Dokter Muda : Tanggal Pemeriksaan : / /2018 BPJS/UMUM

BAGIAN ILMU BEDAH

RSUD Dr. HARJONO PONOROGO

I. IDENTITAS
Nama :
Jenis Kelamin:L / P
Umur : Tahun
Alamat :
Pekerjaan:
MRS :
Ruang :

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

 Dokter Muda : Tanggal Pemeriksaan : / /2018 BPJS/UMUM

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

E. Keluhan Tambahan :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum:
Kesadaran : /E ……V……M……..
Vital Sign :
Tekanan Darah : mmHg
Suhu : ˚C
Nadi : x/menit, reguler / ireguler, kuat angkat /
tidak kuat angkat
RR : x/menit, reguler / ireguler
SPO2 :

Status Generalis

Kepala/Leher : Jejas ( ) : Lokasi 

Ukuran 
Kualitas 
Terlihat benda asing 
Terlihat berdarah 
ekskoriasi ( ), nyeri tekan ( ), hematoma ( ),
rhinorhea ( ), otorhea ( ), cyanosis ( ), dispneu ( )

Mata : Konjungtiva  Anemis ( / )

Sklera  Ikterus ( / )
Pupil  Reflek cahaya ( / ), isokor ( / )
Dokter Muda : Tanggal Pemeriksaan : / /2018 BPJS/UMUM

Thoraks : Dinding thoraks  Jejas ( ) : Lokasi 

Ukuran 
Kualitas 
Terlihat benda asing 
Terlihat berdarah 
Paru :
 Inspeksi : simetris ( ), ketinggalan gerak ( / ), jejas ( )
 Palpasi : fremitus normal ( ), ictus cordis ( ), emfisema
sub kutis ( )
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru ( ), batas paru-
jantung ( ),
batas paru-hepar ( )
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler ( ), rhonki ( / ),
wheezing ( / )

Jantung :

 Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat ( )

 Palpasi : Iktus cordis teraba ( )
 Perkusi : Batas jantung tidak membesar ( )
 Auskultasi : S I-II reguler ( ), murmur ( )

Abdomen :
 Inspeksi : Jejas ( ), distensi ( ), masa ( )
 Auskultasi : Peristaltik ( ), Normal ( )
 Palpasi : Supel ( ), nyeri tekan ( ), defans muscular ( )
 Perkusi : Timpani ( ), hepar pekak ( ), undulasi ( ), pekak
beralih ( )

Ekstremitas :
 Atas : Edema ( / ), jejas ( / ), akral hangat ( / ),
deformitas ( / ), CRT < 2 detik ( / ), Kekuatan Otot (
/ )
Lokasi 

 Bawah : Edema ( / ), jejas ( / ), akral hangat ( / )

deformitas ( / ), CRT < 2 detik ( / ), Kekuatan Otot (
/ )
Lokasi 
Dokter Muda : Tanggal Pemeriksaan : / /2018 BPJS/UMUM

Status Lokalis
Lokasi trauma :

Look

 Deformitas :
1. Angulasi :
2. Rotasi :
3. Translasi
True Length :
Appearance Length:
Anatomical Length :
Limb Length Discrepancy :
 Edema :
 Luka :
Lokasi :

Kualitas :

Ukuran :

Macam :

Feel
 Nyeri tekan :( / )
 Akral hangat :( / )
 CRT :( / )
 Pulsasi :( / )
 Saraf :

Move
 False movement :
 Krepitasi :
 Nyeri gerak :
 ROM :
 Dokter Muda : Tanggal Pemeriksaan : / /2018 BPJS/UMUM

IV. CLINICAL ASSESMENT

V. PLANNING
Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi
Dokter Muda : Tanggal Pemeriksaan : / /2018 BPJS/UMUM

FOLLOW UP

Hari/ S O A P
Tanggal
/Jam