KONSEP DASAR

MASA NIFAS

A. DEFINISI
Masa nifas ( puerperium ) adalah masa pulih kembali mulai dari partus selesai sampai alat-alat
kandungan kembali seperti sebelum hamil, lamanya 6 minggu.
Nifas dibagi dalam 3 periode :
1. Immediate puerperium : yaitu kepulihan dimana ibu telah dibolehkan berdiri dan berjalan-jalan
mulainya post partum sampai dengan 24 jam.
2. Early puerperium : yaitu mulai dari 1 hari sampai dengan 7 hari post partum.
3. Later puerperium : yaitu mulai dari 7 hari sampai dengan 6 minggu post partum.

B. INVOLUSI ALAT-ALAT KANDUNGAN

1. Involusio Uterus
.
INVOLUSI TINGGI FUNDUS UTERI BERAT JENIS

Bayi baru lahir Setinggi pusat 1000 gram

Setelah 1 hari 3 jari bawah pusat 750 gram
5-7 hari Pertengahan pusat symphisis 500 gram
2 minggu Tidak teraba diatas symphisis 375 gram
6 minggu Bertambah kecil 30 gram

Adalah proses kembalinya alat kandungan ( uterus dan jalan lahir ) setelah bayi dilahirkan sehingga
mencapai keadaan sebelum hamil, prosesnya karena :
• Autolysis
• Aktivitas otot
• Ischemia

a. Kontraksi uterus meningkat , 1-2 hari post partum kontraksi uterus menurun, stabil beraturan, after
pain ( mules karena pengaruh kontraksi uterus).
b. Ovarium, tidak terjadi pematangan sel telur.
c. Cervix dan vagina
 dalam hari I post partum, ostium eksternum dapat dilalui oleh 2 jari ( pinggir tidak rata / retak ).
 akhir minggu I dapat dilalui 1 jari

2. Lochia
Adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas.
Macam-macam teori, yaitu :
a. Lochea rubra.
Berwarna merah, lamanya sekitar 2 hari, biasanya mengandung darah, salaput ketuban desisua, vernic
caseosa, lanugo dan meconeum.
b. Lochea sanguinolenta
Berwarna merah kecoklatan, lamanya 3 - 7 hari, biasanya mengandung lendir dan darah.
c. Lochea Serosa
Berwarna coklat muda / kekuningan lamanya dimulai dari hari ke 7 sampai hari ke10 mengandung lendir
saja.
d. Lochea alba
Berwarna putih, mulai hari ke 14, mengandung leukosit sel epitel, mucosa servic dan kuman yang telah
mati, bila terjadi infeksi disebut lochea purulenta, lochea ini akan berbau busuk dan bernanah jika
keluarnya tidak lancar disebut lochea statis.

3. Laktasi
Yaitu pembentukan dan pengeluaran ASI, ASI terbentuk dalam sel accini dan terkumpul dalam alveoli.
Keluar melalui ductus laktiferus mayor keampula mamae. Disimpan sementara sebelum diisap bayi.
keadaan buah dada pada dua hari post partum sama dengan keadaaan pada masa kehamilan hanya
mengandung colostrum / cairan kuning, berat jenis 1.030 - 1035. Mengandung protein dan garam
euglobin yang mengandung antibodi. Proses pengeluaran ASI yaitu dengan isapan bayi, otot – otot polos
dan putting susu terangsang sehingga lobus posterior hypofise mengeluarkan hormon pituitrin
(oksotoksin) sehingga otot polos buah dada berkontraksi dan mengeluarkan ASI.

