SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawahini ,

Nama Lengkap : Woro Lalitya, S.Farm., Apt
Tempat, tanggal lahir : Samarinda, 18 Desember 1988
Alamat Rumah : Jl. Juanda 4 Gg : Rantau No: 100 Samarinda
Telepon :
Nomor Handphone : 085246752666
E-mail : worolalitya1@gmail.com
No. STRA : 19881218/STRA-UNMUL/2016/247796
Masa berlaku STRA sampai : 18 Desember 2021

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Rumah Sakit Umum Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
Alamat : Jl. Palang MerahIndonesia Telpon. 742055 Samarinda

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Samarinda, 16 November 2018

Pemohon,

Woro Lalitya, S. Farm., Apt