Tatalaksana Peningkatan Tekanan Intrakranial

Abstrak

Manajemen yang tepat dari peningkatan tekanan intrakranial dimulai dengan stabilisasi
pasien dan penilaian simultan dari tingkat sensorium dan penyebab tekanan intrakranial yang
meningkat. Stabilisasi dimulai dengan mengamankan jalan napas, ventilasi dan fungsi
sirkulasi. Identifikasi kondisi yang dapat ditangani dengan pembedahan merupakan prioritas.
Penggunaan drainase ventrikel eksternal atau ventrikulo-peritoneum shunt dalam kedaruratan
dapat menyelamatkan nyawa pasien tertentu. Pada anak-anak dengan koma berat, tanda-tanda
herniasi atau peningkatan tekanan intrakranial akut, pengobatan harus dimulai sebelum
pencitraan atau pemantauan invasif. Kegunaan hiperventilasi dan manitol dalam kedaruratan
adalah penyelamat hidup dalam situasi seperti itu. Manajemen medis termasuk kehati-hatian
dalam mengatur ketinggian kepala, agen osmotik, dan menghindari cairan hipotonik.
Perawatan yang tepat juga termasuk menghindari faktor-faktor yang memberatkan. Untuk
hipertensi intrakranial refrakter, koma barbiturat, hipotermia, atau dekompresi, kraniektomi
harus dipertimbangkan.

Koma Kata Kunci. Coma - Anak yang sakit kritis. Hipertensi intrakranial - Cedera otak
traumatis

Pendahuluan

Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) adalah komplikasi neurologis umum pada anak-anak
yang sakit kritis. Penyebabnya bisa berupa peningkatan volume otak, aliran darah otak, atau
volume cairan serebrospinal (LCS). Meskipun insidennya tinggi, ada beberapa perawatan
hipertensi intrakranial yang dievaluasi secara sistematis. Sebagian besar rekomendasi
manajemen didasarkan pada pengalaman klinis dan penelitian yang dilakukan pada pasien
dengan cedera otak traumatis.

Tekanan Intrakranial: Nilai Normal

Tekanan intrakranial adalah tekanan total yang diberikan oleh otak, darah dan LCS di ruang
intrakranial. Hipotesis Monroe-Kellie menyatakan jumlah volume intrakranial otak (≈80%),
darah (≈10%), dan LCS (≈10%) adalah konstan, dan bahwa peningkatan salah satu dari ini
harus diimbangi oleh penurunan yang sama di lain, atau tekanan lain meningkat. Nilai TIK
bervariasi dengan usia dan nilai normatif untuk anak-anak tidak ditetapkan. Nilai normal
kurang dari 10 hingga 15 mm Hg untuk orang dewasa dan anak yang lebih tua, 3 hingga 7
mm Hg untuk anak-anak, dan 1,5 hingga 6 mm Hg untuk bayi cukup bulan [1].

1
Nilai TIK yang lebih besar dari 20 hingga 25 mm Hg membutuhkan perawatan dalam
sebagian besar keadaan. Nilai TIK berkelanjutan lebih besar dari 40 mm Hg mengindikasikan
hipertensi intrakranial yang berat dan mengancam nyawa [2].

Dinamika Tekanan Cerebral

Tekanan perfusi serebral (TPS) adalah faktor utama yang mempengaruhi aliran darah otak ke
otak. Pengukuran TPS dinyatakan dalam milimeter merkuri dan ditentukan dengan mengukur
perbedaan antara tekanan arteri rata-rata (MAP) dan TIK (TPS = MAP - TIK). Hal ini terlihat
dari formula bahwa, TPS dapat menurun sebagai akibat dari pengurangan MAP atau
peningkatan ICP, atau kombinasi dari keduanya. Pengukuran TPS membantu menentukan
jumlah volume darah yang ada di ruang intrakranial. Ini digunakan sebagai indikator klinis
penting dari aliran darah otak dan karenanya oksigenasi yang memadai. Nilai TPS normal
untuk anak-anak tidak ditetapkan dengan jelas, tetapi nilai-nilai berikut ini secara umum
diterima sebagai tekanan minimal yang diperlukan untuk mencegah iskemia: TPS dewasa>
70 mm Hg; anak TPS> 50–60 mm Hg; bayi / balita TPS> 40–50 mm Hg. [3]

2
Penyebab Peningkatan TIK

Berbagai penyebab peningkatan TIK (Tabel 1) dapat terjadi secara individual atau dalam
berbagai kombinasi. Berdasarkan hipotesis Monroe-Kellie, peningkatan TIK dapat dihasilkan
dari peningkatan volume otak, darah, atau LCS. Seringkali merupakan kombinasi dari faktor-
faktor ini yang menghasilkan peningkatan TIK. Penyebab peningkatan TIK juga dapat dibagi
menjadi primer atau sekunder tergantung pada patologi primer. Pada penyebab utama
peningkatan TIK, normalisasi TIK tergantung pada cepatnya mengatasi gangguan otak yang
mendasarinya. Pada penyebab sekunder peningkatan TIK, penyebab sistemik atau
ekstrakranial harus ditangani.