C. PERAWATAN POST PARTUM

1. Mobilisasi
Karena kelelahan, harus istirahat dan telentang selama 6 jam kemudian boleh miring ke kiri-kanan untuk
mencegah trombosis dan tromboemboli. Hari ke dua duduk-duduk, hari ke tiga jalan-jalan, hari
berikutnya boleh pulang.
2. Diet TKTP
3. Miksi
4. Defekasi, harus ada 3-4 hari post partum
5. Perawatan payudara
6. Laktasi
7. Cuti hamil dan bersalin
8. Pemeriksaan pasca persalinan
9. Nasehat untuk ibu postnatal

D. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN NIFAS

PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama, umur, status perkawinan, pendidikan terakhir.
2. Riwayat kehamilan
3. Riwayat persalinan
Tanggal / hari / jam persalinan, type persalinan, lama persalinan, jumlah perdarahan, penyulit
persalinan. Jenis kalhiran bayi, BB lahir, apgar score.
4. Keadaan post partum
a. Keadaan umum
b. TV : TD, nadi, respirasi, suhu
c. Buah dada
Konsistensi, putting susu, ASI / colostrum, kelainan, kebersihan.
d. Uterus
Kontraksi, posisi/tinggi fundus uteri
e. Lochia
Warna/jenis, banyaknya, baunya.
f. Vulva
Odema, luka.
g. Perineum
Episiotomi : Ya /Tidak
Jenis, panjang jahitan, tanda-tanda infeksi.
h. Haemorrhoid : ya / tidak
i. Ekstremitas bawah (kaki)
Odema/varices.
j. Ambulasi
k. Diet / nafsu makan
l. Vesika urinaria
 Penuh/kosong
 Tanda-tanda infeksi.
m. Eliminasi BAB / BAK
 Frekuensi dalam 24 jam
 Kesulitan dalam BAK
 Upaya mengatasi
 SC
 Keadaan luka operasi
 Tanda-tanda infeksi
 Bising usus
5. Data psikososial
a. Sedih / cemas.
b. Hubungan dengan keluarga
c. Hubungan dengan bayi
d. Self care :
 Perawatan buah dada.
 Perawatan perineum.
 Perawatan bayi.
6. Keluhan – keluhan

7. Data penunjang
a. Diagnosa medis.
b. Laboratorium.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Nyeri akut b/d kontraksi uterus setelah persalinan sekunder terhadap trauma proses persalinan dan
kelahiran, haemorhoid, payudara bengkak dan involusio uterus.
2. Resiko terhadap infeksi b/d invasi bakteri sekunder terhadap akibat trauma proses persalinan,
kelahiran dan episiotomi.
3. Resiko terhadap ketidakefektifan menyusui b/d tidak berpengalaman dan atau payudara
membengkak.
4. Resiko terhadap konstipasi yang berhubungan dengan penurunan peristaltik usus (pasca kelahiran )
dan penurunan aktivitas.

DAFTAR PUSTAKA
SUMBER :
• Mochtar , Rustam , Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologi dan Patologi I, ( hal. 127 – 129 ), Jakarta 1990.
• Ramie, Agustin, Bahan Kuliah 214 Semester III . 2002 .
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA IBU H.S DGN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG BERSALIN
RSUD BANJARBARU

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny H.S
Umur : 30 thn
Status : Kawin
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : Sarjana Ekonomi
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kastela Banjarbaru I, No 14
Tanggal MRS : 3 Juli 2002
No. RMK : 0119 80

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn SR
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Hub.dgn klien : Suami
Alamat : Jl. Kastela Banjarbaru I, No 14

B. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat kehamilan, Persalinan dan nifas sekarang
a) Kehamilan
Klien hamil dg G2 P1 AB0 dg umur kehamilan 36 mgg. HPHT tgl 01 – 10 - 2001 dg TP 08 – 07 - 2002 . ANC
dilakukan di praktek dokter dengan jumlah kunjungan + 12 kali. Imunisasi TT lengkap 2x, menurut klien
selama memeriksakan kehamilannya tidak ditemukan penyulit kehamilan. Sebelumnya klien
menggunakan alat kontrasepsi pil KB, dengan jenis microgynon.

b) Persalinan
 Klien melahirkan sepontan belakang kepala, pada tanggal 4 Juli 2002 jam 06.05 wita. Dengan lamanya
kala satu  6 jam, kala dua  30 menit, kala tiga  13 menit dan total lamanya  6 jam 43 menit, dengan
jumlah perdarahan kala dua  250 cc, selama persalinan tidak ditemukan penyulit.
 Klien melahirkan seorang anak laki – laki, dengan BB 2700 gr, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 32
cm, lingkar dada 31 cm. APGAR SCORE 9 / 9 /10.
c) Nifas
Klien mengeluh nyeri daerah episiotomi pada saat bergerak.

