LABORATORIUM

PUSAT PENELITIAN KIMIA

LEMBAGA ILMU PENGETAHUAN INDONESIA
Kode Dokumen : FR-4.2
FORMULIR
Tanggal Terbit : 22-11-2018
Edisi/Revisi : 07/00
Permintaan Analisa Eksternal
Halaman : 1 dari 1

Tanda Terima Contoh Uji

No. Ref : .......................................................................................................................................

Tgl. Penerimaan : .......................................................................................................................................
Asal contoh : .......................................................................................................................................
Alamat Pengirim Contoh : .......................................................................................................................................
Telp. : .......................................................................................................................................
Jenis Contoh : .......................................................................................................................................
Jumlah Contoh : .......................................................................................................................................

No. Parameter Keterangan

Kode

Catatan : ...................................................................................................................................... ..............................

Uang muka : Rp. .........................................

Syarat dan ketentuan :

- Seluruh informasi yang dihasilkan selama kegiatan laboratorium bersifat rahasia.
- Informasi dari kegiatan laboratorium dapat diberikan kepada aparat penegak hukum Indonesia jika diminta oleh
yang berwenang dengan atau tanpa seijin pelanggan.

Serpong, ................................. 20.....

Penerima contoh, Pelanggan,

( .......................................) ( .......................................)