G RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KASIH IBI]
Jl. Sultan Agung No. 32 Telp.{0283} 355525 Fax.{0283} 321995
Email : rsia.kasihibutegal@gmail.com

Nomor , ..!.-5-...1 RSrA- Hrixri2olB

Perihat : Permohonan Surat Penugasan Ktinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

MITRA BESTART RSUD Kardinah

.j1. HS.Tubun

Di

Tegat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Ktinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagaistaf medis Rumah Sakit.
Sebagai bahan pertimbangan kamitampirkan data - data sebagai berikut :

1. Fotocopy ljazah Terakhir

2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi t STR ) yang masih berlaku
3. Fotocopy Surat ljin Praktik (SlP) Dokteryang masih berlaku
4. Foto Copy Sertifikat ACLS. ATLS, Resusitasi Neonatus. Pelatihan Hiperkes dan sertifikat
pendukung sesuai kompetensi
5. Foto Copy Sertifikat Kompetensi Kotegium
6. Foto copy Verifikasi ljazah, STR, SIP
Demikiantah perm*honan ini kamisampaikan. Aias perhatiannya diueapkan ter.ima kasih.

Tegal, to ,ttoUernber aoLD

Alak
iU

( dr. Aji Wibowo,Sp.OG.M.(es)