menjalani ultrasound seluruh payudara ipsilateral,
ada kemungkinan FA yang tidak dapat diobati pada kuadran yang berbeda yang hadir pada
saat presentasi pasien awal hanya terdeteksi pada surveilans karena pada saat itulah kuadran
payudara pertama kali sebagai subjek review sonografi. Protokol follow up kelembagaan
kami, yang sebelumnya melibatkan 6 tinjauan klinis bulanan selama 3 tahun dengan
ultrasound setiap 6 bulan untuk wanita di bawah usia 35 tahun dan mamografi berkala untuk
wanita berusia 35 tahun atau lebih selama 3-5 tahun, serupa dengan salah satu dari beberapa
protokol yang disarankan dalam literatur. 32% pasien kami berkembang menjadi lesi
fibroepitelial yang lebih jauh dalam waktu 4 tahun sejak presentasi awal, yang banyak di
antaranya tidak berada dalam kuadran indeks. Semua rekurensi PT setelah PT benign
terdeteksi secara klinis menunjukkan bahwa follow up pencitraan tidak penting untuk pasien
ini. Dalam kasus PT borderline dan malignant, surveilans pencitraan dengan ultrasound
kuadran indeks selama 24 bulan akan mendeteksi semua kekambuhan dan mengurangi
deteksi FA yang terjadi. Oleh karena itu, kami mengusulkan sebuah protokol follow up dari
ultrasound setiap 6 bulan dari payudara ipsilateral untuk semua pasien yang didiagnosis
dengan PT borderline dan PT malignant selama 24-36 bulan setelah eksisi bedah dan
menyimpulkan bahwa mammografi tidak memberikan manfaat tambahan (Gambar 1).
Kami menyadari bahwa ini adalah ukuran sampel yang kecil dan dengan memusatkan
perhatian pada lesi yang dipotong, kami mengexclude PT yang slow-growing yang secara
klinis, radiologis dan histologis mungkin misdiagnosis sebagai FA (Gambar 2a, b).

Figure 1. A proposed algorithm for the management and follow-up of fibroePTthelial lesions within the breast. B, biopsy score; FU,
follow-up; PT, phyllodes tumours; US, ultrasound.
Figure 2. (a) Mammogram demonstrating a lobulated mass in the superior breast. (b) Subsequent focused ultrasound
demonstrating a solid cystic mass, which at resection was confirmed to be a malignant phyllodes tumour.

Kesimpulan
Tumor phyllodes adalah kelainan payudara yang langka dan seringkali terjadi di usia pre
menopause dan akan menjadi susah untuk dibedakan dari fibroadenoma pada gambaran
radiologi. Dengan perubahan praktek terbaru ini untuk mengeluarkan wanita muda yang
diduga U2 fibroadenoma benign, hal ini penting ketika ahli bedah dan ahli radiologi
menyoroti kebutuhan wanita-wanita muda ini untuk kembali diperiksa jika terdapat
perubahan ukuran lesi payudara mereka. Pengalaman kami pada seorang pasien 18 tahun
yang terdiagnosa tumor phyllodes malignant berkaca pada pengalaman sebelumnya dalam
literature dan konfirmasi bahwa itu tidak mungkin untuk membedakan tumor phyllodes dari
fibroadenoma secara pasti meskipun telah dilakukan penilaian sonografi secara cermat dan
aplikasi dari criteria untuk memastikan jinak atau tidaknya. Kesulitan dalam membedakan
tumor phyllodes dengan fibroadenoma yang meluas secara patologi, hanya 80% dari tumor
phyllodes benign pada seri ini yang terdiagnosa sebelum operasi pada histology nya .
Kembali lagi, hal ini menekankan pentingnya menyediakan informasi tertulis dan verbal
mengenai perubahan ukuran sebuah lesi payudara pada wanita saat dibuang, meskipun hasil
biopsy U3/B2 nya sesuai.
Meskipun manajemen bedahnya adekuat, perkembangan lesi fibroepitelial lebih lanjut,
terutama fibroadenoma pada payudara ipsilateral dapat terjadi , dan wanita diedukasi jika
benjolan baru sering muncul menjadi lesi benign, untuk mencegah stress dan kecemasan yang
tidak semestinya. Data kami mendukung follow up klinis semua wanita selama 3 tahun
setelah eksisi tumor phyllodes dengan ultrasound 6 bulanan dari kuadran indeks yang
ditawarkan kepada wanita yang tumor phyllodes awalnya tidak benign.