VISUM ET REPERTUM

(KORBAN HIDUP)

Pro Justisia
No. Register : 515161

Berhubung dengan surat Saudara :-------------------------------------------------------------------------------

Nama : Abdul Rochman, Pangkat : BRIPKA, NRP : 85030041, Jabatan : KA SPKT di Kepolisian
Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Timur Resort Sidoarjo Sektor Taman, Alamat : Jalan
Kombes Pol Duryat 45 Sidoarjo, 61218, Nomor Polisi : B/87/VII/2016/Reskrim, Tertanggal : 26
Juli 2016, Perihal : Permintaan Visum Et Repertum Luka-luka, yang kami terima pada hari Selasa,
tanggal 26 Juli 2016 pukul 14.30 WIB.--------------------------------------------------------
Maka kami --------------------------- Enggar Ayu Saraswati, S.Ked------------------------------------------
Sebagai dokter muda pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSI Siti Kodtiah
Sepanjang, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Selasa, tanggal 26 Juli 2016 pukul 14.30
WIB di ruang IGD RSI Siti Kodtiah Sepanjang atas korban yang menurut surat Saudara:--------------
Nama : SOLIKIN -----------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------
Umur : 60 tahun--------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Perdagangan---------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Sidodadi Mijen Rt 18 Rw 04 Kel. Sidodadi Kec. Taman Kab. Sidoarjo

Korban tersebut diduga telah mengalami luka berat/ringan Kepala kiri yang terjadi pada hari Selasa
tanggal 26 Juli 2016 pukul 01.30 WIB. Korban tiba di Unit Gawat Darurat RSI Siti Kodtijah
Sepanjang pada tanggal 26 Juli 2016 pukul 14.30 WIB. Menurut keterangan korban, hari Selasa
tanggal 26 Juli 2016 sekitar pukul 10.30 dini hari, korban melihat sepeda motor melaju dari arah
kanan korban dikendarai oleh dua orang mengenakan helm teropong gelap melaju kencang
kemudian pada jarak sekitar dua meter pengendara bagian belakang melempar sebuah batu ke arah
korban hingga mengenai kepala kiri korban. TKP di depan perusahaan dimana korban bekerja
sebagai tim keamanan di daerah Krian. Saat kejadian korban hanya sendirian dua orang tim jaga
lainnya sedang patroli ke area dalam pabrik. Saat di UGD RSI Siti Kodtijah Sepanjang, korban
mengeluh nyeri pada luka di kepala sebelah kiri, tidak pusing, tidak mual, tidak muntah.--------------

HASIL PEMERIKSAAN

Keadaan Umum :---------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban laki-laki, umur enam puluh tahun, kulit sawo matang,panjang badan seratus enam
puluh tiga sentimeter dan berat badan enam puluh tujuh kilogram.--------
2. Kesadaran baik dinilai dari korban dapat membuka mata secara spontan, dapat menjawab
semua pertanyaan pemeriksa dan dapat mengikuti perintah pemeriksa dengan menggerakkan
anggota geraknya. Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa,
denyut nadi sembilan puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma dua derajat
celsius.---------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pasien memakai baju kemeja motif kotak-kotak warna putih biru dan celana panjang bahan
kain warna hitam dengan sandal kulit warna
hitam.--------------------------------------------------------------------------------
Keadaan Tiap Bagian Tubuh :------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala : bulat lonjong dan simetris, terdapat luka robek dengan panjang tiga sentimeter, tepi
tidak rata, terdapat jembatan jaringan, dengan dasar jaringan bawah kulit, tampak rambut di

1
 sekitar luka tidak terpotong, terletak di sebelah kiri kepala, jarak empat sentimeter dari garis
tengah tubuh dan ujung pertama lima sentimeter dari puncak atas daun telinga dan ujung
lain delapan sentimeter dari puncak atas daun telinga.-----------------------------------------------
2. Rambut: bentuk lurus, warna hitam beruban, panjang rata-rata rambut tiga sentimeter.--------
3. Pelipis : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------
4. Pipi : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------
5. Mata: kanan dan kiri tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ------------------
6. Telinga : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------
7. Hidung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------
8. Mulut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------
9. Gigi : Gigi geligi tampak lengkap. --------------------------------------------------------------------
10. Dagu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------
11. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------
12. Dada : simetris, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------
13. Perut : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----------------------------------
14. Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------
 Kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------
15. Anggota gerak bawah : -------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------------------
 Kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----------------------------------

Pemeriksaan Tambahan : tidak dilakukan--------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Korban laki-laki, usia enam puluh tahun, panjang badan seratus enam puluh tiga sentimeter,
berat badan enam puluh tujuh kilogram, dan warna kulit sawo matang. Vital sign dalam batas
normal. -----------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar, ditemukan: ------------------------------------------------------------------------
 Luka robek pada kepala bagian kiri.----------------------------------------------------------------
3. Luka tersebut diakibatkan kekerasan/benturan dengan benda tumpul.--------------------------------
4. Setelah dilakukan pemeriksaan pasien diperbolehkan pulang dengan pengobatan rawat jalan
berupa:
 Obat minum antibiotik
 Obat minum anti nyeri
 Tindakan perawatan luka

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan--

Dokter Muda pemeriksa,

Enggar Ayu Saraswati, S.Ked

NIM. 201510401011059