Penilaian dan Pemantauan

Identifikasi anak-anak yang berisiko mengalami peningkatan TIK (Tabel 1). Mereka yang
berisiko lebih besar adalah anak-anak dengan trauma kepala, dugaan neuroinfeksi, atau
dugaan lesi massa intrakranial. Tekanan yang ditimbulkan biasanya bermanifestasi sebagai
sakit kepala, muntah, lekas marah, juling, postur tonik atau sensorium yang memburuk.
Namun gejalanya tergantung pada usia, penyebab, dan evolusi TIK yang meningkat.

3
Pemeriksaan Awal

Seperti halnya anak yang sakit, pertama dimulai dengan penilaian dan pemeliharaan jalan
napas, pernapasan dan fungsi sirkulasi. Prioritas segera adalah mencari tanda-tanda herniasi
yang berpotensi mengancam jiwa (Tabel 2). Jika tanda-tanda ini hadir maka langkah-langkah
untuk menurunkan tekanan intrakranial harus segera dilakukan. Triad Cushing (bradikardia,
hipertensi, dan pernapasan tidak teratur) adalah tanda akhir herniasi.

Pemeriksaan Neurologis

Setelah stabilisasi awal, riwayat penyakit secara menyeluruh dan pemeriksaan klinis
dilakukan untuk menentukan etiologi yang mungkin dan manajemen lebih lanjut. Kelainan
pupil dan kelainan pada gerakan okular seperti yang ditentukan tanpa diminta oleh
pemeriksa, mata boneka atau pengujian kalori dingin adalah petunjuk penting untuk lokalisasi
disfungsi batang otak. Pemeriksaan fundus difokuskan pada deteksi papilledema, mengingat
bahwa ketiadaannya tidak mengesampingkan peningkatan TIK. Pemeriksaan sistem motorik
berfokus pada mengidentifikasi postur atau flaksiditas karena peningkatan TIK atau defisit
fokal. Temuan pada pemeriksaan fisik dan sistemik secara umum dapat memberikan petunjuk
untuk penyebab yang mendasari peningkatan TIK (misalnya penyakit kuning / hepatomegali
pada ensefalopati hepatik, ruam pada ensefalitis virus, dll.).

Neuroimaging

Studi pemilihan pencitraan untuk pasien dengan tekanan intrakranial meningkat yang datang
ke ruang gawat darurat adalah Computed Tomography (CT) scan. Sebuah studi kontras
sangat membantu untuk mengidentifikasi gambaran infeksi (penyengatan meningeal, abses
otak, dll.) dan tumor. Jika CT scan normal, dan pasien memiliki gambaran klinis peningkatan
TIK, maka MRI dengan MR venogram harus diperoleh begitu pasien stabil. MRI dapat lebih
awal menilai stroke, trombosis vena, tumor fossa posterior dan lesi demyelinating yang
mungkin terlewatkan pada CT.

Pemantauan TIK Invasif

Pemantauan TIK digunakan terutama untuk memandu terapi, seperti dalam menentukan
kapan harus mengalirkan LCS, penggunaan manitol atau sedasi. Selain itu, pemantauan
invasif memungkinkan untuk pengamatan bentuk, tinggi, dan arah gelombang TIK individu
dan berturut-turut yang dapat mencerminkan kemampuan kompensasi intrakranial, status
serebrovaskular dan perfusi serebral. Panduan untuk pemantauan TIK tersedia untuk cedera
otak traumatis [4]. Pemantauan TIK diindikasikan untuk pasien dengan skor Glasgow Coma
Scale (GCS) 3-8 (setelah resusitasi) baik dengan CT kepala masuk yang abnormal atau postur
motorik yang abnormal dan hipotensi [4]. Peran dan manfaat pemantauan TIK dalam kondisi

4
lain seperti subarachnoid hemorrhage, hydrocephalus, infeksi intrakranial, dan sindrom
Reyes masih belum jelas. Juga, ketersediaan modalitas ini terbatas. Pada cedera otak lainnya,
seperti cedera hipoksia dan iskemik, pemantauan TIK belum terbukti memperbaiki hasil [5].