2. Riwayat kehamilan, Dan Nifas yang Lalu

G1, P1, AB0
Kehamilan Persalinan
nifas anak
Umur keadaan type penolong tempat keadaan JK BB PB Keadaan
19 bln
ini
Aterm
Aterm Spontan
Spontan Dokter
Bidan RS
RS Baik
Baik P
P 1900
2700 49
48 Normal
normal

C. PEMERIKSAAN FISIK (tgl 4 Juli 2002, jam 14’15 Wita)

1. Keadaan umum
 Kesadaran klien : compos mentis (sadar penuh)
 Tanda Vital : * TD : 110/80 mmhg
* Nadi : 92 x/mt
* Resp : 24 x/mnt
* Suhu : 36 0C
2. Wajah
Tampak pucat, conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kebersihan gigi dan mulut cukup bersih,
Wajah klien kadang tampak meringis kesakitan, mata tampak cekung.

3. Payudara
Konsistensi ke dua payudara dalam keadaan lunak, puting susu menonjol keluar. Berwarna
coklat kehitaman, kebersihan baik, cholostrum keluar sedikit-sedikit.

4. Abdomen
Keadaan TFU 3 jari dibawah pusat dgn konsistensi keras, Bising usus kurang lebih 5-6
x/mt, kontraksi uterus baik, kebersihan cukup bersih, tidak ada kelainan pada abdomen.
5. Genitalia
 Vulva : tidak ada oedem, varises, tidak ada tanda-tanda infeksi & tidak ada luka.
 Perineum : terdapat luka episiotomi dgn panjang kurang lebih 3 cm, jahitan jelujur, tidak
ada tanda-tanda infeksi, seperti panas, bengkak dan merah . Klien mengeluh
nyeri daerah episiotomi saat bergerak.
 Lochea : warna merah, jenis lochea rubra, bau anyir, banyaknya kurang lebih 50 cc.
 Rectum : tidak ada haemorhoid atau kelainan.

6. Ekstremitas
Tidak ada oedema, varises maupun tromboflebitis, tidak ada kemerahan atau nyeri, tidak ada tanda-
tanda infeksi, klien belum dapat menggerakkan ekstremitasnya secara penuh dan belum dapat
memenuhi kebutuhannya sendiri secara mandiri.

D. KEBUTUHAN BIOLOGIS
1. Nutrisi
Dirumah
 Makan : Nafsu makan baik, tidak ada disfagia, frekwensi makan 3x/hr, porsi makan 1
piring, dengan komposisi nasi, lauk pauk dan sayur mayur.
 Minum : Klien minum biasanya 7-8 gelas/hr. Jenis yang disukai air putih.
Di RS
 Makan : Nafsu makan baik, klien makan teratur 3x/hr, tidak ada disfagia. Diet NB
TKTP , porsi makanan yg dimakan kadang ½ porsi kadang 1 porsi.
 Minum : Klien minum 6 - 7 gelas/hr, jenis air putih.

2. Eliminasi
Dirumah
 BAK : Frekuensi 4-5x/hr, jumlah 500-750 cc/hr. Warna kuning muda, tidak ada
masalah/kesulitan.
 BAB : Frekuensi 1x/hr. Konsistensi padat, tidak ada masalah.
Di RS
 BAK : 6 jam pos partus klien BAK spontan jumlah 50 cc, warna kuning ,
tidak ada masalah.
 BAB : Selama di RS klien BAB 1x, konsistensi padat, warna kuning tua, tidak ada
konstipasi / diare atau masalah.

