SURVEY AUDIT INTERNAL POKJA SKP

BELUM
SKP MATERI / DOKUMEN TERSEDIA Nilai KETERANGAN
TERSEDIA
SKP 1 Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien v 10
SPO pemasangan gelang identifikasi v 10
SPO identifikasi sebelum memberikan obat, v 10
darah/produk darah, mengambil
darah/specimen lainnya, pemberian
pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur.
Identifikasi menggunakan dua identitas dan v 10
tidak boleh menggunakan nomor kamar
atau lokasi pasien
Identifikasi pasien sebelum pemberian v 10
obat, darah, produk darah, sebelum
mengambil darah dan specimen
pemeriksaan, serta sebelum tindakan atau
prosedur
Pembuatan atau sosialisasi kebijakan atau v 10
SPO tentang pelaksanaan identifikasi pasien
SKP 2 Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian v 10
informasi dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi lisan/ lisan via telp v 10
Pencatatan secara lengkap perintah v 10
lisan atau melalui telepon dan hasil
pemeriksaan oleh penerima perintah
atau hasil pemeriksaan
Pembacaan ulang secara lengkap v 5 Masih belum mengerti jika obat yang
perintah lisan dan hasil pemeriksaan diberikan obat NORUM/LASA harus dieja
oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan dieja bila obat yang
diperintahkan termasuk golongan obat
NORUM/LASA
Konfirmasi perintah atau hasil v 5 Konfirmasi pemberi perintah terkadang
pemeriksaan oleh pemberi perintah tidak dilakukan dalam waktu 1x24 jam
 atau pemeriksaan
Pembuatan dan sosialisasi kebijakan v 10
atau SPO terhadap akurasi komunikasi
lisan
SKP 3 Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai v 10
obat-obat yang high alert minimal
mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan,
dan penyimpanan obat high alert

Daftar obat-obatan high alert v 10

Daftar Obat LASA/NORUM
Daftar elektrolit konsentrat

SPO identifikasi, lokasi, pelabelan, dan v 10

penyimpanan obat – obat yang perlu
diwaspadai
Sosialisasi dan implementasi kebijakan v 10
atau SPO
Inspeksidi unit layanan untuk v 10
memastikan tidak adanya elektronik
konsentrat bila tidak dibutuhkan secara
klinis dan panduan agar tidak terjadi
pemberian secara tidak sengaja di area
tersebut
Pelabelan elektronik konsentrat secara v 5 Pelabelan sudah dilakukan namun lemari
jelas dan penyimpanan di area yang penyimpanan untuk obat high alert serta
dibatasi secara ketat narkotika sampai saat ini belum ada.
SKP 4 Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan v 10
bedah untuk untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental

SPO penandaan lokasi operasi v 10

Dokumen: Surgery safety Check list di v 5 Surgery safety checklist sudah tersedia
 laksanakan dan dicatat di rekam medis namun belum dapat diterapkan terkait
pasien operasi ruang OK yang belum tersedia
Pembuatan tanda identifikasi yang jelas v 5 Pembuatan tanda identifikasi yang jelas
dan melibatkan pasien dalam proses sudah tersedia namun belum dapat
penandaan lokasi operasi diterapkan terkait ruang OK yang belum
tersedia
Penyusunan checklist untuk verifikasi v 5 Penyusunan checklist sudah tersedia
preooperasi tepat lokasi, tepat namun belum dapat diterapkan terkait
prosedur,tepat pasien, tepat dokumen, ruang OK yang belum tersedia
dan ketersediaan serta ketepatan alat
Penerapan dan pencatatan prosedur v 0 Belum dapat diterapkan terkait ruang OK
time out sebelum dimulainya tindakan yang belum tersedia
pembedahan
SKP 5 Kebijakan / Panduan Hand hygiene v 10
SPO Cuci tangan v 10
SPO lima momen cuci tangan v 10
Dokumen Implementasi: v 10
 Indikator infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
 Bukti Sosialisasi kebijakan dan
prosedur cuci tangan
SKP 6 Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan v 10
asesmen ulang risiko pasien jatuh, serta
manajemen risiko jatuh

Kebijakan langkah –langkah pencegahan V 10

risiko pasien jatuh
 SPO pemasangan gelang risiko V 10
jatuh
 Dokumen Implementasi: Form
v 10
monitoring dan evaluasi hasil
pengurangan cedera akibat jatuh
Penerapan assesmen awal pasien risiko v 5 Masih ada unit yang lupa mengisi
jatuh dsan assesmen ulang pada pasien bila assesmen awal serta assesmen ulang
ada perubahan kondisi atau pengobatan pasien risiko jatuh di rekam medis
Penerapan langkah langkah pencegahan v 5 Fasilitas pencegahan risiko jatuh masih
dan pengamanan bagi pasien yang dianggap kurang khususnya tempat tidur di IGD
berisiko jatuh yang tidak memiliki pengaman