Tabel 2 Gejala Klinis Sindrom Herniasi

Jenis Hernia Manifestasi klinis
Hernia Subfalcine (media, gyrus cingulate) Gangguan kesadaran, monoparesis
kontralateral dari ekstemitas inferior*
Central transtentorial Gangguan kesadaran, pernapasan yang
abnormal, symmetrical small reactive*, atau
pupil yang terfiksasi pada midposisi,
dekortikasi* yang berkembang menjadi
postur deseberasi
Lateral transtentorial (kebawah dan medial Gangguan kesadaran, pernapasan yang
dari uncus dan parahippocampal gyrus) abnormal, kelumpuhan saraf III* (dilatasi
pupil unilateral, ptosis), hemiparesis*
Atas transtentorial (keatas dari vermis Tanda-tanda batang otak yang jelas, deviasi
serebelum dan midbrain) pandangan ke bawah, kelumpuhan
pandangan ke atas, postur deserebrasi
Transforaminal (kebawah dari tonsil Gangguan kesadaran, kekakuan pada leher,
cerebellar dan medulla) opisthotonis, kekakuan deserebrasi, muntah,
pola napas irregular, apnea, bradikardi
*Gejala klinis yang berpotensi herniasi otak reversibel

Penatalaksanaan Hipertensi Intrakranial

Tujuannya untuk pasien yang mengalami peningkatan TIK adalah untuk mengidentifikasi dan
mengatasi penyebab yang mendasari bersama dengan langkah-langkah untuk mengurangi
TIK (Gambar 1, Tabel 3). Penting untuk tidak menunda pengobatan, dalam situasi di mana
mengidentifikasi penyebab yang mendasari akan membutuhkan waktu. Ketika peningkatan
TIK secara klinis terbukti, situasinya mendesak dan membutuhkan penurunan segera pada
TIK. Menghindari faktor-faktor yang memperparah atau memicu peningkatan TIK adalah
tujuan penting untuk semua anak dengan hipertensi intrakranial. Ketersediaan monitor TIK
sifatnya tidak universal dan tidak boleh ada dalam manajemen terapi kedaruratan.

ABC

Penilaian dan manajemen jalan napas, pernapasan dan sirkulasi (ABC) adalah titik awal
manajemen. Intubasi endotrakeal dini harus dipertimbangkan untuk anak-anak dengan GCS
<8, bukti herniasi, apnea atau tidak mampu mempertahankan jalan napas. Intubasi harus
dilanjutkan dengan pemberian obat untuk mencegah kenaikan TIK selama prosedur. Obat
yang disarankan adalah lidocaine, thiopental dan short-acting non depolarizing
neuromuscular blockade agent (mis. Vecuronium, atracurium) [6]. Oksigenasi yang tepat

5
harus dipastikan. Jika ada bukti kegagalan sirkulasi, bolus cairan harus diberikan. Sampel
harus diambil untuk investigasi seperti yang disarankan oleh riwayat.

Pengaturan Posisi

Elevasi kepala ringan 15-30 ° telah terbukti mengurangi TIK tanpa efek merugikan yang
signifikan pada TPS atau LCS [7]. Kepala anak diposisikan di garis tengah dengan ujung
kepala tempat tidur diangkat ke 15-30 ° untuk mendorong drainase vena jugularis [7].
Gerakan pada kepala yang membentuk sudut tajam, dan pakaian yang ketat pada leher, atau
tepukan pada leher harus dihindari [8]. Kita harus memastikan bahwa anak itu euvolemik dan
tidak mengalami keterkejutan sebelum menempatkannya di posisi ini [6].

Hiperventilasi

Mengurangi PaCO2 ke kisaran 30–35 mm Hg, merupakan cara yang efektif dan cepat untuk
mengurangi TIK [6, 9]. Hiperventilasi bekerja dengan penyempitan pembuluh darah otak dan
menurunkan LCS. Efek vasokonstriksi ini pada arteriol serebral hanya berlangsung 11 hingga
20 jam karena pH LCS cepat menyeimbangkan ke tingkat PaCO2 baru. Selain itu,
hiperventilasi agresif dapat secara dramatis menurunkan LCS, menyebabkan atau
memperparah iskemia serebral [10, 11]. Oleh karena itu, penggunaan hiperventilasi yang
paling efektif adalah untuk peningkatan TIK yang akut dan tajam atau tanda-tanda herniasi
yang akan datang [12].