3. Aktifitas / latihan
Dirumah
 Semua aktifitas sehari-hari dilakukan klien secara mandiri, tidak dibantu oleh keluarga.
Di RS
 Sebagian aktifitas sehari-hari klien dibantu oleh keluarga, seperti : ke kamar mandi, klien mengeluh
tubuhnya masih terasa lemah dan luka jahitan masih terasa nyeri bila bergerak.

4. Tidur / istirahat
Dirumah
 Lama tidur malam kurang lebih 8 jam / hr, klien kadang - kadang saja tidur siang +1-2 jam. Tidak ada
masalah / kesulitan.
Di RS
 Klien tidur malam kurang lebih 4-5 jam/hr, klien mengatakan sering terbangun pada malam hari bila
merasa nyeri pada luka episiotomi.

5. Perawatan Diri
Dirumah
 Personal hygiene terjaga baik dan dilakukan secara mandiri. Mandi 2x/hr ( pagi dan sore ),
Sikat gigi 2x/hr, keramas 2-3 x/mg, ganti baju 2x/hr.

Di RS
 Hari pertama post partum klien hanya di seka oleh keluarga, gosok gigi 1x/hr, vulva
hygiene baik.
 Perawatan payudara :klien sudah memahami & sudah mengerjakan perawatan payudara dan klien
mulai menyusui anaknya.
 Perawatan bayi : klien sudah bisa mengerjakan sendiri perawatan bayinya seperti mengganti popok
dan menyusukan bayinya.
 Perawatan ambulasi : klien dapat memahami & belum bisa mengerjakannya setelah 6 jam post partus,
karena klien masih merasa lemah
 Vulva hygiene : klien sudah memahami tapi belum bisa mengerjakan sendiri vulva higiene.

E. KEBUTUHAN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL

 Respon ibu terhadap kelahiran anak : kelahiran diharapkan, klien bahagia dan dapat menerima-
nya dengan baik.
 Respon pasangan : suami tampak sangat bahagia dengan kelahiran anaknya.
 Hubungan sosial dengan keluarga, teman dan masyarakat baik, terbukti dengan klien selalu ditemani
dan ditunggu oleh keluarga dan tetangganya.
 Kebutuhan spiritual : klien tidak dapat mengerjakan ibadah sholat maupun ibadah wajib lainnya
dikarenakan saat ini klien dalam keadaan nifas.

F. LABORATORIUM /PENGOBATAN
 Infus D5% 20 tts/mnt
 Amoxillin 500mg 3x1
 Parasetamol 500 mg 3x1
 ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM APLIKASI NANDA, NOC, NIC

PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
Nama klien : Ny. DN
Umur klien : 25 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Nama suami : Tn. B
Umur suami : 27 tahun
Alamat : Wringin Lor, Purwabinangun, Pakem, Sleman
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Diagnosa medik : Post partum
Tgl masuk RS : 18 September 2005
No RM : 01.20.50.39
Tgl pengkajian : 20 September 2005

II. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Nyeri pada luka jalan lahir dan badan terasa lemah

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga mengatakan tidak pernah menderita
penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun hepatitis.

IV. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

Bayi lahir tgl jam WIB.
Lama persalinan :
Kala I : 26 jam 30 menit
Kala II : 1 jam 20 menit
Kala III : 10 menit
 Jumlah : 28 jam 48 menit

Jumlah perdarahan :
Kala I : 0 cc
Kala II : 0 cc
Kala III : 100 cc
Kala IV : 100 cc
Jumlah : 200 cc

Posisi fetus : presentasi kepala,

Type persalinan : partus spontan dengan vakum ekstraksi
Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada
Masalah selama persalinan : Partus tak maju kala II karena hejan kurang

V. DATA BAYI SAAT INI

- Jenis kelamin : Laki-laki
- Berat badan lahir : 3.350 gram
- Lingkar kepala : 32 cm
- Lingkar dada : 32 cm
- Lingkar perut : 31 cm
- Panjang badan : 50 cm
- Lingkar lengan atas : 11 cm
APGAR SCORE 1 Menit 5 menit
Denyut jantung 2 2
Pernafasan 2 2
Tonus otot 1 1
Peka rangsang 1 2
Warna kulit 1 2
Jumlah 7 9

VI. KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama dengan selamat.

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap penyakit jantung,
DM, hipertensi.

