LEMBAR KERJA

PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY

1. Pemilihan Topik (10 menit)

A. Topik:
1) …
2) …
3) …
4) …
5) …
Scope ...

B. Alasan pemilihan topik:

1) …
2) …
3) …
4) …
5) …

2. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin) (5 menit)

Koordinator: ……………………………………………………

3. Menetapkan Pemain Kunci (5 menit)

Pemain Kunci (sebutkan bidang/spesialisasi)
1) …
2) …
3) …
4) …
5) …
6) …
7) …
8) …
9) …
10) …

4. Melakukan Kunjungan Lapangan (10 menit)

Hasil Telaah PPK (SPM dan SAK) Berdasar Kunjungan Lapangan (tuliskan hasil diskusi mengenai
point-point di SPM dan SAK yang sering tidak dipatuhi):

SPM
*)
Ada/ tidak ada
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

SAK
*)
Ada/ tidak ada
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

5. Melakukan Pencarian Literatur (20 menit)

 *)
Berdasarkan Hasil Telaah PPK, PPK perlu/ tidak perlu direvisi
Bila PPK tidak ada/ perlu direvisi/ menyusun akan menggunakan Literatur (tuliskan hasil telaah yang
akan dimasukkan sebagai bahan revisi/ menyusun SPM dan SAK):
1) PNPK ....
2) Clinical Guideline ....
3) ….
4) ….

6. Melakukan Customer Focus Group: (tidak dikerjakan)

7. Analisa Case Mix (Penentuan Lama Rawat Inap) (5 menit)

LoS ………………………….
Obat/ bahan habis pakai yang dipakai …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Tarif INA CBG’s …………………………………………………………………………………………
Total cost of care ………………………………………………………………………………………………….

8. Menentukan Desain Clinical Pathway (lihat template)

9. Pengukuran Proses dan Outcome (30 menit)

Cara mengisi (isikan pada template CP yang disediakan):
1. Proses (item nomor 1 s/d 11) diisi item-item yang ada dalam SOP dan SAK (versi revisi berdasar
hasil telaah nomer 4 dan 5) ke dalam formulir
2. Outcome (item nomor 12) diisi dengan item-iterm yang terkait dengan outcome sesuai yang ada
dalam SOP dan SAK

10. Penyusunan Juknis/ panduan pengisian CP

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini termasuk juga kriteria
eksklusi (kriteria pasien apa saja yang tidak bisa menggunakan formulir ini).

Kriteria inklusi: ..............

Kriteria eksklusi: ................

Variasi yang diijinkan: .............................

 Clinical Pathway Nomor CP:
Logo RS (sebutkan nama diagnosis/tindakan) Tanggal berlaku:
……………………………………………………………. Nomor revisi:
Nama pasien :_____________________________________
Tanggal lahir :_____________________________________
pasien Nomor :_____________________________________
rekam medik :_____________________________________
Catatan khusus ______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III dst

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. ...
b. ...
c. ...
d. …
e. …
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. ...
b. ...
c. ...
d. …
e. …
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
a. ...
b. ...
c. ...
d. …
e. …
4. Tatalaksana Medis
a. ...
b. ...
c. ...
d. …
e. …
f. …
5. Tatalaksana Keperawatan
a. ...
b. ...
 c. ...
d. …
e. …

6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)

a. ...
b. ...
c. ...
d. …
e. …
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
a. ...
b. ...
c. ...
d. …
e. …
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a. ...
b. ...
c. …
d. …
e. ...
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi tim)
a. ...
b. ...
c. ...
d. …
e. …
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi
pasien/keluarga)
a. ...
b. ...
c. ...
d. …
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. ...
b. ...
c. …
d. …
 e. ...
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
a. ...
b. ...
c. …
d. …
e. ...

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9