Pangkalan Kerinci, 7 November 2018

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pelalawan

di Pangkalan Kerinci
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. Ruth Cindy Sitorus

Alamat : DM 79A Town Site 1

Tempat, tanggal lahir : Pekanbaru, 25 November 1995

Jenis kelamin : Perempuan

Tahun lulus : 2018

Kompetensi : Dokter Internship

Nomor str : 12.1.1.100.1.18.204674

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) di wilayah kerja
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Selasih Desa Makmur Kecamatan Pangkalan Kerinci dan
Puskesmas Berseri Kelurahn Pangkal Kerinci Kota Kecamatan Pangkalan Kerinci, Kabupaten
Pelalawan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan:

1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir 2 Rangkap

2. Fotokopi STR 2 Rangkap
3. Fotokopi KTP 2 Rangkap
4. Rekomendasi Organisasi Profesi Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Kolektif
5. Surat Keterangan Sehat
6. Pas Foto 3x4 2 Lembar
7. Rekomendasi Puskesmas / tempat kerja

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pangkalan Kerinci, 7 November 2018

Pemohon

dr. Ruth Cindy Sitorus