VIII. RIWAYAT GINEKOLOGI

Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada.
IX. RIWAYAT OBSTETRI
Usia menarche : 15 tahun
Siklus menstruasi : 28 hari
Lamanya menstruasi : 7 hari
G1 PO A0
Umur kehamilan : 41 minggu
Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

X. REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 51 kg
Vital sign :
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,5 o C RR : 24 x/menit
Komponen Review of sistem Pemeriksaan fisik
Kulit, rambut, Klien mengatakan selama Kulit bersih tak ada lesi, turgor kulit
kuku ini tidak ada masalah pada baik, elastis, rambut hitam lurus,
kulit, kuku dan rambut distribusi merata, kuku pendek dan
bersih, capilarry refil time baik.
Kepala, mata, dan Klien mengatakan tidak Bentuk kepala normal simetris,
leher mengalami gangguan konjungtiva tak anemis, sclera tak
penglihatan, kepala tidak ikterik, pupil isokor, leher tidak ada
pusing. pembesaran kelenjar tiroid dan
distensi vena jugularis.
Telinga Klien mengatakan telinga Daun telingan simetris, tidak ada
tidak ada masalah. kelainan anatomis, pendengaran baik,
kebersihan baik.
Mulut, Klien mengatakan tidak Bentuk bibir simetris, membaran
tenggorokan dan ada masalah pada mulut mukosa lembab, tidak ada lesi dan
hidung dan hidung karies, gigi lengkap, tidak ada nyeri
dan hiperemis di tenggorokan.
Hidung tidak ada kelainan anatomis,
sekret tidak ada, hidung bersih.
Thoraks dan paru Klien mengatakan tidak Bentuk dada simetris, tidak ada
mengalami sesak nafas ketinggalan gerak, tidak ada retraksi
otot dinding dada, suara nafas
vesikuler, vokal fremitus baik kanan
dan kiri, suara nafas tambahan seperti
ronchi dan wheezing tidak
ditemukan.
Payudara Klien mengatakan ASI Bentuk payudara simetris, kedua
belum keluar puting menonjol. Areola mammae
menghitam, tidak teraba adanya
 massa, tampak keluar Asi sedikit bila
di pijat.
Jantung Klien mengatakan tidak Terdengar suara S1-S2 murni tidak
pernah merasakan ada ada suara jantung tambahan.
kelainan jantung
Abdomen Klien mengatakan tidak Terdapat striae gravidaru pada kulit
mengalami nyeri, mual, perut, teraba fundus uteri 2 jari di
kembung bawah pusat, tidak ada distensi,
peristaltik usus baik, tidak teraba
pembesaran limpa dan hati, tidak
terdapat nyeri tekan.

Genetalia Klien mengatakan darah Tampak lochea rubra (berwarna

yang keluar berwarna merah) pada pembalut. Klien
merah dan kadang ada mengatakan terasa nyeri pada jalan
yang bergumpal lahir dengan skala 4 – 5.
Anus dan rektum Pasien mengatakan daerah Tidak ada hemorhoid, perineum
kemaluannya dijahit. terlihat ada jahitan episiotomi, tidak
ada tanda-tanda infeksi.
Muskuloskeletal Pasien mengatakan tidak Tidak ada paralise dan plegia pada
ada masalah dalam ekstremitas.
pergerakan tangan dan
kaki.

XI. RIWAYAT KESEHATAN

Komponen Hasil
Pola persepsi Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang pertama ini
kesehatan. klien merasa sangat senang karena melahirkan dengan selamat.
Pola nutrisi dan Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan minum,
metabolik makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari sebanyak
1 porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3 – 5 gelas
(air teh, air putih).
Pola eliminasi Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning jernih
berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB.
Pola aktivitas latihan Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasa
lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan
secara mandiri oleh pasien.
Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur,
kebiasaan tidur siang jarang.
Pola persepsi-kognitif Klien mengatakan, “apakah anak saya perlu perawatan yang
khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah
melahirkan?”
Pola persepsi diri Klien mengatakan, “ saat ini saya sudah mempunyai anak dan
menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya dengan
sebaik-baiknya. “ Klien merasa senang dan bangga atas
kelahiran anaknya.
Pola hubungan - peran Klien mengatakan, “ hubungan dengan suami dan keluarga serta
orang disekitar sangat baik tidak ada masalah”.
 Pola seksualitas - Klien mengatakan “ untuk melakukan hubungan suami istri
reproduksi biasanya 1 – 2 x seminggu, belum pernah menggunakan
kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya dan suami
merencanakan ikut KB spiral atau IUD. “
Pola stress - koping Klien mengatakan, “ bila ada masalah selalu didiskusikan dan
dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu oleh orang
tua untuk mencari jalan keluarnya.
Pola kepercayaan dan Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama
nilai-nilai islam.

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tgl 19/9/2005
Laboratorium darah Nilai Normal
WBC : 8,1 x 1023/uL 4,00 – 11,00
RBC : 3,77 Lx 1016/uL 4,50 – 6,50
HGB : 11,5 L g/dL 13,0 – 18,0
HCT : 30,5 L% 40,0 – 54,0
MCV : 80,8 fL 76,0 – 96,0
MCH : 30,5 PG 27,0 – 32,0
MCHC : 37,8 H g/dL 30,0 – 35,0
PLT : 162 x 1013 uL 150 – 450
GOL DARAH : O
BT :2 1–6
CT :7 5 – 15

XIII. TERAPI MEDIS

Tgl Jenis terapi Rute dosis
19/9 Amoxilin Oral 3 x 500
Asam Mefenamat Oral 3x1
Cataflam Oral 3x1
Emimeton Oral 3x1

20/9 Amoxilin Oral 3 x 500

Asam Mefenamat Oral 3x1
Cataflam Oral 3x1
Emimeton Oral 3x1

XIV. ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut Agen injury fisik
- klien mengatakan, “nyeri pada (episiotomi)
luka jahitan di jalan lahir”
- Skala nyeri 4 – 5 (nyeri sedang)
 DO :
- Klien tampak berhati-hati untuk
bergerak/berjalan.
- Klien mengungkapkan rasa
ketidaknyamanannya /nyeri.

3. DS : Resiko infeksi Tindakan infasif dan

- Klien mengatakan, “ dijalan lahir Paparan lingkungan
saya ada luka jahitan. patogen
DO :
- Terlihat jahitan episiotomi, luka
kelihatan kering di perineum.
- Genetalia eksterna kelihatan
kotor

4. DS : Kurang pengetahuan Kurangnya informasi

- Klien mengatakan, “bagaimana tentang perawatan ibu
tentang perawatan setelah nifas dan perawatan bayi
melahirkan dan juga perawatan
bayi? “
DO :
- Klien mengungkapkan secara
verbal tentang informasi yang
tepat untuk perawatan nifas dan
perawatan bayi.
- Klien tampak tertarik dengan
informasi tersebut.

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)

2. Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen
3. Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan dan

No Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1 20/09/05 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Managemen nyeri
10.00 agen injuri fisik tindakan - Lakukan pengkajian nyeri secara
(episiotomi) keperawatan selama komprehensif yang meliputi lokasi,
1x24 jam klien akan karakteristik, awitan, durasi,
menunjukkan respon frekuensi, kualitas, intensitas atau
kontrol terhadap berat dan faktor presipitasi
nyeri dengan - Ekspresikan penerimaan tentang
indikator : nyeri
 - Klien mampu- Kurangi rasa takut dengan
menerapkan teknik meluruskan setiap misinformasi
penurunan nyeri non2.Manajemen lingkungan
invasif farmakologis- Implementasikan tindakan untuk
- Klien menunjukkan kenyamanan fisik seperti
respon penurunan menciptakan suasana yang nyaman,
rasa nyeri, rileks, meminimalkan stimulasi
denyut nadi dalam lingkungan
batas normal 3.Edukasi : prosedur/perawatan
- Demonstrasikan pereda nyeri non
invasif/ non farmakologis :
massage, distraksi/imajinasi,
relaksasi, pangaturan posisi yang
nyaman
4. Edukasi : proses penyakit
- Berikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri
- Berikan penjelasan tentang
proses/waktu penyembuhan /
rencana / intervensi
5. Manajemen medikasi
- Berikan analgetik sesuai program
- Evaluasi keefektifan analgetik
- Evaluasi tindakan perencanaan
sesuai kebutuhan
2. 20/09/05 Risiko infeksi Setelah diberikan 1. Infection control
10.00 b.d tindakan tindakan - Terapkan pencegahan universal
invasif, paparan keperawatan klien - Berikan hygiene yang baik
lingkungan menunjukkan
patogen kontrol terhadap 2. Infection protection
risiko dengan
indikator : - Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal/sistemik
- klien bebas dari - Amati faktor-faktor yang
tanda dan gejala menaikkan infeksi/memperlambat
infeksi penyembuhan luka : infeksi luka,
- klien mampu nutrisi dan hidrasi tidak adekuat,
menjelaskan tanda penurunan suplai darah
dan gejala infeksi
3. Vital sign monitoring

- Pantau suhu tubuh dan denyut

nadi tiap 8 jam

4. Environmental management

- Batasi pengunjung yang sedang

demam
- Jaga kebersihan tempat tidur,
lingkungan
 5. Incision site care

- Rawat luka post operasi dengan

cara steril.
- Pantau kondisi luka, waspadai
tanda-tanda infeksi

6. Post partal care

- Pantau produksi lochea, pantau

kondisi vagina
- Pantau kondisi uterus

7. Urinary elimination
management

- Monitor potensi kateter, pantau

karakteristik urine, jaga hygiene
genetalia.

8. Health Education

- Berikan penjelasan tentang

mengapa klien menghadapi risiko
infeksi, tanda dan gejala infeksi

9. Administrasi medikasi

- Berikan antibiotik sesuai program

3. 20/09/05 Kurang Pengetahuan klien Pendidikan kesehatan
10.00 pengetahuan tentang perawatan  Kaji tingkat pengetahuan klien.
tentang ibu nifas dan  Jelaskan tentang cara perawatan
perawatan ibu perawatan bayi akan ibu nifas dan perawatan bayi
nifas dan meningkat dengan dengan bahasa yang sederhana
perawatan bayi indikator:  Diskusikan tentang perubahan
b/d kurangnya gaya hidup pada pasien yang
sumber - Mampu mungkin dibutuhkan.
informasi menjelaskan tentang Klarifikasi informasi yang
perawatan ibu nifas diberikan oleh tim kesehatan lain
dan perawatan bayi. sebelum informasi kita berikan.
 XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal Diagnosa Implementasi
20/9/05 Dx 1 10.00
- Melakukan pengkajian lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau berat dan
faktor presipitasi nyeri
- Menciptakan suasana yang
nyaman dengan meminimalkan
stimulasi lingkungan
- Mengajarkan tekhnik relaksasi
dan distraksi untuk mengurangi
nyeri
- Memberikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri
- Berikan analgetik sesuai
program
20/9/05 Dx 2 11.00
- Menerapkan tindakan
pencegahan universal ketika
melakukan kegiatan
- Memantau suhu tubuh dan
denyut nadi
- Menjaga kebersihan tempat -
tidur dan lingkungan perawatan-
- Merawat luka post operasi
dengan cara steril.
- Memantau kondisi luka,
waspadai tanda-tanda infeksi
meliputi tanda REEDA
- Memantau produksi lochea,
pantau kondisi vagina
- Memberikan penjelasan tentang
mengapa klien menghadapi
risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi
20/9/05 Dx 3 11.00
 Mengkaji tingkat pengetahuan
klien.
 Menjelaskan tentang cara
perawatan ibu nifas
 Melakukan diskusikan tentang
perubahan gaya hidup pada
pasien yang mungkin
dibutuhkan.
20/9/05 Dx 1 21.30
- Melakukan pengkajian lokasi, S:
karakteristik, durasi, frekuensi, Klien mengatakan nyerinya sudah
Evaluasi
S:
Klien mengatakan nyeri pada jahitan
episiotomi dengan skala 4, nyeri
bertambah ketika klien berjalan
O:
- Klien masih tampak menahan nyeri
ketika berjalan
- TD : 110/70 mmHg N : 80
x/menit
- Klien dapat mendemonstrasikan
tekhnik relaksasi untuk mengurangi
nyeri
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kaji keefektifan tindakan perawatan
nyeri
S:
Klien mampu menjelaskan tanda-
tanda infeksi
O:
- Tidak terdapat tanda-tanda REEDA
pada klien
Produksi lochea rubra
Tanda vital dalam batas normal TD
: 110/70 mmHg N : 80 x/menit
S : 36,5 o C
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Pantau tanda-tanda infeksi
S:
Klien mengatakan sudah mengerti
cara perawatan ibu nifas
O:
Klien dapat menjelaskan cara
merawat ibu nifas
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Jelaskan cara perawatan bayi
baru lahir
berkurang
 kualitas, intensitas atau berat dan
faktor presipitasi nyeri - Ekspresi klien tampak lebih rileks
- Mengurangi rasa takut klien-
dengan meluruskan setiap
misinformasi
- Memberikan penjelasan tentang
proses/waktu penyembuhan /
rencana / intervensi
- Memberikan analgetik sesuai
program
- Mengevaluasi keefektifan
analgetik
20/9/05 Dx 3 21.30
 Mengkaji tingkat pengetahuan
klien tentang perawatan bayi
baru lahir.
 Menjelaskan tentang cara
perawatan bayi baru lahir
21/9/05 Dx 1 06.00
- Melakukan pengkajian lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,-
kualitas, intensitas atau berat dan
faktor presipitasi nyeri - Klien mengatakan nyeri sudah
- Mengurangi rasa takut klien
dengan meluruskan setiap
misinformasi - Ekspresi klien tampak lebih rileks
- Memberikan penjelasan tentang-
proses/waktu penyembuhan /
rencana / intervensi
- Memberikan analgetik sesuai
program
- Melakukan evaluasi keefektifan
tindakan perawatan yang
diberikan
21/9/05 Dx 2 06.15
- Menerapkan tindakan
pencegahan universal ketika
melakukan kegiatan
- Memantau suhu tubuh dan - Tidak terdapat tanda-tanda REEDA
denyut nadi
- Menjaga kebersihan tempat -
tidur dan lingkungan perawatan-
- Merawat luka post operasi - Tanda vital dalam batas normal TD
dengan cara steril.
- Memantau kondisi luka,
waspadai tanda-tanda infeksi
meliputi tanda REEDA
- Memantau produksi lochea,
pantau kondisi vagina
O:
TD : 110/70 mmHg N : 84
x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Pantau terus tanda dan gejala
nyeri
S:
Klien mengatakan sudah mengerti
cara perawatan bayi baru lahir
O:
Klien dapat menjelaskan cara
merawat bayi baru lahir
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S:
Klien mengatakan nyerinya sudah
berkurang
berkurang jika berjalan
O:
TD : 110/70 mmHg N : 80
x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Pantau tanda-tanda nyeri
S:
Klien mampu menjelaskan tanda-
tanda infeksi
O:
pada klien
Kondisi luka dan jahitan epis baik
Produksi lochea rubra
: 110/70 mmHg N : 80 x/menit
S : 36,7 o C
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Pantau terus tanda-tanda infeksi
- Memerikan penjelasan tentang
mengapa klien menghadapi
risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi